毛细血管渗漏综合征1..ppt

北京军区总医院附属八一儿童医院,封志纯,毛细血管渗漏综合征(,capillary leak syndrome,CLS,)是由不同原因引起的,以低血压、低蛋白血症和全身水肿为主要表现的临床综合征。通常病情危重,临床表现复杂,病期之间的界限模糊,严重时引起心、肺、肾等器官功能衰竭。,CLS,在成人、儿童和新生儿都可发生。,CLS,均有明确的病因或诱因,如,:,体外循环,(,CPB,),、脓毒血症、严重创伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤、大面积烧伤、有机磷农药中毒、造血干细胞移植等；偶有药物也可导致,CLS,发生。,CLS,的病因和发病机理,吉林大学第一医院,NICU,对,2008,年,3,月至,2010,年,3,月收治,52,例,CLS,患儿进行回顾性分析：,结果显示严重感染、发病前,4,天液体正平衡、高血糖、低体温、肺部疾病（,RDS,）具有统计学意义（,p0.05,）,Logistic,回归分析显示：高血糖是,CLS,发生的可能危险因素，而严重感染、液体正平衡、低体温、肺部疾病（,RDS,）是,CLS,发生的独立危险因素。,新生儿或复杂心脏畸形患儿体外循环(,CPB,)术后,CLS,发病率最高。,浙江大学医学院附属儿童医院,2003,年,6,月至,2007,年,7,月,38,例行体外循环手术后发生,CLS,的婴幼儿先心患儿的临床资料，,Logistic,回归分析显示提示体外循环时间、心脏病类型、年龄、体外循环温度是婴幼儿体外循环术后发生,CLS,的独立危险因素。,其中,CPB,时间是最重要的独立危险因素,即,CPB,时间越长,发生,CLS,的危险性就越高。,造血干细胞移植治疗中，离不开应用细胞毒化疗药物进行移植前预处理，各种细胞因子,如白细胞介素,-2(IL-2),、粒细胞集落刺激因子（,G-CSF,）、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（,GM-CSF,）,的应用机会也很多。,另外，由于受者经过清髓和严重免疫抑制处理，容易发生严重感染。,因此，移植治疗中较易并发,CLS,。异基因移植中最常应用的环孢素,A,，也可引起,CLS,。,临床上最常见的病因为脓毒症,原发病有烧伤、感染、,ARDS,、过敏、严重创伤、急性胰腺炎等。在内毒素及炎性介质的作用下出现毛细血管内皮细胞的广泛损伤。严重创伤、烧伤虽然为局部病变但可诱发全身炎性介质的大量释放,而产生全身炎性反应综合征。,CLS,的发病机理，目前比较公认的是细胞因子介导的血管内皮损伤学说。生理条件下根据血管内外渗透浓度的改变,水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙,而白蛋白等分子质量稍大的物质则不能。,但在各种病因导致的炎性反应的病理情况下,单核巨噬细胞系统激活而释放肿瘤坏死因子,-(TNF-),、,IL-1,、,IL-6,、血小板活化因子、磷酯酶,A2,等促炎性细胞因子,其中主要为,TNF-,。促炎性细胞因子进一步激活多形核白细胞和内皮细胞等效应细胞,使这些效应细胞释放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代谢并释放血栓素,A2,、前列腺素,I2,等炎性介质,形成瀑布效应并介导免疫反应参与,引起全身炎性反应综合征。,在炎性介质作用下,毛细血管内皮细胞损伤,血管内皮细胞收缩,细胞连接分离、出现裂隙,血管通透性增高。另外,内毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接损伤毛细血管内皮细胞。毛细血管通透性增高后不能阻留相对分子质量小于,20010,3,的分子,严重时相对分子质量为,900 10,3,的分子也不能阻留,血管内白蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙,引起组织间隙胶体渗透压升高,血管内水分进入组织间隙而引起全身水肿和有效循环血量下降,导致全身组织器官缺血、缺氧。