前列腺穿刺中国专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,前列腺穿刺中国专家共识,指南解读,仅供医学人士参照,审批编号：430095.022/03/12,前列腺癌中国现实状况,前列腺癌的流行病学特性有明显的地区和种族差异,在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家,中国前列腺癌的发病率和病死率均展现明显的持续增长趋势,多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家,前列腺癌穿刺中国专家共识,怎样提高前列腺癌的初期诊断率是我国前列腺癌临床诊断中面临的重要问题,增长212.5%,增长124.9%,前列腺癌穿刺诊断中国现实状况,目前，前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金原则,前列腺癌穿刺中国专家共识,前列腺癌穿刺诊断相关,中国现状,超声引导下经直肠或,经会阴前列腺系统穿刺活检,临床使用最为广泛,在全国许多医院尚未普及,仍有医院通过手指引导下穿刺,前列腺癌穿刺新技术,基于多参数,MRI,、超声造影、超声弹性成像的靶向穿刺、融合穿刺技术的快速进展，,有效提高了穿刺阳性率,对硬件和操作技巧的要求更高，,推广普及难度较大,前列腺穿刺活检的指征、穿刺入路、穿刺针数、重复穿刺指征,穿刺相关并发症的预防和处理方面,国内尚无统一的规范,前列腺初次穿刺指征,本共识提议的前列腺穿刺指征包括：,直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA 值,经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA 值,PSA10g/L,PSA 410g/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑,前列腺癌穿刺中国专家共识,前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特性,前列腺癌穿刺中国专家共识,中国穿刺活检患者特征,(,较,欧美国家,),PSA,高,前列腺体积小,Gleason,评分高,阳性率低,禁忌证,：,处于急性感染期、发热期,有高血压危象,处于心脏功能不全失代偿期,有严重出血倾向的疾病,处于糖尿病血糖不稳定期,有严重的内、外痔，肛周或直肠病变,前列腺穿刺活检术的实行,穿刺术前常规检查,防止性抗生素的应用,肠道准备,围手术期抗凝及抗血小板药物的使用,穿刺针数和部位,麻醉,穿刺信息的记录,穿刺术前常规检查,血、尿、粪三大常规及凝血功能检查,有肝肾功能异常病史者需复查肝肾功能,如需通过MRI评估临床分期，一般提议在前列腺穿刺活检前进行,前列腺穿刺活检术会引起前列腺局部MRI影像的变化,基于多参数MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能明显提高穿刺阳性率,在多中心前瞻性临床研究得出深入结论前，不推荐多参数MRI作为初次穿刺之前的常规检查,前列腺癌穿刺中国专家共识,防止性抗生素的应用,防止性抗生素的应用：经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前，应常规口服或静脉防止性应用抗生素,首选喹诺酮类抗生素,目前的临床数据显示单次应用与用药13d的效果相称,穿刺术后的严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关,经会阴前列腺穿刺前不需要防止性应用抗生素,前列腺癌穿刺中国专家共识,肠道准备,肠道准备：经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作,开塞露可替代灌肠,提议穿刺前碘伏清洁肠道,前列腺癌穿刺中国专家共识,围手术期抗凝及抗血小板药物的使用,围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：对于有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围手术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险，谨慎决定有关药物的使用,尽管有前瞻性研