认识糖尿病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,认识糖尿病,内 容,糖尿病和胰岛素,糖尿病的实验室检查,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的并发症,糖尿病的起源,AM Ahmed.History of Diabetes Mellitus.Saudi Med J.2002,Apr;23(4):373-8.,Aretaeus,（公元,81-133,年）,命名,糖尿病,为“,diabetes,”，,意思是消耗或虹吸,Thomas Willis,发现患者尿甜后，“,”Mellitus”,（甜的蜂蜜）被加入糖尿病名称中,Dobson,发现尿甜的原因，即在尿中含有糖,莎草纸上记录了一位,古埃及祭司的多尿症状,公元,1776,年,公元,1675,年,公元前,1550,年,公元,1,世纪,糖尿病与胰岛素有不解之缘,HP Himsworth.Diabetes Mellitus.Lancet;1936,Banting,和,Best,分离出,胰岛素,，并于,1922,年应用于临床,研发出第一个口服降糖药,Mering,和,Minkowsk,发现了胰腺在糖尿病发病机制中的作用,公元,1950s,公元,1936,年,公元,1889,年,公元,1921,年,Himsworth,区分出,胰岛素敏感和胰岛素不敏感，,发现,1,型,和,2,型,糖尿病的区别,1,型糖尿病,2,型糖尿病90%,10%,正常人胰岛素与血糖的关系,胰岛,细胞的,胰岛素分泌增加,促进脂肪酸合成,血糖,升高,血糖,下降,胰岛素,分泌减少,始终保持血糖的动态平衡,胰岛素,血糖,促进肝和,肌糖原合成,促进葡萄糖,氧化和代谢,陈家伦主编,.,临床内分泌学,.,上海科学技术出版社,2011,年,8,月,;1062-5.,正常人的胰岛素分泌,胰岛素（,mu/L,）,80,25,0,8,16,24,08,8,6,4,时钟时间（小时）,进餐,葡萄糖,(mmol/L),餐时,胰岛素,葡萄糖,基础胰岛素,Duckworth WC.Endocrine Rev 1988;9:319-45.,基础胰岛素分泌的生理意义,陈家伦主编,.,临床内分泌学,.,上海科学技术出版社,2011,年,8,月,;1062.,抑制肝糖的产生和释放入血，使人体在基础非进餐状态的血糖维持在正常水平,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,生理性胰岛素分泌,餐时胰岛素的分泌呈双时相,许曼音主编,.,糖尿病学,(,第一版,),上海科学技术出版社,2004;64-5.,第一时相：快速分泌相,细胞接受葡萄糖刺激,在,0.5-1.0,分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续,5-10,分钟后下降,第二时相：延迟分泌相,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后,30,分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,第一时相,第二时相,时间(分钟),血浆胰岛素,mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,双时相胰岛素分泌的生理意义,早相（第一时相）胰岛素分泌的生理意义,晚相（第,二,时相）胰岛素分泌意义,持续高糖负荷下出现的第,2,个分泌高峰,晚相分泌依赖于血糖水平升降,潘长玉主译,.Joslin,糖尿病学,(,第,14,版,).,人民卫生出版社,2007,年,5,月,;114-48.,餐后血糖升高幅度,血糖升高持续时间,(),后期高胰岛素血症,减少肝糖输出,激活外周组织,摄取葡萄糖,抑制胰高血,糖素分泌,减少脂肪分解和游离脂肪酸释放,糖尿病患者的胰岛素分泌存在缺陷,Polonsky KS,et al.N Engl J Med.1996;334:777-83.,400,300,200,100,500,6am,10am,2pm,6pm,10pm,6am,2am,时 间,餐时胰岛素,基础胰岛素,健康对照,2,型糖尿病患者,胰岛素分泌速率,(pmol/min),什么是糖尿病,由胰岛素,分泌缺乏和（或）胰岛素生物作用障碍,导致,的,糖,代谢,紊乱,，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢障碍,遗传因素,环境因素,共,同,作,用,糖尿病,慢性高血糖,多器官,并发症,代谢性疾病,IDF Diabetes Altas,4th edition.International Diabetes