,同时肺内出现不同程度的渗出导致低氧血症,组织缺氧进一步加重,形成恶性循环。,CLS,的危害是从局部炎症改变到不能有效控制的大范围炎症病变,严重时可发生多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭。,物理因素,细胞因子,内 毒 素,血流动力学,CPB,过程中，血液直接暴露于非生物性材料，导致内皮细胞溶解或从基膜上脱落，从而使血管内皮完整性受损。,中性粒细胞,氧自由基,CPB,存在血管内皮损害的因素,物理因素,细胞因子,内 毒 素,血流动力学,CPB,过程中，血流动力学发生了极大的改变，产生各种生物机械力包括流体剪切力和流体压力等，这使得血管内皮的细胞骨架发生改变屏障功能丧失。,中性粒细胞,氧自由基,CPB,存在血管内皮损害的因素,物理因素,细胞因子,内 毒 素,血流动力学,CPB,过程中，内脏血供急剧减少，内毒素通过缺血的肠壁进入血液循环，使血中内毒素的水平升高，内毒素直接作用于内皮细胞，使其通透性增加。另一方面，内毒素引起炎性细胞释放多种炎性介质和细胞因子，间接地引起内皮细胞屏障功能的改变。,中性粒细胞,氧自由基,CPB,存在血管内皮损害的因素,物理因素,细胞因子,内 毒 素,血流动力学,CPB,可诱发,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,TNF-,等细胞因子的释放。它们中的大部分能直接作用于血管内皮细胞，引起内皮的屏障功能障碍,。,中性粒细胞,氧自由基,CPB,存在血管内皮损害的因素,物理因素,细胞因子,内 毒 素,血流动力学,CPB,中会产生大量的氧自由基，损害血管内皮细胞功能。,中性粒细胞,氧自由基,CPB,存在血管内皮损害的因素,物理因素,细胞因子,内 毒 素,血流动力学,CPB,还可通过激活中性粒细胞损伤血管内皮细胞。众多因素的综合作用，导致血管内皮细胞屏障能严重受损，血管内皮通透性发生改变。,中性粒细胞,氧自由基,CPB,存在血管内皮损害的因素,产科重度子痫前期也可合并,CLS,。因全身小动脉痉挛，导致血管壁紧张性增加，管内压力增高，管腔狭窄，周围阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，大量蛋白及体液渗漏到组织间隙而致血浆蛋白降低。血管内皮细胞的损伤可激活炎性细胞因子的大量释放，引起广泛的毛细血管内皮细胞损伤，运输通道孔径增大、血管通透性进一步增高，血管内白蛋白渗漏加剧，引起组织间隙胶体渗透压升高、间质水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降等。,同时由于肺水肿，低氧血症，组织缺氧，加重毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮的损伤又进一步加重子痫前期，二者互为因果，相互影响，恶性循环。,关于新生儿和儿童重症相关,CLS,临床关注甚少，病理研究也亟待加强。,CLS,的临床表现：,具体特征：以低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿。,具体表现为血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症,严重时可引起心、肺、肾等多器官功能衰竭,(,MODS,),。,临床上,CLS,可以分为两期,即,毛细血管渗漏期,和,恢复期,。,(1),毛细血管渗漏期，又称强制性血管外液体扣押期：此期持续约,1,4d,血管内的液体和大分子急剧地渗出血管外,毛细血管不能阻留,1500mL,。,明胶类代血浆,：各种明胶与电解质组合的血浆代用品,能提高肾小球滤过分数,产生渗透性利尿,但由于其分子质量很低,(,平均为,35ku,),在体内的半衰期相对较短,(,约,2h),若要维持足够的血容量必须重复使用。目前由于其扩容作用较弱且有一定的不良反应,实际应用已很少。