DSA在介入中的应用.ppt

DSA在介入中的应用南华大学附属南华医院介入科 谢卫华 DSA的基本原理 将注入造影剂前后拍摄的两帧X线图像经数字化输入图像计算机，通过减影、增强和再成像过程来获得清晰的纯血管影像，同时实时地显现血管影像随时间推移的动态变化状况。与常规血管造影相比，DSA具有对比度分辨率高，检查时间短，造影剂用量少，浓度低，患者X线吸收量明显降低以及节省胶片等优点，在血管疾患的临床诊断中，具有十分重要的意义。数字X线成像是DSA的基础。一般分为时间减影法,能量减影法和混合减影法。时间减影基本原理是经导管向血管内团注水溶性对比剂，在对比剂到达感兴趣血管之前至感兴趣血管内对比剂浓度处于高峰及对比剂被廓清这段时间内使检查部位连续成像。在这系列图像中，取一帧血管内不含对比剂的图像作为蒙片和任何一帧含有对比剂的图像组成减影对，用这两帧图像的数字矩阵，经计算机行数字减影处理，则骨骼及软组织的数字被抵消，在经数字/模拟转换器转化为图像，则骨骼及软组织影像被消除，只留有清晰的血管影像，达到减影的目的。此种减影图像因系不同时间所得，故称时间减影法。目前的大型DSA设备在CCD装置、采集方式、监视器、软件功能、剂量使用量以及消除腹部伪影等其他方面做了很大的改进。采用电荷耦合器件（CCD）替代了传统的摄像管采集来自影像增强管的光学信号。DSA目前除了已经较成熟的旋转采集、三维显示功能外，还可实施血管内窥镜显示，心脏功能分析，冠状动脉分析，血管分析等功能。还可根据需要实施2D或3D导向径路图显示；对置入的导管作3D定位显示；下肢血管无缝拼接显示。DSA目前已广泛用于临床，主要用于血管疾病的诊断、疗效的观察：头颈部血管系统的检查：对颅脑肿瘤和脑血管病的诊断具有重要价值，尤其对肿瘤染色有独到之处，较一般动脉造影为好，广泛应用于颈动脉与椎动脉起始部、颈内、颈外及椎-基底动脉系统的检查。尤其旋转DSA及脑血管3D成像的应用，对脑血管病的检查：特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断，更是最佳的诊断手段。不但能提供病变的确切部位，而且对病变的范围及严重程度，亦可清楚地了解，为手术提供较可靠的客观依据。另外，对于缺血性脑血管病，也有较高的诊断价值。DSA可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等，对于脑出血、蛛网膜下腔出血，可进一步查明导致出血的病因，如动脉瘤、血管畸形、海绵状血管瘤等。脑血管造影主要用的技术：旋转DSA在全脑血管造影中的应用，旋转DSA技术能充分显示颅内外各种动脉血管的位置、大小、形态、病变数目及邻近血管的关系,提高了脑血管疾病的病变检出率和诊断的准确率。检查方法：将导管放置到目标动脉管,1 行等中心点校正,视野先选33cm,SID必须118 cm,将疑有血管病变的区域置于等中心位。2 确定旋转起始位置为+90,需踩透视2 s。3 选旋转DSA程序。4 确定旋转结束位置-90,需踩透视2 s。5 连接高压注射器,选择X-Ray延迟1 s,流速2 mL/s,压力300 PSI。6 嘱咐病人摒住呼吸保持安静,用曝光手闸或脚闸曝光采集。旋转DSA对颅内狭窄病变的显示:由于脑内血管分布非常复杂,在血管造影图像中,某段血管可能与图像平面垂直,也可能与图像平面成一角度,这就使图像与其实际的血管尺寸、形态不一致,从而造成误诊和漏诊。对于造影正侧位片上的中重度狭窄患者,常规加做旋转DSA,从多个角度观察狭窄部位,从而准确判断狭窄程度,为下一步治疗提供正确依据。采用旋转DSA与常规相配合,进行实时动态减影,图像质量高,减少了射线剂量,弥补了仅常规数字减影血管造影无法显示的病变,大大提高了病变阳性诊断率,减少了误诊,使术者操作更方便,降低了手术风险,有利于患者的诊断和治疗。旋转3D-CT功能在脑血管病变诊治中具有较高的应用价值，可以全面展现脑血管情况，可以从任意角度观察脑血管的情况，还可以得到脑组织的矢状面、冠状面、横断面图像，制作血管铸形、仿真内镜等。3D-CT技术与常规DSA技术比较具有以下优点：（1）脑血管的3D-CT影像由于可以从任意角度观察脑血管情况，可以清晰显示脑动脉瘤的大小、位置、瘤颈、载瘤动脉，与相邻血管关系，并给出最佳观察角度，还可以发现一些微小的、常规DSA不易发现的小动脉瘤；2）可以从任意角度清晰显示脑动静脉畸形之畸形血管团情况及供血动脉、引流静脉，栓塞后评估栓塞效果，结合脑组织断层成像了解有无出血等并发症发生。