Federation,2009,糖尿病的自然病程,Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19.,时间（年）,糖尿病严重程度,糖耐量受损,糖尿病,胰岛素抵抗,肝糖原生成,餐后血糖,空腹血糖,-cell,功能,内生胰岛素,微血管并发症,大血管并发症,诊断为糖尿病,4-7,年,2,型,糖,尿,病,自,然,病,程,内 容,糖尿病和胰岛素,糖尿病的实验室检查,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的并发症,糖尿病常用检测指标,徐曼音主编,.,糖尿病学,(,第2,版,).,上海科学技术出版社,2010,年,5,月,;44-55.,常用检测项目,检测意义,1.,血糖,了解点血糖水平,2.HbA,1c,反映,2-3,个月体内平均血糖水平,3.OGTT,诊断糖尿病或,IGR,4.,尿糖测定,可间接反映血糖水平,5.,血尿酮体测定,诊断,DKA,和酮症,6.,尿微量白蛋白,糖尿病肾病的早期筛查,7.,血浆胰岛素,/C,肽测定,判断胰岛,细胞功能,8.,胰岛自身抗体（,ICA/IAA/GAD,）,辅助判断分型,9.,血生化、血脂等,综合评价,自我血糖监测,（,SMBG,）,监测时间点,适用范围,餐前血糖,血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）,餐后,2h,血糖,空腹血糖已获良好控制，但,HbA,1C,仍不能达标者；,需要了解饮食和运动对血糖的影响者,睡前血糖,注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素者,夜间血糖,胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者,；,或,疑有夜间低血糖者,其他,出现低血糖症状时应及时监测血糖,；,剧烈,运动前后宜监测血糖,动态血糖监测（,CGMS,）,可提供血糖波动幅度和漂移情况，能更好指导临床治疗,自我血糖监测和动态血糖监测,中国血糖监测临床应用指南,2011,年版,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,两点法,空腹,8,10,小时于晨,7,9,点间口服溶于,300ml,的,75,克无水葡萄糖粉，,5,分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：,意义,诊断糖尿病或糖尿病前期状态,注意事项,血标本尽早送检,前,3,天内，每日碳水化合物摄入量不少于,150g,停用可能影响,OGTT,的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等,3,7,天,试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动,时间,0min,30min,60min,120min,糖化血红蛋白,(HbA,1C,),中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,长期控制血糖最重要,的评估指标,指导临床调整治疗方案,的重要依据之一,反映近,23,月机体内的平均血糖水平,正常值,4,6%,，达标值,7%,治疗之初至少每,3,个月检测一次；,治疗达标后可每,6,个月检查一次,多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,无法测血糖时可采用进行自我监测,对发现低血糖,没有帮助,控制目标：,阴性,肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，没有意义,尿糖,作为血糖监测,的补充,尿酮体,迟家敏主编,.,实用糖尿病学,(,第,3,版,),人民卫生出版社,;2010,年,3,月,.,尿酮体,阳性,血糖测定,饥饿性酮体,：,人体在饥饿情况下由体内脂肪大量分解而产生,明显升高,降低,/,正常,鉴别方法,有助于早期诊断糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒，需尽快治疗,糖尿病性酮体,：,由于患者体内胰岛素严重缺乏和拮抗胰岛素的激素分泌过多造成酮体在体内堆积；病情多危急,方法,*,正常人,微量白蛋白,尿,显性白蛋白,尿,24,小时尿白蛋白定量（,mg,）,需留取,24,小时尿液，并注意标本保存,30,30300,300,尿白蛋白排泄率（,g/min,）,选取过夜尿,/4,或,8,小时尿液,20,20200,200,尿白蛋白,/,肌酐（,g/mg,）,可留取任意时点尿，但国际推荐晨尿,30,30300,300,尿微量白蛋白,检测方法和结果意义,临床意义,有助于糖尿病肾病（,DN,）的早期诊断、早期干预,评价,DN,干预治疗的效果，也可作为流行病学的评价指标,*,检查期间需避免剧烈运动、泌尿系感染、急性血压升高、短期高血糖等影响因素,迟家敏主编,.,实用糖尿病学,(,第,3,版,),人民卫生出版社,;2010,年,3,月,.,血浆胰岛素和,C,肽测定,廖二元等,主编,.,内分泌学,(,第二版,).,人民卫生出版社,20,10,年,6,月,.,血浆,胰岛素,放免法：,5-20U/ml,血浆,C,肽测定,0.8-3.0 