凝血检查-spc.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,出凝血,血管中流动的血液为什么不凝固,破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血,血栓,抗凝,出血,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁,（,vessel wall,）,血小板,（,platelet,）,凝血系统,（,coagulation system,）,抗凝及纤溶系统,（,anticoagulation,and fibrinolytic,）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用,1.,血管壁的完整性,是防止出血的重要保证,血管内皮细胞之间及内皮下胶原,与,Vit c,有关,血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当,Vit c,缺乏或,plt,减,少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC,及血液成分外溢,出血,2.,血管内皮下层,良好的弹力纤维,-,保持血管壁的柔韧性,健全的神经纤维,-,维持血管壁的舒缩性,带负电荷的胶原纤维,-,启动凝血过程,3.,血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF(vW,因子,),Fibronectin Fn(,纤维结合蛋白,),Tissue Factor TF(,组织因子,FIII),Endouthelin ET(,内皮素,),当血管壁受损后的一系列变化,.,神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血,/,停止,.,内皮细胞分泌,vWF,、,Fn,促进,plt,粘附,.,释放,FIII,启动外源性凝血途径,.,暴露内皮下胶原,促进血小板粘附,启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成,前列环素,(PGI,2,),扩张血管、抑制,plt,功能,纤溶酶原激活物,(PA),激活纤溶酶、清除小凝块,血栓调节素,(thrombomodulin TM),参与蛋白,C,系统的抗凝作用,肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症,中毒、缺氧,管壁抗凝作用,病理性血栓形成,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞,（一）静态下血小板形态,蛋白质,glycoprotein GP,如：,GPI,a,I,b,II,b,a,代谢产生花生四烯酸、血栓烷,A,2,磷脂,(TXA,2,),、血小板 活化因子等,提供催化表面（,PF,3,）,二、血小板在止血机能中的作用,包膜,1.,粘附功能（,adhesion function,）,指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他,异物表面的能力,需要物质,GPIb-,vWF,III,型胶原,纤维结合蛋白（,Fn,）,血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接,的特性,参加因素,GPIIb/IIIa,纤维蛋白原,钙离子,聚集诱导剂,：,ADP,、肾上腺素、,TXA,2,、花生四烯酸,2.,聚集功能（,aggregation function,）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、,粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3,释放功能：,(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应,血小板止血功能（小结）,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓,释放活性物质，促进血小板聚集，增强,血小板的作用,血管受损胶原暴露,vWF,血小板黏附（,IIb/IIIa,）血小板,聚集,ADP,、,TXA2,血小板释放,三凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液,凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂,的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段，两个途径,（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共,14,个，按罗马字命名的有,12,个，尚有高分子量激肽原,(HMWK),，激肽释放酶原,(PK),大多数由肝脏产生，其中,II,、,VII,、,IX,、,X,合成依赖于,Vitk,，称,Vitk,依赖因子,正常情况下，所有因子都处于无活性状态,IIa Ca,2+,VIII-VIIIa III,Plt-PF,3,Ca,2+,IIa Xa,VVa,Ca,2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF,3,磷脂,凝血酶原,(II),凝血酶,(IIa),纤维蛋白原,(I),可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（,III,）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII,XIIIa,参加因子：,所需时间：,X,Xa,（凝血旁路）,VIII,、,IX,、,XI,、,XII V,、,X,、,II,、,I III,、,VII,Ca,2+,、,PF,3,、,磷脂,38min,体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统,1,抗凝血酶III,（,antithrombin