究成果表明，前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增长严重出血的风险，但多数学者仍提议围手术期停用抗凝及抗血小板药物,阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用35d,氯吡格雷应停用7d,噻氯匹定应停用14d,双香豆素提议停用45d,前列腺癌穿刺中国专家共识,Giannarini研究：继续使用LDA不增长穿刺后轻度出血并发症的发生率,前瞻性随机研究,总出血率无明显差异：78.5%(组1)，69.7%(组2)，81.5%(组3)P=0.26,Giannarini G,et al.Urology,70:501-505.,组,3(n=66),停用,LDA,200,例长期服用,LDA,患者,组,1(n=67),继续服用,LDA,组,2,n=67),低分子肝素替代,LDA,评估血尿，直肠出血，血精,穿刺针数,和部位,前列腺6针系统穿刺法，目前已不作为初次穿刺的首选,穿刺阳性率相对较低(20%30%),提议前列腺体积在3040 ml的患者，需要接受不少于8针的穿刺活检,一般推荐1012针系统穿刺作为基线(初次)前列腺穿刺方略,穿刺针数的增长不明显增长并发症的发生率,饱和穿刺可作为一种穿刺方略,前列腺癌穿刺中国专家共识,常用前列腺穿刺活检模式图,前列腺癌穿刺中国专家共识,A.6,针穿刺活检,;B.10,针穿刺活检,;C.12,针穿刺活检；,D.13,针穿刺活检,常用经直肠前列腺穿刺活检模式图,A.10,针穿刺活检,;B.12,针穿刺活检,;,常用经,会阴,前列腺穿刺活检模式图,麻醉,前列腺癌穿刺中国专家共识,经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的规定不一样,一般大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受,超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择,效果优于经直肠灌注局麻药物,经会阴前列腺穿刺需要增长对进针区域皮肤的局部麻醉,Adamakis,研究,:,前列腺周围阻滞,疼痛评分更低,优于,经直肠灌注局麻药物,组,1(n=40),：对照组,(,超声凝胶灌肠,),；组,2(n=75),：直肠灌注利多卡因,-,苯胺卡因霜状混合物；组,3(n=80),：前列腺周围注射,10ml 2%,利多卡因,Adamakis I,et al.World J Urol,22:281-284.,穿刺信息的记录,前列腺穿刺过程中应详细记录穿刺有关信息,前列腺癌穿刺中国专家共识,穿刺标本序号对应的大概位置,超声异常信号的大小及位置,前列腺各径线长度,前列腺穿刺有关并发症及处理,并发症,发生率,引起原因,处理方法,血尿,常见并发症,穿刺针刺破尿道或膀胱引起,穿刺术前停用抗凝血类药物,穿刺时避开尿道和膀胱减少穿刺损伤，能够有效减少血尿的发生,严重血尿时可留置三腔导尿管牵引压迫止血,血便,发生率较低,通常在术后很快消失,穿刺针损伤患者直肠黏膜,如在术中出现直肠出血，可利用手指压迫出血点进行止血,术后感染,0.1%7.0%,多与喹诺酮类药物耐药有关,如感染无法控制，应及时行细菌培养并调整抗菌药物使用策略,迷走神经反射,1.4%5.3%,前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适,主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降,可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液，以缓解相关症状,前列腺癌穿刺中国专家共识,穿刺成果预测及规范化的病理汇报,前列腺癌穿刺中国专家共识,病理汇报,单针病理,Gleason评分及肿瘤比例,穿刺样本总Gleason评分,前列腺穿刺阳性预测原因：,患者年龄,PSA,前列腺体积,异常DRE,前列腺癌抗原3(PCA3),前列腺健康指数(PHI),量表,目前尚无得到多中心验证的适合中国人的量表,反复穿刺,当第1次前列腺穿刺成果为阴性，但直肠指检、复查PSA或其他衍生物水平提醒可疑前列腺癌，可考虑再次行前列腺穿刺,如下状况需要反复穿刺：,初次穿刺病剪发现非经典性增生或高级别PIN，尤其是多针病理成果如上,复查PSA 10 g/L,复查PSA 410 g/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像学体现异常，如TRUS 或MRI 检查提醒可疑癌灶，可在影像融合技术下行爱好点的靶向穿刺,PSA 410 g/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学体现均正常的状况下，每 3个月复查 PSA。