危重病的观察及护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急危重症的病情观察及护理,1,、急危重症的范畴,。,2,、何谓急危重症的病情观察及意义，护理人员应具备的条件,。,3,、急危重症护理的原则,。,4,、急危重症护理病情观察的内容。,5,、急危重症护理观察的方法及技巧,。,6,、肛肠科急危重症,-,血脱的观察及护理。,*合成磷脂,胆固醇,*维持血糖浓度稳定,*产生及处理多种血浆蛋白,*参与脂类的消化,吸收,运输,分解与合成,学习的内容,急危重症的范畴：,急危重症大多由急性病变或慢性病急性恶化造成的，主要包括：心博呼吸骤停，各种原因的休克、昏迷，严重水、电解质、酸碱失衡，各系统的危重症和单、多器官功能障碍和衰竭，急性单发或多发性创伤，急性中毒等。,急危重症的病情观察及意义：,观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。,意义：通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。,要求护士,：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。,“,五勤,”,：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。,急危重症护理的原则：,赢得宝贵时机（时效观念）和挽救生命（生命第一原则）是急危重症护理的两大根本原则。,强调整体观念、保护重要脏器（生命支持）是急危重症护理的基本原则。一、,一般情况,二、生命体征,三、意识状态,四、瞳孔,五、自理能力,急危重症患者病情观察的内容：,六、,心理状态,七、治疗后反应的观察,急危重症护理观察的方法及技巧,掌握护理观察的方法：,1,、,普遍观察 即利用视、听、触、嗅、闻、量的方法全面巡视观察和查看有关记录了解患者的病情、卧位、皮肤、各种管道、明显的心理问题等，做到对患者的总体情况心中有数。,2,、重点观察 将危重患者、新入院患者、特殊检查患者、术后患者以及病情变化的患者列为重点进行巡查。,3,、随机观察（,1,）利用下病房治疗护理的机会，主动询问和观察患者；（,2,）在患者呼叫时随叫随到认真观察。随机观察是普遍观察的重要补充，不能忽视。,夜间护理观察的要点,1,、注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比。,心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改善。,2,、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度。,（,1,）对心绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范围，心电图等方面发现,新的变化。,（,2,）高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，,是否并发脑出血。,(1,）对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。,（,2,）肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨,1-3,时，应特别注意其呼吸频率节律，及深浅度变化。,（,3,）对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发生。原发性高血压病人入睡后发出较响的鼾声，要及时作出正确的诊断，做到早期发现病情变化，早采取措施，以免延误抢救时机。,3,、对重点病人因时制宜,夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。,4,、对失眠的观察,失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛，焦虑，抑郁或睡眠环境改变所引起。,（,1,）值班护士应注意自身的着装符合规范，动作轻稳，暗示熄灯。,（,2,对失眠的病人具体分析，找出原因，进行对症处理,。,（,3,）注意观察其睡眠障碍的形成，如睡不深，易醒，醒后长久不能入睡，并记录下来，以供医师选择和调整药物时参考。,夜间护理观察的技巧,1,提高警觉性,2,仔细推敲，提高判读和处理能力,3,听声音,4,看体位,5,查呼吸,肛肠科急危重症,-,血脱的观察及护理,血脱证定义,突然大量失血，或血脉空虚，脏腑组织失养，以面色苍白，头晕目眩，心悸怔仲，气微而短，四肢厥冷，渐致神志昏蒙，舌淡白，脉芤，或微细欲绝等为常见症的危重证候。