III,，,AT-III,）,AT-III,灭活,IIa,、,IXa,、,Xa,、,a,、,XIIa,、激肽释放酶,肝素,纤维蛋白溶解系,（,fibrinolysis,，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管,内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,B,1-42,B,15-42,D,二聚体、多聚体,A,、,B,、,C,、,H A,、,B,、,C,、,H,X,、,Y,、,D,、,E X,、,Y,、,DE,X,、,Y,、,D,、,E,被降解的纤维蛋白（原）产物统称为,FDP,止凝血障碍的实验检查,一、毛细血管抵抗力试验,(capillary resistance Test,CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性,内皮结构与功能,血小板质与量,异常,脆 性,通透性,压力,易出血,原 理,方 法,血压计袖带,上臂加压,8min,在前臂直径,5cm,圆圈内计数出血点,(,收缩压,+,舒张压,),2,参考值,男性,0-5,个 女性,0-10,个,10,个为异常,意 义,本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用,1.,异常提示：毛细血管脆性、通透性,2.,常见于：,血管壁结构与功能异常,血小板质与量异常,二、出血时间（,bleeding time,BT,）,原 理,测定毛细血管被刺破后至自然止血所需,时间主要反映血管壁和血小板相互作用,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤,2-3mm,深，观察出血自然停止的时间,意 义,1.BT,长短主要受血小板因素和血管壁,因素的影响,意 义,2.BT,延长,血小板明显,50,10,9,/L,血小板功能异常：血小板无力症或药物,影响（如阿斯匹林、潘生丁）,血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症,综合：血管性假性血友病（,VWD,）、,DIC,意 义,3,BT,缩短,某些严重高凝状态或血栓性疾病,心梗、脑梗、,DIC,高凝期,三、血小板计数Platelet count,）,参考值,100-300,10,9,/L,400,10,9,/L,为增加,意 义,1,血小板减少,生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病,破坏过多：,ITP,、,SLE,、脾亢,消耗过多：,DIC,、,TTP,意 义,2,血小板增多,一过性增多：,急性大出血、溶血或脾切除术后,持续性增多：,骨髓增生性疾病：慢粒、真红、,原发性血小板增多症,血凝块,血小板,血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出,血块缩小加固,原理,四、血块退缩试验,（,clot retraction test,CRT,）,方法,全血标本注入试管中，静置，观察,析出的血清占原有全血量的 百分比,表示血块退缩的程度,参考值,30min-1h,开始退缩,18h-24h,完全退缩,退缩完全：,析出的血清,全血量,40-50%,意义,1,主要用于血小板功能测定的初筛试验,2,退缩不良见于：,a),血小板功能异常或量,（尤其,正常对照,10s,以上者 延长,正常对照,5s,以上者 缩短,六、活化部分凝血活酶时间,（,activated partial thromboplastin time,APTT,）,意 义,与,CT,意义相同,延长：,1.,主要检测内源性途径的凝血因子缺陷,（如,、,、,/,血友病甲、乙、丙）,2.,其次检测第二、三阶段因子，如凝血,酶原、纤维蛋白原,3.,严重肝病、DIC.,4.,循环中抗凝物质增多,5,普通肝素应用的首选监测指标,缩短：,高凝状态,(hypercoagulation state),（脑血栓、心梗、,DIC,高凝期）,七、血浆凝血酶原,（,Prothrombin time,PT,）,原 理,组织因子,(,兔脑、胎盘、肺组织浸液,),Ca,2+,血浆,参考值,QUIK,法：,11-13s,意 义,为外源性途径的筛选试验,延长：,1,因子,II,、,V,、,VII,、,X,单独或联合缺乏,2,严重纤维蛋白原降低（尤其,1g/L,时）,3,Vitk,缺乏症、严重肝病,4,纤溶亢进（如,DIC,后期）,5,循环中抗凝物质增加，如,SLE,6,口服抗凝剂的首选监测指标：,INR 2-3,缩短：,高凝状态（,hypercoagulation state,）,八、凝血酶凝固时间,（,thrombin clotting time,TT,）,原 理,标准凝血酶,血浆,参考值,16-18s,超过正常对照,3s,为延长,意 义,主要检测凝血过程第三阶段,1,纤维蛋白原质与量异常,2,FDP,增多，如纤溶亢进,3,循环中抗凝物质增多，如,AT-,、肝素,样物质,4,异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,九、血浆纤维蛋白原定量,参考值,双缩脲法：,2-4g/L,4g/L,为异常,意 义,减少：,1,先天性纤维蛋白原缺乏症,2,DIC,（消耗过多）,3,严重肝病,增高：,1,高凝状态：血栓性疾病，急性炎症,手术创伤、恶性肿瘤等,2,生理性：部分正常老人，妊娠晚期,十、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理,纤溶过程中,FDP,鱼精蛋白,十 游离,纤维蛋白单体 凝集,参考值,正常人阴性,（,plasma protamine paracoagulation test PPPT,3P,试验）,意 义,阳性：,1,提示血中,FDP,增多，见于,DIC/,纤溶亢进,2,溶栓治疗后,3,假阳性：大出血（创伤、手术、咯,血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等,阴性：,1,正常人,2,原发性纤溶,3,DIC,晚期,