如PSA 持续 2 次 10 g/L，或PSA速率（PSAV）0.75 g/L/年，需要反复穿刺,前列腺癌穿刺中国专家共识,反复穿刺：术前准备及时机,前列腺癌穿刺中国专家共识,推荐,说明,重复穿刺前,检查,常规检查,多参数,MRI,检查,基于多参数,MRI,的靶向穿刺可显著提高重复穿刺阳性率并避免漏诊高危前列腺癌,重复穿刺时机,2,次穿刺间隔时间尚有争议,建议,3,个月或更长,待组织结构完全恢复,重复穿刺前如影像学发现可疑灶，应对可疑灶行靶向穿刺,前列腺系统穿刺的局限性及新方略,前列腺癌穿刺中国专家共识,系统穿刺主要局限,假阴性,漏诊高危前列腺癌,过度诊断,新策略,超声增强造影、超声弹性成像和多参数,MRI,为靶向的前列腺穿刺活检术,前列腺癌初期诊断的巨大挑战：,怎样在提高穿刺阳性率的同步防止过度诊断？,？,新方略：MRI引导的靶向穿刺,van de Ven WJ,Barentsz JO.Nat Rev Urol;10:559-560.,前列腺癌穿刺中国专家共识,方法,直接,MRI,引导穿刺,MRI/US,融合引导穿刺,认知融合引导穿刺,优点,可直接对可疑灶进行取材,精确性最高,超声引导下的穿刺活检存在遗漏或欠采样侵袭性肿瘤及诊察出惰性肿瘤的可能性,在诊察和定位中度至高度侵袭性肿瘤中具有更高精准度,可以提高重复穿刺时高级别前列腺癌的检出率,不足,操作相对复杂，且价格昂贵,有一定推广难度,需要高质量的,MR,图像及对图像的理解,精准的分割匹配可疑灶图像是,MRI/US,融合引导穿刺靶向肿瘤可疑灶的基础,此技术存在遗漏微小病灶的可能性,新方略：MRI/TRUS融合技术,具有MRI定位的精度与经直肠超声引导穿刺的便利在明显提高穿刺阳性率的同步，增长有临床意义的前列腺癌的发现比例,防止发现无临床意义的前列腺癌,与MRI下的穿刺相比操作愈加便利,Vourganti S,et al.J Urol；188:2152-2157.；前列腺癌穿刺中国专家共识,Vourganti研究：MRI/TRUS融合技术穿刺成果,经直肠前列腺系统穿刺推荐操作环节,患者取左侧卧位，臀部朝向术者，常规消毒铺巾,将肛门镜插入肛门、拔下内芯，以碘伏棉球消毒直肠壁,取出肛门镜，注入利多卡因胶浆对进针部位肠壁黏膜做局部麻醉,在直肠超声探头的晶体面涂以耦合剂，套上无菌乳胶套，将探头缓缓插入直肠 进行探查，深度610 cm，使声束指向前列腺方向,根据前列腺超声图像，记录前列腺各径线长度，计算前列腺体积。观测前列腺异常回声信号，并记录异常回声位置、大小,调整探头位置变化穿刺引导线指向，在前列腺左侧叶的尖部、中部和基底部各穿刺1针；调整探头位置在左侧叶外周带外侧穿刺23针。同法对右侧叶进行穿刺。穿刺总针数为1012针,从穿刺枪上取下活检标本，对标本末端进行染色，以辨别标本头端和尾端，然后将标本放入含4%甲醛标本瓶中,穿刺完毕后取出探头，插入肛门镜，以碘伏棉球消毒直肠。观测直肠壁，如有明确出血点，首选压迫止血。待直肠壁无明确出血后，塞入无菌干燥纱布，46h后取出，观测纱布表面有无明显血染,前列腺癌穿刺中国专家共识,经会阴前列腺系统穿刺推荐操作环节,患者取截石位,常规消毒铺巾,向上牵拉阴囊暴露会阴部,肛门上方2 cm、中线旁开1.5 cm处为穿刺点,注射针抽取2%利多卡因，经直肠超声引导下，进针至前列腺包膜，对前列腺包膜及尖部进行阻滞麻醉。注意避开血管富集区，边退针边推入2%利多卡因，推注前先回抽确认针尖不在血管内,将装有穿刺模板的直肠超声探头缓缓插入直肠进行检查（详细环节同上）,在直肠超声定位下通过穿刺模板进行前列腺穿刺，对前列腺左、右侧叶基底部、体部至尖部各穿1针；然后调整探头位置，对左、右侧外周带各穿2针，穿刺总针数为10针,从穿刺枪上取下活检标本，对标本末端进行染色，以辨别标本头端和尾端，然后将标本放入标本瓶中,穿刺完毕后消毒加压包扎会阴部进针点,前列腺癌穿刺中国专家共识,此课件下载可自行编辑修改，供参照！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,