ng/ml,（空腹）,意义,反映胰岛素储备和反应能力,;,根据血糖和胰岛素或,C,肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗,图：,胰岛素释放试验中正常人、,T1DM,与,T2DM,肥胖者,人血浆胰岛素浓度对比,0,15,30,45,60,90,120,150,180 min,50,100,150,200,250,口服,100g,葡萄糖,放射免疫法测定血浆胰岛素浓度,(u/ml),2,型糖尿病肥胖者,正常人,1,型糖尿病,时间,胰岛相关,自身,抗体测定,迟家敏主编,.,实用糖尿病学,(,第,3,版,),人民卫生出版社,;2010,年,3,月,.,临床常用的自身抗体：,谷氨酸脱羧酶抗体,(GAD),胰岛细胞抗体,(ICA),胰岛素自身抗体,(IAA),酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体,(IA-2),协助分型，有助于鉴别诊断；,但不能作为诊断的必要依据,如：,T1DM,、,LADA,和部分,T2DM,自身抗体可出现阳性,中国2型糖尿病防治指南,2010,年版,应进一步明确是否合并高血压、高血脂、肥胖以及其他代谢紊乱，有无糖尿病引起的各种急、慢性并发症,定期复查,便于及时监测并发症的出现：,尿常规、微量白蛋白,检查视力及眼底,足背动脉搏动及神经病变,血脂、肝肾功能,测量血压、体重,心电图,其他检测项目及意义,内 容,糖尿病和胰岛素,糖尿病的实验室检查,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的并发症,糖尿病的临床表现,多数患者常无临床自觉症状,典型表现为,“,三多一少,”,不典型表现有：,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版）,2009,年,陆再英，钟南山主编,.,内科学,(,第七版,).,人民卫生出版社,.,搔痒,视物不清,饥饿,疲倦,皮肤干燥,多尿,多饮,多食,体重下降,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖,(,mmol/L),空腹血糖,(FPG),糖负荷,后,2h,血,(2hPPG),正常血糖,(,NGR),6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1,7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,7.0,7.8,11.1,糖尿病（,DM,）,7.0,11.1,糖代谢状态分类,(WHO 1999),IFG,和,IGT,统称为糖调节受损（,IGR,，即糖尿病前期）,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,诊断标准,静脉血浆葡萄糖,（,mmol/L,）,糖尿病症状,(,高血糖所致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等,急性代谢紊乱表现,),加随机血糖,(,一天中任意时间的血糖,),或,11.1,空腹血糖,(,空腹状态指至少,8,小时没有进食热量,),或,7.0,葡萄糖负荷,*,后,2,小时血糖,11.1,无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断,糖尿病的诊断标准,(WHO 1999),*,糖负荷是指,OGTT,试验即以,75,克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,糖尿病分型,(WHO 1999),临床分型,机制,/,特点,1,型糖尿病,T,淋巴细胞介导的自身免疫性疾病,以遗传为基础、环境为诱因，诱发胰岛,细胞自身免疫反应,细胞,数量显著减少和消失,，导致,胰岛素绝对缺乏,2,型糖尿病,遗传,易感性、肥胖、不健康生活方式共同作用,能量摄入与消耗之间,失去,平衡,所引起的,胰岛细胞功能缺陷,导致胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗，胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢的能力下降，或两者共同存在,妊娠糖尿病,妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括妊娠前已经被诊断的糖尿病,其他特殊类型,糖尿病,病因学相对明确的一些高血糖状态,胰岛,