休克病人麻醉.ppt

休克及处理休克及处理1休克休克2有效循环血量减少，组织灌注不足所有效循环血量减少，组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的一种综导致的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。合病征。休克的病理生理休克的病理生理1基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损足，细胞代谢紊乱和功能受损2继发继发：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质激活、循环血容量重新分布、细胞损害、介质激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和和MODS临床表现临床表现1休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情克加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷淡漠或意识模糊，甚至昏迷2病人有口渴感提示血容量不足或脱水病人有口渴感提示血容量不足或脱水3皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现为皮肤苍白、发绀、湿凉。但现为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻高排低阻”型休克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其型休克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现进行综合分析他表现进行综合分析4甲皱微循环障碍甲皱微循环障碍5外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉脉6休克病人常有呼吸困难和紫绀休克病人常有呼吸困难和紫绀7尿量减少尿量减少血流动力学检查血流动力学检查1血压和脉压：收缩压低于血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低或较平时低30mmHg，脉压差小于，脉压差小于20mmHg。2脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及。及。3中心静脉压：休克时低于中心静脉压：休克时低于5cmH2O。实验室检查实验室检查1全血细胞计数、全血细胞计数、Hb及及Hct2血气分析和电解质测定血气分析和电解质测定3弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实酶时间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，验，3P实验及其他凝血因子测定。实验及其他凝血因子测定。4尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。5必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，人必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因此各种检查要根据实际情况选择。因此各种检查要根据实际情况选择。休克类型的判断休克类型的判断1失血性休克失血性休克 如肝、脾破裂，宫外孕如肝、脾破裂，宫外孕2创伤性休克创伤性休克 如颅脑外伤、胸腹外伤如颅脑外伤、胸腹外伤3感染性休克感染性休克 如化脓性胆管炎、肠梗阻如化脓性胆管炎、肠梗阻4心源性休克心源性休克5过敏性休克过敏性休克休克治疗休克治疗1休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全术前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性，对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠性，对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生休克的病因，因此不能片面强调术前抗正产生休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。即使对于感染中毒性休克和低血容休克治疗。即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适当的抗休克处理后，应尽早手术量休克，在适当的抗休克处理后，应尽早手术容量复苏容量复苏1除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循环、增进组织血液灌流量的根本措施环、增进组织血液灌流量的根本措施2晶体：稀释血液，降低血粘度，改善微循环；晶体：稀释血液，降低血粘度，改善微循环；在血管内存留时间短在血管内存留时间短3胶体：稀释血液，在血管内存留时间较长；但胶体：稀释血液，在血管内存留时间较长；但休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间隙，加重水肿。隙，加重水肿。4并用晶体和胶体并用晶体和胶体 先晶后胶，限量地给予胶体先晶后胶，限量地给予胶体5血液制品血液制品 Hct不小于不小于0.256葡萄糖葡萄糖 早期不用早期不用 后期可应用后期可应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用1 1血管收缩药血管收缩药 当外周血管功能衰竭时可用，常当外周血管功能衰竭时可用，常用药物有多巴胺用药物有多巴胺 去氧肾去氧肾 去甲肾去甲肾 副肾等副肾等2 2休克休克 外周血管已代偿性过度收缩外周血管已代偿性过度收缩 缩血管药可缩血管药可使组织灌注进一步下降；增加心脏氧耗，心律使组织灌注进一步下降；增加心脏氧耗，心律失常；所以谨慎应用。出血时失常；所以谨慎应用。出血时 快速输血补液快速输血补液基础上应用，使收缩压维持在基础上应用，使收缩压维持在9090以下以下3 3监测直接动脉压监测直接动脉压4 4纠正休克的原因，尽早停药纠正休克的原因，尽早停药1血管扩张药血管扩张药 目的目的 扩张小动脉和微小动脉扩张小动脉和微小动脉 降低降低周围血管阻力，疏通微循环周围血管阻力，疏通微循环2硝酸甘油或硝普钠硝酸甘油或硝普钠 3应用血管扩张药的指征：应用血管扩张药的指征：（1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想（2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见改善改善（3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低）氧分压正常而脉率氧饱和度较低（4）急性肺水肿）急性肺水肿 临床上常将两种药物联合应用临床上常将两种药物联合应用1 1抗酸药抗酸药 碳酸氢钠碳酸氢钠2 2低灌注低灌注 酸中毒酸中毒 对升压药敏感性下降对升压药敏感性下降3 3监测血气监测血气4 4利尿药利尿药 保护肾功能保护肾功能 多巴胺多巴胺 非诺多巴，增加肾血流量非诺多巴，增加肾血流量 利尿利尿 尿量尿量25ml/hr 25ml/hr 呋塞米呋塞米 甘露醇甘露醇1 1肾上腺皮质激素：严重感染肾上腺皮质激素：严重感染 个别心源性休克个别心源性休克2 2抗凝药物：抗凝药物：基本不应用基本不应用 仅在仅在DICDIC时慎重应用时慎重应用麻醉准备麻醉准备1麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应急救处理伤应急救处理2控制气道，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防控制气道，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐误吸呕吐误吸3开放静脉，快速容量复苏开放静脉，快速容量复苏4术前监测，测定血压、心电图、中心静脉压、术前监测，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备肺动脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其他急救药品和用具，并快速抗休克治疗其他急救药品和用具，并快速抗休克治疗麻醉选择麻醉选择1全身麻醉全身麻醉 休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时必须选用全身麻醉：必须选用全身麻醉：（1）高热，意识模糊，合作欠佳）高热，意识模糊，合作欠佳 （2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药药效果不良效果不良 （3）饱胃病人）饱胃病人1局部麻醉局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞麻醉能完成的手术麻醉能完成的手术麻醉选择麻醉选择1椎管内麻醉椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格内麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制麻醉阻滞平面控制麻醉阻滞平面麻醉诱导麻醉诱导1任何麻醉药均应采用较低浓度及较小剂量，休任何麻醉药均应采用较低浓度及较小剂量，休克状态下一般均能取得较快较深及较长时间的克状态下一般均能取得较快较深及较长时间的效果。效果。2尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合麻醉麻醉3麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松药诱导药诱导术中监测术中监测1应包括脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、应包括脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查细血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查气道控制气道控制1呼吸道梗阻呼吸道梗阻 对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽头部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽或鼻咽通气道等措施或鼻咽通气道等措施1气管内插管气管内插管 脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停、全身衰竭、全身衰竭、上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管1气管切开：气管切开：插管困难、有插管禁忌症或需长插管困难、有插管禁忌症或需长时间控制或辅助呼吸者时间控制或辅助呼吸者 1患者，男，患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便入院前一天解黑便2次。次。2入院查体：神志淡漠，血压入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏脉搏130次次/min，脉细而弱，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。次。以往血常规检查在正常范围。给予止以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共血治疗，输液和输血共500ml。病人。病人24h尿量约尿量约50ml.3实验室检查：实验室检查：Hb 90 g/L,pH 7.3，PaCO2 30mmHg,HCO3_16mmol/L,红细胞压积红细胞压积25%41.该患者发生休克了吗？属于哪种类该患者发生休克了吗？属于哪种类型？型？52.该患者血压为何降低？该患者血压为何降低？63.患者尿量为什么减少？患者尿量为什么减少？74.该患者应如何治疗？该患者应如何治疗？