个案查房胰头癌护理查房.ppt

泰州市人民医院,肝胆、口腔外科 李海霞,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2025/1/14 周二,1,概念,胰头癌是来源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤。胰腺恶性肿瘤中我们一般所说的胰腺癌是指胰腺的外分泌肿瘤，它约占胰腺恶性肿瘤的90%以上，占全身恶性肿瘤的1-2%，近年来国内外发病率均有明显增长的趋势。胰腺癌恶性程度高，发展迅速，不易初期发现、切除率低和预后差为本病的特点。可切除病人5年生存率不到5%，居恶性肿瘤死亡原因的第四位。国际上将其称为“二十一世纪医学的顽固堡垒”。,2025/1/14 周二,2,病因,胰头癌的发病原因至今仍不十分清晰，但已发现某些原因与胰腺癌的发病关系亲密。大量的研究支持胰腺癌与吸烟有确切的有关性。脂肪膳食在试验模型中被认为也许与胰腺癌有关，且更高的体重指数也和风险增高有关。对化学物质如-萘胺及对二氨基联苯的职业暴露也和胰腺癌发生风险升高有关。患有糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症的病人，胰腺癌的发病率较正常人高2-4倍。胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高，约有35%的胰腺癌是通过遗传形成的,2025/1/14 周二,3,症状,多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅体现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期体现。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。胰头癌的症状重要包括中上腹部饱胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；恶心、食欲不振或饮食习惯变化；体重减轻；黄疸，皮肤搔痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样；排便习惯变化、脂肪泻；抑郁；胰腺炎发作；糖尿病症状；消化道出血；贫血、发热；血栓性静脉炎或动静脉血栓形成；小关节红、肿、热、痛，关节周围皮下脂肪坏死；原因不明的睾丸疼痛等；,2025/1/14 周二,4,体征,大多数胰头癌患者初期无明显有关阳性体征。胰头癌的体征重要包括皮肤、巩膜黄染，肝脏、胆囊、脾肿大；上腹部压痛或包块。出现腹水、腹部包块、浅表淋巴结肿大等往往提醒晚期病变。,2025/1/14 周二,5,【,处理原则,】,1.,根治性手术,2.,姑息性手术,3.,辅助治疗,胰头十二指肠切除术（,Whipple,）、,保留幽门的胰十二指肠切除术,（,PPPD,）、,左半胰切除术、,全胰切除,胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术,化疗、放疗、免疫疗法、中医中药,2025/1/14 周二,6,于十二指肠上段切开胆总管，探查壶腹部梗阻,切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰头部,胆总管横断，胰头和十二指肠部分切除,2025/1/14 周二,7,胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管,十二指肠对端吻合,2025/1/14 周二,8,Whipple,手术图示,术前 术后,胆肠吻合口,胃空肠吻合口,胰空肠吻合口,红色为手术切除范围,2025/1/14 周二,9,防三瘘,胰空肠吻合口瘘,胆空肠吻合口瘘,胃肠吻合口瘘,术后,710,天为高峰期,2025/1/14 周二,10,（1）胰瘘：胰头十二指肠切除术后的严重并发症，死亡率可达80，术后12天内发生，多在术后57天发生。,体现：上腹部忽然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。,处理：一般采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流畅通；应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌 持疗法增进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。,并发症,11,（2）胆瘘：术后29天发生，5天内发生率最高。,体现:右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。,处理:初期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。,（3）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。,2025/1/14 周二,12,一般状况,患者，戚世英，女，69岁，因“巩膜、皮肤黄染、小便色黄半月”由门诊拟以“黄疸”收住入院。住院后明确诊断胰头占位后转入外科深入治疗。-04-10于全麻下行胰十二指肠切除术，术程顺利，术中见胰头占位，约6cm，质硬，肿瘤达全层，周围淋巴局部肿大，肉眼未见远处器官转移，术后考虑患者高龄，心肺功能较差，与家眷沟通后予转我科深入监护诊断。患者转入我科时神志清晰，精神萎，无特殊不适，切口辅料外观清洁干燥，切口负压引流管两根、T管一根、动脉置管一根在位，一般胃管一根在位畅通，鼻肠营养管一根已夹闭，镇痛泵在位畅，保留导尿管在位畅，测体温38.0，心电监护+指脉氧监测在位，示：心率94次/分，律齐，指脉氧100%，动态血压监测，血压165/70mmHg左右。查体：T38.0，BP165/70mmHg，SpO2100%，末梢随机血糖：3.8mmol/l,2025/1/14 周二,13,阳性体征,尿常规：胆红素+1，尿胆原+1，白细胞，脓球0-2/HP。粪常规+OB示：色灰白。