细胞功能遗传性缺陷,胰岛素作用遗传性缺陷,胰腺外分泌疾病,内分泌疾病,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,药物或化学品所致,感染,不常见的免疫介导糖尿病,其他糖尿病相关遗传综合征,特点,1,型糖尿病,2,型糖尿病,发病年龄,多,30,岁，高峰,12-14,岁,多,40,岁,高峰,60-65,岁,起病体重,正常或消瘦,60%80%,超重或肥胖,起病情况,多数起病急，症状典型,起病缓，可长时间无自觉症状,多有,2,型糖尿病家族史,急性代谢紊乱并发症,酮症倾向大，,易发生酮症酸中毒,酮症倾向小，,50,岁以上易发生高渗性高血糖状态,胰岛素,/C,肽,低下或缺乏,早期正常或升高，但一相分泌缺失，,晚期低下或缺乏；释放峰值延迟,抗体,ICA,、,GAD,、,ICA512,阳性,ICA,、,GAD,、,ICA512,阴性,治疗,依赖胰岛素治疗,饮食,+,运动,+OAD,也需胰岛素,1,型与,2,型糖尿病的鉴别要点,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.人民军医出版社,.2004,年,;,1254.,LADA,与,2,型糖尿病的鉴别要点,徐曼音主编,.,糖尿病学,上海科学技术出版社,;2010,年,2,月第,2,版,;116-7.,胰岛,细胞功能减退比,2,型快，但至少半年不依赖胰岛素治疗；,ICA,、,GAD,抗体阳性,治疗：,如起病时代谢状态良好，可考虑使用除磺脲类外的,其他降糖药,，否则需尽早,使用胰岛素,胰岛,细胞功能减退缓慢，常,5-10,年,ICA,、,GAD,抗体阴性,治疗：,饮食,+,运动,+OAD,，,也需胰岛素,发病年龄相似，多,45,岁左右,可伴肥胖,起病缓慢，早期通常多无,自觉症状,均存在胰岛素抵抗,急性并发症如酮症酸中毒的,发生率早期都很低,慢性并发症如眼、肾及大血,管并发症亦无明显差异,2,型,LADA,相同点,妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,糖尿病合并妊娠：,在糖尿病诊断之后妊娠者,妊娠期糖尿病,(GDM),：,妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病,行,OGTT,试验，满足以下,2,个时点即可诊断：,空腹,血糖,5.3 mmol/L,1 h,血糖,10 mmol/L,2 h,血糖,8.6 mmol/L,3 h,血糖,7.8 mmol/L,老年糖尿病的特点,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,定义,年龄,60,岁的糖尿,病患者,我国患病率达,20%以上，,绝大多数为,T2DM,临床特点,起病缓慢，“三多一少”典型症状较少见,部分以并发症为首发,部分有潜在伴随疾病,少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、认知减退,急性并发症的死亡率高；慢性并发症多且严重,治疗特点,老年人常伴器官功能减退，选择口服降糖药需注意适应证和禁忌证,血糖控制目标应个体化，可略宽于一般人,内 容,糖尿病和胰岛素,糖尿病的实验室检查,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的并发症,糖尿病昏迷,高血糖危象,糖尿病酮症酸中毒,高血糖高渗综合征,低血糖,糖尿病患者血糖,3.9,mmol/L,中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）,立即、快速,测定血糖,特点,胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起，以高血糖、高血酮和,代谢性酸中毒为主要表现,常见诱因,急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、,心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩等,临床表现,轻度：糖尿病酮症；中度：酮症,+,轻至中度酸中毒；,重度：酸中毒伴,/,无意识障碍，二氧化碳结合力低于,10mmol/L,实验室诊断,参考标准,尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高在,4.8mmol/L,以上,尿糖阳性或强阳性；血糖升高在,16.733.3mmol/L,血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高,治疗,胰岛素：小剂量持续静脉滴注,0.1U/kgh,；血糖降至,13.9mmol/L,减至,0.050.1U/kgh,补液；纠正电解质紊乱和酸中毒；去除诱因，治疗并发症,预防,有效控制血糖，预