失血性休克可参照本证诊治。,病,因,病,机,肛肠术后并发血脱的病因、病机：由于排便努挣、久坐久站、激烈活动、全身性疾病等导致火热炽盛，迫血妄行，或气伤而不能护血摄血，血动溢于脉外。造成血液亏耗，伤阴损阳，耗液失津。津血消烁，脉络空虚，心脏内损，肝体失荣，脾失所统，终致脏真受伤，五络欲竭，血去阴耗，阳失依恋，阴阳不能相抱，气立孤危而致脱证。,病情观察的内容及重点：,神情淡漠或烦躁，面色、口唇、指甲苍白，眩晕，短气，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，尿少，或神识恍惚或昏愦，舌质淡，脉微细无力。,中医的治疗原则：,脱证以阴阳枢纽不固为临床表现，故治疗以,“,散者收之,”,，,“,虚者补之,”,为原则，固脱为先。故当以吸氧、输液、针刺、艾灸、针药等综合急救处理。,西医的治疗原则：,关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。,（,1,）一般紧急措施 控制大出血，如加压包扎，必要时可使用抗休克裤（,MAST,）；保持呼吸道通畅，呼吸困难严重者，可行气管插管或气管切开术；采取休克体位，以增加回心血量及减轻呼吸困难；注意保暖，尽量减少般动，必要时应用止痛剂。,(2,）补充血容量,补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。输液的种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般先快速输入扩容作用迅速的晶体液，再输入扩容作用持久的胶体液。研究发现，,3.0%-7.5%,的高渗盐溶液在抗休克治疗中有良好的,作,用,。,（,3,）积极处理原发病 在恢复有效循环血量后，需手术治疗原发病。有时则需要在抗休克的同时施行手术，才能有效治疗休克。,（,4,）纠正酸碱平衡失调 休克病人由于组织缺氧，常有不同程度的酸中毒。休克早期轻度酸中毒无需应用碱性药物。休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，需应用碱性药物纠正，常用的碱性药物为,5%,碳酸氢钠溶液。,（,5,）应用血管活性药物,主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物。,（,6,）改善微循环 休克发展至弥散性血管内凝血阶段，需应用肝素抗凝治疗。,（,7,）皮质激素和其他药物的应用 对于严重休克及感染性休克病人可使用皮质激素。,护理目标,（,1,）恢复有效循环血量，生命体征平稳，挽救生命。,（,2,）呼吸道通畅，呼吸困难减轻。,（,3,）预防感染等并发症。4,）动态监测病情，预防多器官功能损伤或衰竭。,（,5,）尽量维护病人身心舒适。,（,6,）预防病人发生意外损伤。,护理措施,（,1,）补充血容量，恢复有效循环血量。,（,2,）改善病人组织灌注,休克体位,将头和躯干抬高,20,30,，下肢抬高,15,20,。,使用抗休克裤,应用血管活性药物的护理,增强心肌功能,（,3,）动态病情监测,基础监护：,持续动态监护生命体征、意识、表情、瞳孔、周围循环、指趾端体温、皮肤颜色和干湿度、尿量的改变,。,特殊监测项目,中心静脉压（,CVP,）,动脉血气分析及血清离子测定,红细胞比容和血红蛋白,的测定,纤维蛋白原、血小板,等的测定,（,4,）保持呼吸道通畅,观察呼吸形态,，,了解缺氧程度,避免误吸、窒息,（,5,）,预防感染,（,6,）体温护理 调节体温，使病人体温维持在有利于休克恢复的水平。,（,7,）预防意外损伤，防坠床等。,1.,宜静卧，忌搬动，采取头低脚高位，使精血充盈，荣养心脑。,2.,立即建立动静脉通路，以便采血，输液及药物输入。,3.,根据病情调整输液速度，原则上初起宜快，以后视血压、心率、尿量等变化而定。,4.,建立特别护理记录，根据病情按医嘱每半小时至,4h,记录,1,次。观察的主要项目为：神志、面色、气息、出汗、肢冷、血压、尿量、舌苔、脉象、心率、呼吸、体温等。,5.,注意保护性医疗，做好精神护理，劝告家属切忌在病人面前啼哭，或谈论病情预后等。,中医调护,6.,保持病室安静，通风，注意保暖，保护皮肤清洁干燥，如大汗者，用毛巾擦干，更换衣裤，避免吹风；如肢冷者，四肢可行按摩，并艾灸关元，避免使用热水袋等热敷，以免烫伤皮肤。,7.,躁动谵妄病人，应采取适当保护措施，如将假牙取出，修剪指甲等。,8.,病人,6h,无尿，注意检查膀胱是否膨胀。尿潴留者给予热敷或针灸处理。,9,脱证纠正后，还须有较长时期的整体修复过程，在这段时期中，尚需精神调摄，饮食滋养，调整阴阳，补益脏气，药物每以生脉散、四君子汤作善后调理。,中医调护,本讲参考文献：,临床急危重重症护理,中医急诊学,谢谢聆听！,