,CLS,的防治,液体治疗观念的改变,传统的补液观念：低血压、休克病人应立即输入大量的晶体液、白蛋白及血浆来补充血容量,但往往导致病人体重增加、全身组织水肿和存活率降低。大量的晶体液只会降低血浆,COP,并且加重,CLS,病人的临床症状。蛋白及血浆的输入也不能使病人状态得以明显改善。文献资料分析提示过多地补充白蛋白可使危重病人的病死率升高,认为应该少用甚至不用白蛋白。,CLS,的防治,针对,CLS,病人补液的观念应是进行病因治疗的同时进行扩容治疗,保障有效循环血容量和氧供,为迅速纠正其低血容量状态,在选择输注液体时不应单纯采用晶体液、血液而应适当加用胶体液,选择适当比例的晶体液如乳酸林格液和胶体液如新型羟乙基淀粉。这类液体使用前无需特殊检验且能更快地发挥扩容作用。,CLS,的防治,液体治疗剂量的监测,CLS,病人液体复苏存在两个问题,即快速大量输液还是限制性输液。由于液体复苏治疗终点缺乏确切依据,输注液体的容量和速度必须通过观察病人的一般状况、连续检测血流动力学、了解病人病情变化和治疗反应等实施个体化治疗方案,通过液体复苏恢复组织器官的血流灌注又不至于过多扰乱机体的代偿机制和内环境。,精神状态,心脏指数,尿量,肺毛细血管楔压,其他,血压,液体治疗剂量的监测,CLS,的防治,CLS,的防治,精神状态,是脑组织血流灌流和全身状况的反映。病人神清语利,说明循环血量已基本满足；相反,病人表情淡漠、不安、淡忘或嗜睡则说明血循环不良。,血压,是休克时最常用的指标,应定时测量、比较。通常用脉率,/,收缩压,(,mmHg,),计算休克指数,指数为,0.5,多提示无休克,1.0,1.5,提示有休克,2.0,提示严重休克。脉率变化多出现在血压变化之前,当血压较低时,脉率已恢复且肢体温暖者,常表示休克趋向好转。,尿量,30mL/h,则休克已纠正。中心静脉压,(,CVP,),反映右心室充盈和排空情况,其在反映全身血容量及功能方面比动脉压要早。,临床实践中须连续测定、动态观察,肺毛细血管楔压,(,PCWP,),其反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态,正常值为,6,15mmHg,(,1mmHg=0.133kPa,),。,PCWP,低于正常值反映血容量不足,PCWP,高于正常值则应限制输液量以免发生或加重肺水肿。,CLS,的防治,心脏指数,(,CI,),是影响预后的重要因素,正常值为,2.5,3.5L/(minm,2,),。一些研究显示,胸内血容积指数、血管外肺水指数、每搏变异指数、脉压变异指数的监测优于传统的方法,其中每搏变异指数、脉压变异指数对正压通气的患者具有更好的容量评价作用。,中心静脉氧饱和度,、,碱缺失,、,氧输送指数,、,氧消耗指数、胃黏膜内,pH,、血乳酸及乳酸清除率,等参数对组织细胞的灌注具有较好的评价作用。临床上还应作动脉血气分析、动脉乳酸盐测定和,DIC,检测。,CLS,的防治,液体治疗的时机,低血容量时毛细血管通透性增强,(,损伤的毛细血管修复的时间约,48,72h,),输注的晶体液可以积蓄在组织间隙,在,48,72h,后由于毛细血管通透性的恢复,随着血液中胶体渗透压的升高,液体将返回血管,此时输入胶体液可漏出组织间隙,增加组织中,COP,造成多脏器水肿。,但治疗,CLS,的关键问题是要维持循环血容量的稳定,维持组织灌注,故人工胶体补充血容量宜早期、适量,同时在保证循环的前提下,限制入水量,并辅以利尿剂,减轻多脏器的水肿,度过渗漏阶段的难关。,早期目的明确的液体治疗对于改善,CLS,的预后具有明显的效果。,CLS,的防治,分期治疗,CLS,分为渗漏期和恢复期,此两期的病理生理过程和临床表现均存在明显差异,有的方面甚至截然相反,因此液体治疗应根据病理生理过程而有所区别。,CLS,的防治,渗漏期,全身毛细血管通透性增加,大量血管内液体进入组织间,有效循环血量减低。,此时的重点是在严密监测下进行液体复苏,维持机体足够的有效循环血量。液体的种类一般选用红细胞悬液、新一代羟乙基淀粉等结合一定比例的晶体液,有凝血功能障碍的可选用新鲜冰冻血浆,此期不主张用白蛋白扩容。另外,此期常会出现少尿甚至无尿,因为是由循环血量不足所造成,故不应使用利尿剂。