直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告-.pptx

直肠癌MRI分期以及规范化扫描和汇报_图文.ppt,直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包括淋巴组织的直肠系膜完整切除。其他措施有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率都得到了改善。问题是直肠癌患者与否只做TME或术前放化疗加TME。磁共振成像可以处理这一问题，由于它是直肠癌的局部分期的最精确的措施。,简介,老式的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。然而其局部复发率可高达40%。1982年，外科医生Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术。数年以来TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。磁共振成像的目的是要确定TME手术与否可行以及判断肿瘤与否是晚期，应当对其先进行放、化疗治疗而后再施行TME。,外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是一种外科学概念，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或肿瘤等病变向其他腹膜外间隙扩散，对制止肿瘤的局部浸润和远处转移具有重要意义。,全直肠系膜切除术,全直肠系膜切除术(TME)已被证明是直肠癌根治的最佳外科手术措施。,TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿瘤残留在手术区的机会。,右边冠状面图是直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除到达施行肿瘤的根治。请注意肛门边缘（蓝色箭头）。,MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都体现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则体现为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋膜的最短距离称为环周筋膜切缘(CRM)。这是局部复发最常见的部位。MR可以高度精确的评估CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定切除边缘或CRM+。当距离筋膜的距离 1 毫米则是CRM-。,直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。P:前列腺；V：精囊。,直肠环周切缘示意图：T2 肿瘤限于肠壁T3 肿瘤,T3 CRM-T3 CRM+（红色箭头）T4 肿瘤浸润精囊和前列腺当筋膜1 毫米内出现淋巴结时则需要汇报，尤其是大的（蓝色箭头）。,MRI 需要确定的有：肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌；,肿瘤的大小；,周围生长状况；T-分期：T1/T2,T3还是 T4；直肠环周切缘；肿瘤与否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结；N-分期：系膜内有无淋巴结或者与否超过直肠系膜。,肿瘤的位置,直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角开始测量。直肠癌可以分为：低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分；中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内；高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。,低位直肠癌低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变细意味着低位直肠癌更轻易侵入周围的构造，外科手术根治肿瘤将会更难。,T-分期和CRM,当懂得肿瘤确实切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能辨别肿瘤是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进行辨别。大多数状况下，此类肿瘤被认为都属于TME手术范围内，因此不需要作出辨别。很少数T1病例会采用肿瘤局部切除治疗。这些状况下直肠内超声检查可对此类浅表肿瘤做出精确的分期。,T1和T2期T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可以精确地识别，由于直肠壁体现为完整的黑色线条即肌层。,下图是一种黑色肌层完全包围的直肠肿瘤。这是一种T2期肿瘤。,T3 CRM-期T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定与否波及直肠环周切缘。,右图是一种也许浸润直肠系膜脂肪即T3期肿瘤（箭头）。肿瘤周围的切除边缘广泛，毗邻直肠系膜筋膜内没有淋巴结。这个肿瘤归类为T3 CRM-期。在大多数欧洲国家，这位病人将进行短期术前放疗接着进行TME。,直肠环周切缘,MRI检测直肠周围组织受侵的敏感性在82%以上。发生误诊原因是被观测到的直肠周围筋膜体现可以是肿瘤组织，也可以是促纤维增生性反应的成果。为了安全起见，防止低估，将波及直肠周围筋膜的肿瘤均作为T3期。,下图是两个MR体现类似的肿瘤。A肿瘤周围浸润。B肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤。后一种状况直肠周围筋膜是促纤维增生性反应的成果。由于治疗措施相似，没有必要对T2 CRM-和T3 CRM-肿瘤做出精确的辨别。这两种肿瘤都采用术前进行放疗治疗后施行TME手术。,T3 CRM+下图是一种直肠系膜脂肪前侧浸润的肿瘤（箭头），这个肿瘤归为T3 CRM+。