防和及时治疗感染及其他诱因等,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,高血糖高渗综合征（,HHS,）,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,特点,多发生于老年,2,型糖尿病，是严重急性并发症之一,临床表现,严重高血糖、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍,实验室诊断,参考标准,血糖,33.3mmol/L,有效血浆渗透压,320mOsm/L,血清碳酸氢根,15mmol/L,尿糖强阳性，而尿酮体阴性或弱阳性,治疗,积极补液，纠正脱水，去除诱因，治疗并发症,小剂量胰岛素静脉输注控制血糖,纠正水电解质和酸碱失衡,预后,差，死亡率高,低血糖,分类：,无症状性低血糖,症状性低血糖,严重低血糖：需旁人帮助，常伴意识障碍,临床表现：,交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等,中枢神经症状：神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷,行为异常或其他非典型症状,夜间低血糖常难发现,诱因：,降糖药物使用不当；未按时进食或进食过少；酒精摄入，尤其空腹饮酒；运动量增加等,危害：,导致患者不适甚至生命危险；达标障碍,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,低血糖的诊治流程,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,低血糖已纠正：,了解发生低血糖原因，调整用药,;,伴意识障碍者可放松短期内血糖控制目标,注意低血糖诱发的心、脑血管疾病,建议患者常进行自我血糖监测；,有条件者可动态血糖监测,对患者实施糖尿病教育，携带急救卡,;,儿童或老年患者的家属进行相关培训,低血糖未纠正：,静脉注射,5%,或者,10%,葡萄糖，或加用糖皮质激素,注意长效磺胺类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长,可能需要长时间葡萄糖输注,意识恢复后至少监测血糖,24-48,小时,血糖仍,3.9mol/L,再给予,15g,葡萄糖口服,血糖仍,3.0mol/L,继续,50%,葡萄糖,60ml,静脉注射,每,15,分钟监测血糖,1,次,意识,清楚,者,给予,50%,葡萄糖液,20ml,静推或胰高糖素,05,1mg,，肌注,口服,15,20g,糖类食品,(,葡萄糖为佳,),意识,障碍,者,怀疑低血糖时立即测定血糖明确诊断,;,无法测定血糖时暂按低血糖处理,血糖在,3.9mol/L,以上，但距离下一餐时间在,1,小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,糖尿病慢性并发症的分类,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,微血管,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾脏病变,糖尿病神经病变,大血管,心脑血管病,下肢血管病变,糖尿病足,糖尿病视网膜病变,工作年龄成人致盲的第一位原因,1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,4,中风,心血管死亡和中风增加,2,4,倍,2,糖尿病神经病变,非创伤性下肢截肢的第一位原因,5,心血管疾病,糖尿病患者每10人中有8人死于心血,管,事件,3,1.Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,2.,Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120.,3.,Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.,4.Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).5.,Mayfield,JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,慢性并发症致死致残率高,眼,心脏，冠脉循环,肾,脑和脑循环,外周神经系统,下肢（外周血管疾病）,糖尿病足,总结,糖尿病是一组胰岛素分泌缺乏或,/,和作用障碍的代谢性疾病，临床上以,2,型为多见,糖尿病的常规检查包括血糖、,HbA,1C,、尿糖、尿酮体、尿蛋白等多项综合检测指标,糖尿病诊断依据静脉血浆血糖，我国目前采用,WHO,（,1999,年）糖尿病诊断标准,糖尿病的急性并发症来势凶险，而慢性并发症不仅造成多器官的损害且致死致残率高,