肺部感染的病原体检查.ppt

肺部感染的病原体检查实验前质量控制实验前质量控制一份不合格的标本一份不合格的标本l可能造成所有的努力功亏一篑可能造成所有的努力功亏一篑l测量越准确，结果越错误测量越准确，结果越错误 分析前误差占总误差的比例分析前误差占总误差的比例 标本的质量是标本的质量是影响微生物室检验结果影响微生物室检验结果最重要的因素最重要的因素“Garbage in,Garbage out.”黄文贵黄文贵黄文贵黄文贵 前前前前台湾医台湾医台湾医台湾医事检验事检验事检验事检验学会学会学会学会理理理理监事制作监事制作监事制作监事制作送检标本种类与临床意义临床意义低的标本l痰、咽拭子（HI，SP除外）l粪便、肛拭子（ADCD除外）临床意义中等的标本l尿l脓、伤口分泌物临床有意义的标本临床有意义的标本l血、脑脊液、胸腹水、无菌体液血、脑脊液、胸腹水、无菌体液痰标本的病原学检查2024/3/11 周一7痰液l痰液由气管、支气管和肺泡所分泌l正常情况下分泌物甚少，呼吸道粘 膜受刺激时，分泌物增多，但多为清晰、水样，无临床意义。l病理情况下痰量增多，呈不透明并 有性状改变。2024/3/11 周一8标本采集方法l自然咳痰法 l支气管镜采集法l防污染毛刷采集法l环甲膜穿刺经气管吸引法l经胸壁针穿刺吸引法l支气管肺泡灌洗法痰标本的正确采集痰标本的正确采集l痰痰液液标标本本的的采采集集以以清清晨晨为为好好，因因此此时时痰痰量量多多，含菌量大含菌量大。l在医生或护士指导下取样。在医生或护士指导下取样。l嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。l指导病人深咳以取得下呼吸道标本（而不是指导病人深咳以取得下呼吸道标本（而不是唾液及鼻咽部的分泌物唾液及鼻咽部的分泌物）置于一无菌容器）置于一无菌容器。l注意注意:咳痰不能做厌氧培养咳痰不能做厌氧培养!2024/3/11 周一10标本的运送 l痰以深咳排出后，应装于有密封瓶盖的无菌塑料容器中，以免感染自己或他人l标本应及时送检，室温3hl若不能及时处理，可选择运送培养基运送和保存标本，但不应48h2024/3/11 周一11痰标本要求l白细胞（WBC）25/LPFl鳞状上皮细胞（SEC）10/LPFl如不符合上述指标，应重新采样痰涂片革兰染色，报告？PUMCH：痰涂片染色镜检：痰涂片染色镜检 l有意义：有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上合格痰标本培养优势菌中度以上生长生长(+)+)；合格痰标本少量生长，但与涂片合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌杆菌、卡他莫拉菌)；多次培养到相同细菌；多次培养到相同细菌；l无意义：无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量(+)(+)生长。生长。l对呼吸道标本临床意义的判断感染？定植（寄植）？污染？鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1:3.5-12 在ICU中院感控制的意义大于治疗本身lICU环境“无处不在，无时不有”l很少有单独ABA在HAP感染的病例l有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,July 2008,p.538582鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951PUMCH：痰涂片染色镜检：痰涂片染色镜检 血液标本的病原学检查2024/3/11 周一20血培养采血条件l体温过高(38)l体温过低（36)l白细胞过多（10000/l），并有 核左移现象l中性粒细胞过少（1000/l）上述4项中一项或同时发生时，应进行血液培养。2024/3/11 周一21采血时间l一般在发热初期和高峰期采集l对间歇性寒战或发热应在寒战或 体温高峰到来之前0.51h 采血l最好在未应用抗生素之前采血l若已应用抗生素，应在下次应用 抗生素前采血2024/3/11 周一2203060Time(min)Chills寒战Blood Cultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平菌血症的水平Temp体温体温2024/3/11 周一23采血部位 l采血部位通常为肘静脉l对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后 抽取骨髓培养。l疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉 或股动脉采血为宜。2024/3/11 周一24血液采集l收集血液作培养时，须特别小心l 许多微生物，尤其是葡萄球菌属。通常存在于皮肤表面或近表层处，易污染。l应作严格皮肤消毒后，采静脉血70%酒精擦拭静脉穿刺部位再以碘酊擦拭最后再以70%酒精脱碘2024/3/11 周一25采血量l自动化仪器要求通常成人810 ml/瓶，儿童15 ml/瓶l一份(一套）血培养为2瓶，即1个需氧瓶和1个厌氧瓶 采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)检出率65%80%96%Cockrill2004Cockrill2004年报告年报告年报告年报告:163:163位病人位病人位病人位病人,血培养血培养血培养血培养 l每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集23份血培养）l在一名败血症患者初期诊断时绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）l注意：1“份”是指一次静脉穿刺每次采集血培养的间隔时间？每次采集血培养的间隔时间？1.1.每份血培养间隔应不超过每份血培养间隔应不超过5 5分钟，因为网状内分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15153030分钟内可清除（分钟内可清除（CLSICLSI规定每份血培养应同规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）时获得，或尽可能短的时间内）2.2.对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1 1小时，小时，连续采集连续采集3 3份血培养份血培养血培养排名前血培养排名前10位的临床致病菌位的临床致病菌细菌名称细菌名称正确正确污染率污染率不确定不确定金葡金葡87.287.26.46.46.46.4大肠埃希菌大肠埃希菌99.399.30.00.00.70.7凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌12.412.481.981.95.85.8肺克肺克100.0100.00.00.00.00.0肠球菌肠球菌69.969.916.116.114.014.0绿脓绿脓96.496.41.81.81.81.8肺链肺链100.0100.00.00.00.00.0白念白念90.090.00.00.010.010.0草绿链草绿链38.038.049.349.312.712.7阴沟阴沟100.0100.00.00.00.00.0血液分离的70例凝固酶阴性葡萄球菌 瓶数瓶数PUMCH data 王辉王辉 等等29 微生物培养及药敏解读微生物培养及药敏解读 1、我们想用的药物在药敏试验中没有、我们想用的药物在药敏试验中没有做？做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 2.为什么有的菌报告很多种药物，为什么有的菌报告很多种药物，有的仅有的仅报告几种药物？报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 3、是否能将所用的药都做药敏试验、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 4、在药敏试验报告中、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据物效果越好吗？如何根据MIC联合用药联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的不是的培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染（血培养）（血培养），可能为，可能为定植定植（痰培养）（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等 6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一一般来说，耐药治疗无效；般来说，耐药治疗无效；敏感敏感治治疗疗有效。有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素细菌的细菌的MIC，给药剂量和用药方式，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题7、涂片镜检结果与培养结果不吻合、涂片镜检结果与培养结果不吻合？l涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。l一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？报告为无菌生长？l我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。l可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 9、鉴定结果明明写着四联球菌、革兰、鉴定结果明明写着四联球菌、革兰氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？l四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病，为非致病菌，故考虑污染可能。l药敏结果参照CLSI标准，目前革兰氏阳性菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验，若需治疗可参照阳性球菌用药。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题10、今天的培养结果怎么与前天的不一样、今天的培养结果怎么与前天的不一样？l取材是否规范。l痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。