这个病人术前须进行较长时间的放疗和化疗，假如治疗成功的话接着进行TME。,T4期T4期是肿瘤侵犯到周围构造如骨盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊的晚期肿瘤。这些病人需要一种长期化疗和大范围的手术。对邻近器官侵犯，影像显示敏感性相似：直肠超声为70%、CT为72%和MRI为74%。,下图是一种侵犯前列腺的T4期肿瘤。,N-分期,N 分期是局部复发的重要危险原因。不幸的是MR和其他影像检查相似，对淋巴结转移的敏感性和特异性都较低。当淋巴结短径 5 毫米或者有毛刺、边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确信这些淋巴结具有肿瘤组织。但并不是所有淋巴结都能满足这些条件。,甚至在T1和T2期肿瘤中也存在相称大的淋巴结转移的风险（表）敏感性并不是只用大小作为原则，实际上，在直肠癌中分别有9%的1-2毫米的淋巴结和17%的2-5 m m淋巴结仍有较高的恶性转移。下表中所标出大小是1-5 毫米的转移淋巴结比例。为了不低估，所有的淋巴结均应被视为也许的恶性。,下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多种淋巴结。这对病人的预后有着较大的影响，这是CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因此需要接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。,重要的是要寻找超过直肠系膜的淋巴结（箭头）。这些远处淋巴结的重要是由于他们也许是局部复发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术计划就必须做出调整。,下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人（箭头）。在原则的TME手术过程中这些远处淋巴结不会被切除。这意味着TME手术后并不是所有肿瘤细胞都将被都清除。远处恶性淋巴结的发现需要一种更广泛的手术措施来清除所有癌细胞，或增长该区域的放疗。否则，淋巴结复发（如图所示）将迫在眉睫。,下图横断位T2加权图像两个不一样的直肠癌患者。这些病例阐明了精确地判断淋巴结的重要性。最左边图描绘了一种小的直肠系膜外的淋巴结。右图有许多大的直肠系膜淋巴结，右边也有远处边界模糊的淋巴结（红色箭头）。尽管这两名患者的淋巴结在大小、边缘和内部密度的体现上有非常不一样的特点，但它们都被证明是恶性。,直肠癌可在小淋巴结(5 毫米)中发现隐匿性转移,MR 检查方案,FSE T2 和平扫最重要的序列是T2加权迅速自旋回波序列。MR钆对比增强并不能提高诊断的精确性。扫描序列包括矢状面、冠状面和横断面。,首先进行矢状位定位扫描，在肿瘤层面设计与直肠壁垂直的横断位图像(蓝线)。冠状位图像定位垂直于横断位（黄色线）。用这种方式可以防止部分容积效应，并可以精确地评估肿瘤侵袭的深度。这可以协助外科医生根据MR图像判断肿瘤的水平位置。头侧的视野（FOV)是L5，尾侧低于肛管边缘。,扫描角度横断位扫描线必须与肿瘤的轴线成直角，防止产生容积效应。假如横断面角度不对的会导致一种错误的印象，直肠周围筋膜将偏向前一侧（红圈中）。通过合适的角度调整，CRM不再被波及内（黄色圆圈）。小FOV高辨别扫描，上下覆盖直肠全段,无脂肪克制和无肠道准备脂肪克制无助于肿瘤的发现。患者不需要做肠道或任何其他准备。不提议使用直肠对比剂，由于拉长的肠壁也许导致所波及的CRM 的高估。此外远端直肠系膜上的系膜淋巴结也不能很好地评价。,1、全盆腔扫描，有助于发现盆腔及骨盆转移灶。,2、DWI，DWI的引入提高了MRI对直肠癌的N分期能力。DWI对直肠癌淋巴结转移有较高的阴性预测值。,直肠扫描方案,1、Sag T2 FSE,2、Ax T2 FSE 小FOV高辨别扫描，层厚5mm，包括直肠全段。,3、全盆腔T1 FSE ；压脂T2 FSE,4、Ax DWI,5、Cor T2 FSE *,6、Ax LAVA+C *,7、Cor LAVA+C *,需注意的是放疗后MRI T分期精确性由85%减少到50%,动态增强及DWI有协助,放射汇报,放射学的汇报应包括肿瘤如下各个方面：,低位、中位还是高位肿瘤,肿瘤长度,环形/半环形 环形肿瘤可以导致直肠狭窄，一般更具侵袭性。,T分期：T1/T2：肿瘤仅限于肠壁T3：直肠周围脂肪受侵T4：周围构造受侵。应注明是哪个构造受侵。,直肠环周切缘的前、后和两侧毫米数据。,N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠系膜以外的淋巴结。,治疗,各国和各机构对直肠癌的治疗措施各异。但一致认为TME是根治直肠癌的最佳治疗措施。大多数欧洲国家同样，多数患者在TME术前予以短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。有某些机构，对像预后很好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不予以术前放疗。术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此不适合晚期肿瘤。这就是为何所有 T4 肿瘤或波及切除边缘的肿瘤和在切除边缘附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤初次都必须接受大剂量放化疗的原因。仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0）的状况下可以施行局部切除。,Case1,Case1,放射学汇报：在肛门直肠交界处0.5厘米以上背侧直肠壁肿瘤。肿瘤长度是3.5厘米。,肿瘤侵入直肠周围脂肪，尤其与右侧盆底肌肉关系亲密。在7点钟方向CRM 是 5 毫米)。结论：低位直肠癌 T3N0 肿瘤，波及CRM、右侧盆底肌肉。,case 2,case 2,放射学汇报：在肛门直肠交界处6厘米以上直肠壁见环形肿瘤。肿瘤长度是5.5厘米。肿瘤侵入直肠周围脂肪和腹膜折返亲密联络。有几种小的直肠系膜淋巴结（不所有描述）。结论：靠近腹膜折返的中位T3N0 肿瘤。,