平板DSA的旋转3D-CT功能是一项新的成像技术，通过平板C臂管球在沿体轴进行快速旋转的同时，发出射线，采集数据传送至影像工作站，进行三维影像重建和采用各种后处理技术如最大密度投影、表面遮盖显示、容积再现技术、仿真内镜技术等对影像进行进一步加工，得到有立体效果的旋转图像、三维血管重建和类似CT的软组织断层成像，具有10 Hu密度分辨率和10 mm空间分辨率，可对软组织结构清晰显示，对感兴趣区三维任意角度立体观察病变部位的形态、大小、结构、与周边组织之间的关系，还可将软组织信息与高分辨率的血管信息结合在一起。旋转3D-CT功能不仅可以用于血管三维重建，也可以用于非血管管腔和体内置入物体的三维重建，对全面观察病变位置、治疗效果、有无并发症及与周围组织的关系，给手术提供路径参考等有很大的帮助。这项技术的优点是：由于血管造影时注射造影剂与图像采集同步进行，不受心跳、血流速度、器官血流量等因素的影响，图像质量好，相对于传统血管造影射线量更少，造影剂的用量也更少，并提供了一种有价值的CT扫描替代方法，可以在血管造影系统上直接实行，促进了血管造影和血管内介入治疗工作流程的优化，使介入医师能够及时进行复杂病例病变的观察、手术方案的制定和评估治疗效果，而无需将患者移动到CT室或MRI室。DSA路径图技术脑血管造影中的应用:病人根据手术过程的需要,选择正位或侧位。在路径图(road map)状态下,选中透视减影(fluoro sub),并将透视模式(fluoro mood)总是置于峰值(peak)状态。空踩透视,不注射任何造影剂,将所有已行栓塞材料及全部颅骨施行减影,再进行透视时就能只显示当前的操作过程及状态,避免了颅骨和已行栓塞材料的干扰,即获得空路径图。它是用含造影剂的充盈像作蒙片(MASK)与以后不含造影剂的透视图像相减而获得仅含造影剂的血管图像,以此作为血管内选择性插管的路径,引导导管沿着血管轨迹准确进入目标血管。方法:透视下手推造影剂至血管充盈满意为止,由此产生路径图。特点是操作简便,成像迅速,中远段血管充盈不佳。近年来有的DSA设备在路径图成像中运用了“减影峰值停留”技术,即在透视实 时减影下,将注入血管的造影剂累计、叠加,形成路径图,从而保证路径图内血管充盈良好,便于手术者对满意图像的选取。随着DSA技术发展,三维路径图成像也进入临床试用阶段,手术医生可更为精确地观察到微导管在瘤腔的立体位置和弹簧圈的充填情况,手术视野更为清晰、具体。下肢跟踪造影技术作为下肢血管病变诊断最直接，最可靠的方法被广泛应用于临床。为降低工作人员和患者的照射剂量，减少患者的对比剂用量，我们使用该技术，取得了良好的效果。方法：经股动脉穿刺，选择性插管，摆好患者体位，先在透视下确定病变的起止点，随后在控制系统中选择Bolus技术，曝光参数根据曝光条件设置。向患者说明操作过程，嘱咐患者身体（特别是下肢）保持不动，可以不用憋气，进行图像采集，从而得到一系列减影图像并进行实时观察，图像传送到工作站后进行图像后处理。Bolus技术能够一次性很完整地显示下肢病变血管及其分支，解决了普通数字减影血管造影技术需分段多次采集才能达到的结果。Bolus技术的工作原理 是在下肢跟踪造影过程中，通过工作床移动先存贮一组蒙片后回到起点，待注射对比剂时工作床再次移动采集图像并与相应的蒙片做减影处理，从而得到一系列实时减影图像。方法：首先在透视条件下确定病变的起点，按下工作床边的S/E键，此时S/E键启动，然后在透视下确定病变的止点，再次按下工作床边的S/E键，此时S/E键关闭。在透视时，起止点至少要大于40 cm，并且将病变区置于视野中心，尽量缩小床与探测器的距离，缩小视野，以提高影像质量，减少辐射剂量。上述工作完毕后，等待系统提示“table ready”后曝光采集蒙片，待工作床自动回到起点后，按触发键，根据对比剂的流速调整床速，进行图像采集。采集的图像与相应的蒙片做减影处理，从而得到一系列减影图像并实时进行观察。在采集过程中，使L臂在。在工作床移动的过程中，不与任何物体发生碰撞，导管不受牵拉，以免对患者造成人为的伤害，同时患者下肢不能移动，以免出现运动伪影。谢谢谢谢