,CLS,的防治,恢复期,毛细血管通透性逐渐恢复,大分子物质回流入血管内,血容量增加。由于机体自身调节,患者尿量多会自行增多,如果根据尿量进行补液,很容易发生急性肺水肿等并发症此期应在严密监测下进行液体治疗,一般需要限制补液甚至应用利尿药物。,CLS,的防治,毛细血管渗漏综合征的液体治疗首先应排除其他原因引起的低血容量休克,在血流动力学的严密检测下,快速补充胶体溶液如羟乙基淀粉,提高渗透压及中心静脉压,待血压稳定后逐渐减少胶体入量并维持至渗漏减轻,;,适当补充葡萄糖溶液,满足机体能量的需要,;,适当补充电解质溶液,维持酸碱平衡和防止离子紊乱,恢复血管内容量正常,保证心输出量在正常范围,血流动力学稳定,组织灌注正常。,同时进行抗炎、利尿,必要时使用糖皮质激素、正性肌力药物和血管活性药物。毛细血管渗漏综合征病因不清,病死率高,如果及时诊断、合理治疗,可有效地阻止病情恶化,从而达到治愈的目的。,CLS,的防治,改善毛细血管的通透性,:,乌司他丁（,UTI,）是一种高效广谱的水解酶抑制剂，研究表明,UTI,可改善毛细血管的通透性，可用于,CLS,的临床治疗。,Aosasa,等揭示,UTI,通过抑制单核细胞内蛋白激酶,C,(,PKC,),及核因子,-,B,(,NF-B,),信号转导通路来直接抑制,TNF-,的翻译和分泌。,TNF-,可刺激单核巨噬细胞产生,IL-1,、,IL-2,、,IL-6,和,IL-8,等炎细胞因子，并可因,“,级联放大,”,作用引起组织损伤；另外，,TNF-,直接作用于内皮细胞，使其受损，所以可增加毛细血管通透性。,CLS,的防治,UTI,可抑,ICAM-1,和,CD11b,的表达，减少白细胞与血管内皮细胞的黏附，明显减轻血管内皮细胞的损伤。,UTI,还是弹性蛋白酶的抑制物，减少弹性蛋白酶对上皮弹性蛋白及毛细血管内皮细胞表面蛋白质的分解，从而减轻毛细血管通透性。,在,CLS,渗漏期应用肾上腺皮质激素可起到抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用。目前,多数学者认为小剂量肾上腺皮质激素即可达到上述效果,同时可避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的免疫抑制。,CLS,的防治,呼吸支持,:,在,CLS,的渗漏期,肺间质的液体渗出使肺顺应性降低,通气阻力增高,换气效率降低,此病理过程与急性呼吸窘迫综合征相似。因此,机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合征治疗原则,采用肺保护性通气策略。,CLS,的防治,CLS,的防治,连续肾脏替代治疗,:,患者明显少尿或无尿时，在明确存在肺水肿、较严重低氧血症后可采用连续肾脏替代治疗（,CRRT,）。该疗法能迅速减轻全身水肿和肺水肿、改善机体缺氧状况，还能调节机体电解质及酸碱代谢平衡、排除代谢毒物，有效防止,CLS,导致多器官功能衰竭。及时应用,CRRT,能减少或避免应用机械通气的机会，这对移植病人尤其有意义，因应用及时可避免移植患者的进一步损伤及感染。,CLS,的防治,细胞因子的应用,:,有研究发现，经典途径的补体激活在,CLS,发病中起作用，并观察到,CLS,病人体内补体,C1,酯酶抑制物CI INH,）的活性相对低下。腺苷是调控内皮细胞渗透性的重要内源性调节因子，而,5-,核苷酸酶（,5-NT,，,CD73,）能将,ATP,脱磷酸最终形成腺苷。,CLS,的防治,Jan Kiss,等体外实验发现,IFN-,能够靶向作用于,CD,73,，诱导,CD,73,的表达和增强,CD,73,的活性，使其合成腺苷增多，增强了血管的屏障功能，调节了内皮细胞的渗透性，同时,IFN-,还能抑制炎性反应，最终减少了血管渗漏的发生。因前列腺素,E1,（,PGE1,）可抑制炎性反应，可在,CLS,试用，同时,PGE1,还可减轻中性粒细胞及血小板在肺内聚集、抑制血管内皮细胞的激活，减轻血管内皮细胞损伤，减少全身炎性反应，并减轻由此引起的肺损伤。,谢谢！,