外科基本功.ppt

外科手术操作基本功培训外科手术操作基本功培训郑州颐和医院张利军手术仍然是治疗外科疾病的最主要手段手术水平的高低关系治疗的成败，甚至决定病人生死。手术水平与术者手术技能密切相关。因此，手术操作技能娴熟、精湛与高超，自然成为临床外科的核心。练熟巧三步曲是长功得功的规律练功必须痴迷，才能技良。执着基本功训练是对外科专业的强烈追求和高度敬业精神的体现。必须下定决心，明确目标，循序渐进，持之以恒，注意方法，做到台下练，台上用，心里想。经过12年认真训练、锻炼，才能在大脑建立牢固的条件反射，形成动作定型。全科医师要求掌握基本操作技能无菌术换药、拆线清创缝合脓肿切开引流浅表肿物切除术肛门指检外科打结法手术中的止血和缝合都离不开结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。打结法是外科手术中最常用和最基本的操作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、手术的安全以及病人的预后都会产生重要的影响。结扣打得不正确就有可能松动滑脱，导致出血或缝合的组织裂开不愈，给病人带来痛苦甚至危及生命。因此，熟练地掌握正确的外科打结法是外科医生所必备的条件。结的种类1.单结：是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，用于暂时阻断。2.方结：因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于各种缝合的结扎。3.三重结或多重结：在完成方结之后再重复一个或多个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较重要的血管、张力较大的组织间缝合后的结扎。使用肠线或化学合成线等易于松脱的线打结时，通常需要作多重结。4.外科结：在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时而仅适用于结扎大血管。5.假结：由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。6.滑结：尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中尤其要注意避免。结的种类图示打结方法及技术打结的方法可分为单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。（一）单手打结法简单迅速，左右两手均可进行，应用广泛，但操作不当易成滑结。打结时，一手持线，另一手动作打结，主要动作为拇、食、中三指。凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效。拉线作结时要注意线的方向。如用右手打结，右手所持的线要短些。单手打结法双手打结法较单手打结法更为可靠，不易滑结，双手打结其方法较单手打结法复杂。除用于一般结扎外，对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠、方便。此法适用于深部组织的结扎和缝扎。双手打结法器械打结法用血管钳或持针器打结，简单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线。其缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助。器械打结法原则及注意事项如下（一）无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可能变成滑结，或者割线导致线折断。相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结，两道打结方向就必须相反。开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结，则双手不交叉，若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧缝线，第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但是这种改变，应在小于90的范围内；如果大小90或接近180，就会造成滑结或割线折断线的可能。原则及注意事项如下（二）两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致，这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致两种可能：滑结；对结扎组织牵拉，由此可酿成撕裂、撕拖等。（三）打结线后收紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧。如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成锐角，否则稍一用力即被折断，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线。原则及注意事项如下（四）结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。（五）打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳，或第一结扣打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可原则及注意事项（六）打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。但有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当良好的功底。（七）皮上组织尽量少结扎，利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。最好与血管方向垂直夹住断端，钳夹组织要少，切不可作大块钳夹。因大块结扎后将使组织坏死过多，术后全身和局部反应较大。埋在组织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线一般留12mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长；肠线保留34mm；不锈钢丝保留56mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中；皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线打结基本要求打结是手术技能中的核心技能，打结不好就不能参加手术。正规：要求两手指与结扎点三点成一线，避免反结、滑结，拉用力适中均匀。牢靠：结扎血管要求百分之百的安全可靠。迅速：每分钟能打60个单结，飞快如自动化程度。双手均能打结，做到左右开弓，熟练打方结、外科结。深部打结：如胸科手术，用止血钳夹线尾，深部定位、定点打结。双手持捏长线提紧，结扎时手指顺线下滑用力，难度较大，要求较高。剪线剪线是将缝合或结扎后残留的缝线剪除，一般由助手操作完成。剪刀倾斜角度一般为2545度，但取决于留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留的线头越长。为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，丝线留12mm，肠线及尼龙线留34mm，细线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结扣次数多的可留短，次数少可留长些，重要部位应留长。剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。剪线操作规范 拆线的步骤按一般换药方法进行创口清洁消毒后，用镊子夹起线头轻轻提起，用剪刀插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断。向拆线的侧将缝线拉出，动作要轻巧，如向对侧硬拉可能使创口拉开，且病人有疼痛感，再次清洗伤口后覆盖创面。拆线的步骤拆线的时间原则上应早期，以减少针眼炎症反应，改善局部血液循环，拆线的早晚应考虑以下几点：切口部位以及各部位血液循环情况；切口的大小、张力；全身一般情况、营养状况；年龄等。如无特殊情况，可按一般规定拆线，日期为：头面颈45天；下腹部、会阴部67天；胸部、上腹部、背部、臀部79天；四肢1012天（近关节处可适当延长）、减张缝合后14天拆线。可吸收缝线可以不拆，待其自行吸收脱落。有时可根据情况采用间隔拆线。对于已经感染化脓的伤口应及早部分拆线或全拆线，及时换药处理。拆线后如发现愈合不良而有裂开的可能，则可用蝶形胶布将伤口固定，并以绷带包扎。缝合操作规范缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。1、以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后13弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。镊子及持针器使用方法缝合操作缝合的基本原则要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。缝合的分类及常用的缝合方法缝合的方法很多，目前尚无统一的分类方法。按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种；按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合；有时则将上述几种情况结合取名。按缝合时的形态分为荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等。另外还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。单纯缝合法 单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。单纯缝合法连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。单纯缝合法连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。单纯缝合法8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合 单纯缝合法半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。单纯缝合法间断垂直褥式外翻缝合法：如松驰皮肤的缝合。单纯缝合法减张缝合法：对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘22.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离34cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。单纯缝合法单纯缝合法皮内缝合法：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳 谢谢！谢谢！