,生化示：总胆红素 213.8 umol/L，直接胆红素 117.3 umol/L，间接胆红素 96.5 umol/L，总蛋白 57.6 g/L，谷丙转氨酶 332 U/L，谷草转氨酶 207 U/L，碱性磷酸酶 734 U/L，谷氨酰胺转移酶 918 U/L，总胆汁酸 25.5 umol/L，高密度脂蛋白 2.26 mmol/L，钙 2.01 mmol/L。,肿瘤标志物：糖类抗原199 57.33 U/mL，神经元特异性烯醇化酶28.63ng/mL,。,2025/1/14 周二,14,胃镜示：十二指肠增生物（待病理）、慢性萎缩性胃炎食管增生物（待病理）。,胃镜病理示：1.十二指肠，息肉状粘膜急慢性炎2.胃窦，轻度慢性浅表性炎3.食管，粘膜慢性炎，HP（-）。,心电图：异位心律，心房颤动，伴室性早搏，肢导低电压。上腹部CT平扫+增强：1.肝左叶多发血管瘤2.肝左叶小囊肿3.胆囊泥沙样结石也许，肝内胆管及胆总管轻度扩张。上腹部磁共振：1.肝多发异常信号影：血管瘤及囊肿也许，请结合增强扫描；2.胆囊肿大、胆总管扩张，梗阻位于胆总管末端，考虑胰头钩突占位所致也许。,上腹部MR增强+MRCP示：1.肝脏多发异常信号，考虑为血管瘤；2.胆囊增大，肝内、外胆管、胰管扩张，胆总管下端梗阻，占位所致也许。,2025/1/14 周二,15,诊断,中医诊断：黄疸-阳黄（热重于湿）,西医诊断：1.胰十二指肠切除术后,2.慢性萎缩性胃炎,3.肝血管瘤,4.肝囊肿,5.胆囊结石,6.泌尿道感染。,2025/1/14 周二,16,护理诊断,1.有窒息的危险,2.潜在并发症 出血,3.疼痛,4.有感染的危险,5.有导管滑脱的也许,6.有皮肤完整性受损的也许,7.自理能力下降,8.营养失调:低于机体需要量,9.潜在并发症：胆漏，胰漏,2025/1/14 周二,17,有窒息的危险,与全麻术后呕吐、喉头水肿有关,预期目的:患者不发生窒息,1、术后松解衣领、头偏向一侧，以便口内分泌物及呕吐物轻易流出。,2、及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通。,3、遵医嘱术后给氧。,4、术后随时观测呼吸状况血氧饱和度，直到平稳。,5、观测有无紫绀的状况。,2025/1/14 周二,18,预期目的：精确记录各管路引流量发现异常及时汇报医生 并协助处理。,术后严密观测生命体征，尤其是血压和脉搏的变化，予以心电监护，测BP、P、R30min6次平稳后2h一次，如病人出现烦躁不安、面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，脉压差缩小等休克初期的体现，应及时汇报医生。,保持多种引流管畅通，严密观测切口敷料及腹部体征，观测记录引流液的量、颜色、性质。,嘱病人绝对卧床休息，防止剧烈咳嗽和过度翻身。,记录24小时尿量。,潜在并发症 出血,2025/1/14 周二,19,观测镇痛泵的运行状况及效果。,转移病人的注意力，如听音乐，和家眷聊天等,病人生命体征平稳后6h取半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。,病人咳嗽时，指导病人捂住伤口，深呼吸、有效咳嗽。妥善固定引流管，防止引流不畅、牵拉引流管等引起的疼痛。,如疼痛不能缓和，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药。,疼痛 与疾病过程及手术伤口有关预期目的：患者自诉疼痛减轻或可以忍受,2025/1/14 周二,20,观测伤口愈合状况，保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应及时更换。严格执行无菌技术。,保持引流管的在位畅通，观测引流物的颜色、性状、量等。定期更换引流袋，挤压引流管，防止堵管。如无出血现象，6h后予以半卧位，以利于引流，使感染局限。,禁食期间每天口腔护理两次，留置尿管期间每天会阴护理两次。,有感染的危险预期目的：患者未发生感染，伤口敷料清洁，干燥,2025/1/14 周二,21,有导管滑脱的也许：与腹腔引流管、动脉置管、胃管、鼻胃管、保留尿管,预期目的：各导管均在位，引流畅通,1.加强巡视，保证各管路在位畅通,2.妥善固定各管路，翻身时防止牵拉,3.一旦发生滑脱，及时汇报医生处理,2025/1/14 周二,22,有皮肤完整性受损的也许 与长期卧床有关,预期目的：患者住院期间不发生压疮,翻身h一次，翻身时防止推拖拉等动作，防止皮肤擦伤,及时更换潮湿的衣单，保持床单清洁、干燥、平整、松软无碎屑，使用便器时防止擦伤。使用气垫床或海绵垫。,根据病情提供足够的营养。,每班加强交接班，观测受压处皮肤的状况。,2025/1/14 周二,23,自理能力下降：与术后限制活动、身体虚弱有关,预期目的：协助患者做好生活护理,术后卧床期间做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、更衣，口腔护理、会阴护理、皮肤护理、足部护理的、头发护理等。,满足病人需要。,病情好转后，鼓励、协助病人自理。,2025/1/14 周二,24,营养失调:低于机体需要量 与术后禁食、肿瘤消耗、胃肠功能减退、手术创伤修复需要量增长有关,预期目的：患者体重波动在正常范围内,禁食期间应遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡，初期根据医嘱予以胃肠外营养，如三升袋营养液、白蛋白、血浆等。,待病人肛门排气、肠蠕动恢复后，遵医嘱肠内营养。病情许可时遵医嘱指导患者吃低脂高蛋白高维生素的食物，从流质开始，逐渐改为半流质、普食，少许多餐。,制定膳食计划，监测病人的体重。,定期复查血常规血生化等，理解病人的营养状况。,2025/1/14 周二,25,严密观测腹腔引流液的颜色、性状和量。如腹腔引流管引流出胆汁样的液体，提醒胆瘘，按胆瘘护理常规护理。,协助患者取右侧半卧位，防止左侧卧位。,采用腹腔持续引流，抗感染及营养支持治疗。,观测腹部体征及体温变化，注意有无腹膜刺激征,观测腹部体征，如突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶，应予以持续负压引流，保持引流装置有效。,用造口粉、皮肤保护膜保护引流管周围皮肤，多数胰瘘可自愈。,遵医嘱使用克制胰腺分泌药物，营养支持。,做好心理护理。,潜在并发症：胆漏、胰漏,2025/1/14 周二,26,Thank you!,2025/1/14 周二,27,谢谢各位的聆听,