中心静脉压(CVP)监测.ppt

中心静脉压（CVP）监测及临床意义 喀什地区叶城喀什地区叶城县人民医院心内科人民医院心内科 王王 陵陵 2016年年6月月 中心静脉中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指血液）是指血液流流经右心房及上、下腔静脉胸腔段右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。力。正常正常值为6cmH6cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O 深静脉穿刺深静脉穿刺1、颈内静脉：内静脉：前路前路中路中路后后侧侧路路 2、锁骨下静脉骨下静脉锁锁骨上路骨上路锁锁骨下路骨下路3、股静脉、股静脉中心静脉压的正常值是？深静脉穿刺的常用部位深静脉穿刺适深静脉穿刺适应应症症置入中心静脉置入中心静脉导导管或气囊漂浮管或气囊漂浮导导管行血液管行血液动动力学力学监测监测。需中心静脉需中心静脉压监测压监测指指导导液体入量和速度。液体入量和速度。需需长长期期输输液，尤其是液，尤其是输输入高入高浓浓度或刺激性度或刺激性药药物，如静物，如静脉内高脉内高营营养。养。紧紧急急救急急救时时，需加，需加压输压输液、液、输输血等。血等。心心脏脏手手术术、体外循、体外循环环、预计预计液体出入量液体出入量较较大的大型手大的大型手术术外周静脉穿刺困外周静脉穿刺困难难，如周，如周围围浅静脉萎陷、大面浅静脉萎陷、大面积烧伤积烧伤、广泛皮肤病、肥胖者等。广泛皮肤病肥胖者等。心肺复心肺复苏给药苏给药，用以取代心内注射途径。，用以取代心内注射途径。经导经导管安置心管安置心脏临时脏临时起搏器。起搏器。深静脉穿刺禁忌症深静脉穿刺禁忌症血小板减少或其他凝血机制血小板减少或其他凝血机制严严重障碍者避免重障碍者避免进进行行锁锁骨下静骨下静脉穿刺，以免操作中脉穿刺，以免操作中误伤动误伤动脉引起局部巨大血脉引起局部巨大血肿肿。局部皮肤感染者局部皮肤感染者应应另另选选穿刺部位穿刺部位血气胸患者避免行血气胸患者避免行颈颈内及内及锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺下肢静脉血栓形成者禁用下肢静脉血栓形成者禁用经经股静脉置管股静脉置管深静脉穿刺并深静脉穿刺并发发症症穿刺置管即穿刺置管即时时并并发发症症血管神血管神经损伤经损伤：血：血肿肿、臂、臂丛损伤丛损伤气胸、血气胸气胸、血气胸胸胸导导管管损伤损伤：乳糜胸：乳糜胸纵纵隔血隔血肿肿 心律失常、心律失常、传导传导阻滞阻滞心心脏脏穿孔、心包填塞穿孔、心包填塞气栓气栓深静脉穿刺并深静脉穿刺并发发症症深静脉置管深静脉置管长长期并期并发发症症导导管移位、渗漏管移位、渗漏感染感染血栓、栓塞血栓、栓塞静脉炎静脉炎 中心静脉中心静脉压压力（力（CVP)监测零点位置：零点位置：病人平卧：右侧第四肋腋中线的水平病人侧卧位：胸骨右缘第34肋间水平自制自制简易水柱法易水柱法测压：用一根无菌：用一根无菌输液器通液器通过三通与中心静脉三通与中心静脉导管管相相连，输液器与液器与标有有cm刻度刻度标尺一起固定于床旁尺一起固定于床旁输液架柱上，液架柱上，标尺零点尺零点对准病人腋中准病人腋中线水平，三通接水平，三通接头另一端通另一端通过另一另一输液器液器与无菌生理与无菌生理盐水相通。管道内充水相通。管道内充满生理生理盐水，排尽空气，通水，排尽空气，通过开开关三通接关三通接头，即可，即可进行行测压。测压测压装置装置 采用采用带有有创压力力监测功能的床功能的床边监护仪监测CVP：插入中心静脉：插入中心静脉导管后，管后，导管末端管末端通通过压力力传感器与感器与监护仪相相连。使用前需。使用前需先先预先校零，病人平卧，先校零，病人平卧，换能器固定于病能器固定于病人腋中人腋中线水平位置，将水平位置，将换能器的另一开口能器的另一开口打开，使之与大气相通，使打开，使之与大气相通，使换能器端与中能器端与中心静脉心静脉导管关管关闭，按，按监护仪上的校零上的校零键完完成校零，然后关成校零，然后关闭换能器与大气相通的开能器与大气相通的开口，使口，使换能器与中心静脉能器与中心静脉导管相通，即可管相通，即可开始开始测压。说出中心静脉出中心静脉压的零点位置的零点位置CVP监测操作更换敷料操作CVP操作及更换敷料零点零点调节：将：将测压管刻度上的管刻度上的“0”调到与右心房到与右心房相平行（相当于平卧相平行（相当于平卧时腋中腋中线第四肋第四肋间）水平）水平处，或者用水平或者用水平仪标定右心房水平在定右心房水平在测压管上的管上的读数，数，该读数就是零点。如用数就是零点。如用仪器器测压，则可直接按可直接按调零零钮，仪器会自器会自动调定零点。定零点。确定管道通确定管道通畅：回血好。回血好。液面随呼吸上、下波液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使三通，使输液管与液管与测压管相通，液面管相通，液面在在测压管内上升，液面要高于病人管内上升，液面要高于病人实际的的CVP值，同同时不能从上端管口流出。不能从上端管口流出。调节三通，关三通，关闭输液液通路，使通路，使测压管与静脉管与静脉导管相通，管相通，测压管内液面下管内液面下降，当液面不再降降，当液面不再降时读数。数。调节三通，关三通，关闭测压管，开放管，开放输液通路。如果用液通路。如果用仪器器测压，可随，可随时观察察CVP曲曲线变化和化和CVP的的值。CVP监测的临床意义 CVP正常正常值：612cmH2O(0.41.2kPa)。中中心心静静脉脉压并并不不能能直直接接反反映映病病人人的的血血容容量量，它它所所反反映映的的是是心心脏对回回心心血血量量的的泵出出能能力力，并并提提示示静静脉回心血量是否充足。脉回心血量是否充足。过高：CVP1520cmH2O(1.52kPa)1.补液量液量过多或多或过快快2.右心衰竭右心衰竭3.血管收血管收缩4.心包填塞心包填塞5.急性或慢性肺急性或慢性肺动脉高血脉高血压6.机械通气和高呼气末正机械通气和高呼气末正压过低：CVP2.4cmH2O(0.24kPa)1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管血管扩张3.血管收血管收缩扩张功能失常：功能失常：败血症血症CVPCVPBPBP临临床意床意义义处处理方法理方法低低低低血容量不足血容量不足充分充分补补液液低低正常正常血容量血容量轻轻度不足度不足适当适当补补液液高高低低心功能不全心功能不全/容量容量相相对过多多强强心，舒心，舒张张血管血管高高正常正常容量血管收容量血管收缩缩，PVRPVR高高舒舒张张血管血管正常正常低低COCO低，容量相低，容量相对不不足足补补液液实验实验补液冲击试验取等渗取等渗盐盐水水250ml250ml于于5-105-10分分钟内内给予静脉注入。予静脉注入。若血若血压升高而中心静脉升高而中心静脉压不不变，提示血容量不足。提示血容量不足。若血若血压不不变而中心静脉而中心静脉压升高升高3-3-5cmH5cmH2 2O O，提示心功能不全。，提示心功能不全。影响中心静脉压的因素导导管末端位置管末端位置回心血量回心血量血管血管张张力力右心室的右心室的顺应顺应性性三尖瓣三尖瓣胸腔的胸腔的压压力力呼吸机呼吸机CVP监测临床床应用的注意事用的注意事项不能有效判断左心功能和肺水不能有效判断左心功能和肺水肿肿的情况的情况 （漂浮（漂浮导管、管、连续心排心排监测可弥可弥补不足）不足）干干扰因素因素较多，多，强调连续、动态监测联合血合血压、尿量，、尿量，综合判断合判断必必须结合合临床，不能完全依床，不能完全依赖注意事项 CVP管可作管可作为输液途径，因此不液途径，因此不测压时可持可持续输液以保持液以保持通通畅。只能通只能通过液面下降液面下降测压，不可，不可让静脉血回入静脉血回入测压管使液面管使液面上升来上升来测压，以免影响，以免影响测量量值。防防进气：管道系气：管道系统连接接紧密，密，测压时护士不要离开，因士不要离开，因为当当CVP为负值时，很容易吸入空气。，很容易吸入空气。防感染：穿刺部位每日消毒防感染：穿刺部位每日消毒换敷料敷料1次，次，测压管每日更管每日更换，有有污染染时随随时换。注意事注意事项以平卧位以平卧位测压为宜，病人改宜，病人改变体位要重新体位要重新调节零点。零点。使用呼吸机正使用呼吸机正压通气，通气，PEEP治治疗、吸气、吸气压大于大于2451Pa(25cmH2O)时胸内胸内压增加，影响增加，影响CVP值，测压时可可暂时脱开呼吸机。脱开呼吸机。咳嗽、吸痰、呕吐、躁咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响、抽搐均影响CVP值，应在安静后在安静后1015分分钟测。疑有管腔堵塞疑有管腔堵塞时不能不能强行冲注，只能拔除，以防血行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。栓塞。影响中心静脉压的因素病理因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房力性气胸、心包填塞、右心及双心衰房颤、支气管、支气管痉挛、缺氧性肺血管收、缺氧性肺血管收缩、输血血输液液过量、肺梗塞、量、肺梗塞、纵隔隔压迫、迫、缩窄性心包炎、腹内高窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉等能使中心静脉压偏高。偏高。低血容量、脱水、周低血容量、脱水、周围血管血管张力下降等能使中心静脉力下降等能使中心静脉压偏偏低。低。神神经体液因素体液因素交感神交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、素、醛固固酮分分泌增多可使中心静脉泌增多可使中心静脉压偏高。偏高。药物因素物因素测压时或或测压前前应用血管收用血管收缩药可使中心静脉可使中心静脉压升高。升高。应用血管用血管扩张药或或强心心药可使中心静脉可使中心静脉压下降。下降。输入入50%的糖水或脂肪乳的糖水或脂肪乳剂后后测压可使中心静脉可使中心静脉压下降，故下降，故一般用等渗液一般用等渗液测压。其他因素其他因素零点位置不正确（高零点位置不正确（高则中心静脉中心静脉压偏低，低偏低，低则中心静脉中心静脉压偏偏高）；体位改高）；体位改变；床；床头抬高或下降。抬高或下降。插管插管过深至右心室深至右心室则中心静脉中心静脉压偏低，偏低，过浅浅则中心静脉中心静脉压偏偏高。高。IPPV（间歇正歇正压通气）和通气）和PEEP（呼气末正呼气末正压通气）可使中通气）可使中心静脉心静脉压升高升高25cmH2O