微创心脏外科手术的体外循环管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,微创心脏外科手术的体外循环管理,李建朝,河南省人民医院,河南省心血管病医院,1,.,临床资料,回顾性分析我院,156,例微创心脏手术的体外循环情况,男性,69,例,女性,87,例,年龄,1850,岁,体重,4880kg,2,.,疾病种类,3,.,右胸前外侧小切口；,采用股动脉插管灌注；,TEE,引导下的二极股静脉插管，如有必要可加用上腔静脉插,（右心房不切开）,；,TEE,引导下同侧股动脉、股静脉、上腔静脉或右侧颈内静脉插管,（右心房切开）,；,升主动脉顺行灌注,4:1,冷含血停搏液进行心肌保护；,浅低温，中高流量灌注；,全组病例都应用负压辅助静脉引流装置,(VAVD),；,体外循环结束后，股动脉插管处重建，颈内静脉压迫止血。,体外循环过程,4,.,临床结果,全组手术时间,2.1,3.9h,平均（,3.01.2,）,h,；,体外循环时间,76,158min,平均（,9822,）,min,；,升主动脉阻断时间,38,118min,平均（,5213,）,min,；,术后呼吸机辅助时间,5.8,34.5h,平均,(11.23.6)h,；,监护室停留时间,14,67h,，平均（,28.27.6,）,h,；,术后胸液引流量,20,1200ml,平均,(37080)ml,；,术后患者住院,6,18,天，平均,(9.22.1),天。,5,.,讨论一,正确的手术入路选择,6,.,A,胸骨正中切口,B,右胸骨旁纵切口,C,右第,4,肋间前外侧切口（二尖瓣）,D,胸骨上段部分切口,E,胸骨下段部分切口,F,右第,3,肋间胸骨旁切口（主动脉瓣）,微创瓣膜手术切口,7,.,8,主动脉瓣手术,（胸骨上端至第,3,或,4,肋间）,暴露佳,基本不改变术者操作习惯,便于向下延长切口,可同期完成升主动脉置换,/,成形术,8,.,9,主动脉瓣手术,（右胸前外侧切口，第,2,或,3,肋间）,更美观,不影响胸骨稳定性,出血更少但对主动脉位置靠左的患者完成有困难,9,.,讨论二,动脉插管的位置和管道选择,切口,动脉插管,静脉插管,主瓣置换,右胸骨旁,2,或,3,肋间,升主动脉,股动脉,腋动脉,右房,股静脉,二尖瓣手术,右胸骨旁第,4,肋间,股动脉,升主动脉,腋动脉,股静脉,颈内静脉,上腔静脉,三尖瓣,房间隔,心房粘液瘤,右锁骨中线第,4,肋间,股动脉,升主动脉,腋动脉,股静脉,颈内静脉,上腔静脉,10,.,动脉插管要求,11,.,动脉管道管理体会,外科手术和病人疾病特点决定动脉插管部位，血管的大小和目标流量决定插管大小；,股动脉弹性良好，能容纳等粗的动脉插管；,插管后谨防上肢或下肢缺血导致血栓、血乳酸升高或横纹肌溶解等严重并发症；,股动脉,+,腋动脉插管是弥补单管插管的重要手段；,固定动脉管道时，线结太紧可导致管道内径变小；,查找转机过程中泵压突然升高的原因。,12,.,体重或体表面积,动脉氧分压,静脉氧饱和度,血红蛋白含量,血气乳酸值,(,注意局部灌注不足,),温度,讨论三,合适动脉流量的依据,13,.,静脉插管要求,14,.,讨论四,保障静脉充分引流的措施,15,.,静脉管道管理体会,外科手术和病人疾病特点决定静脉插管部位，血管的直径决定插管大小；,近心端静脉插管；,辅助静脉引流技术；,一些学者推荐使用双极股静脉插管；,颈内静脉插管增加引流量；,临时决定的上腔静脉插管可弥补颈内插管的不足；,鱼精蛋白中和前拔股静脉，中和后尽早拔股动脉；,关注微创插管带来的经济问题。,16,.,负压辅助静脉引流,使用较低的真空负压（,-10-60 mmHg,），注意血液保护；,VAVD,不能解决插管位置偏差、管道型号不匹配、血容量不足引起的引流不畅；,静脉抖动提示引流不畅；,避免过度负压和正压；,主泵使用离心泵，应先开泵，再开,VAVD,，在膜肺和储血罐之间放置单向阀；,静脉引流负压,=,引流落差真空负压；,静脉管道瞬间阻断回血可解决管道贴壁问题。,17,.,TEE,指导灌注针的位置、深度，判断阻断是否完全；,灌注针细长，要求灌注压力,200-300 mmHg,、流量,250-350 ml/min,，注意灌注液温度、心脏局部降温；,间隔,20-30,分钟灌注，预计时间长可采用,HTK,液,30ml/kg,灌注。,讨论五,最重要的心肌保护,18,.,讨论六,综合措施保证排气彻底,体位,心脏回血,膨肺,CO2,术野灌注,TEE,监测,开放后左心吸引,开放升主动脉前，通过灌注,针逆行吸引以利排气,开放升主动脉及灌注针荷包,线打结时，减流量,19,.,讨论七,做好体外循环自身的微创化,涂层膜肺,减少预充量：自体血逆行预充,微小化体外循环管路：缩小管道口径、长度,孟凡,杨明,.,微型体外循环应用现状及发展趋势,J.,中国医疗器械杂志,2013(3):203-206.,张建卿,王会娜,魏金聚(综述),等.孔式入路体外循环的概念及辨析(二)Portaccess的不同插管方式及在微创心血管外科手术中的应用J.中国心血管病研究,2013,11(3):165-167,20,.,讨论八,树立正确的微创理念,目标,最大限度减少对血液的破坏,最大限度增加静脉引流,最大限度降低泵压,最大限度减少视野管道,前提,不牺牲良好引流,不降低操作质量,不增加手术风险,21,.,有右胸手术外伤史或纵隔、右胸感染病史者,二尖瓣环严重钙化者,主动脉根部细小、主动脉瓣环严重钙化者,合并严重冠心病者,合并严重外周动脉粥样硬化者,合并重度肺功能不全者,严重肥胖者,讨论九,选择合适的病人,22,.,23,.,真视野暴露不佳可用腔镜辅助；,体表常规贴除颤电极；,术中微创小切口紧急改正中切口；,颈静脉引流不佳时，非计划真视野上腔静脉插管；,紧急处理突然升高的泵压；,后并行期间与麻醉配合，解决单肺通气造成的影响；,左心吸引血量异常，可能与阻断不完全有关。,讨论十,做好微创手术的应急预案,24,.,一,唱,一,合,外科医生与体外医生的配合,同,舟,共,济,共,同,努,力,协,调,一,致,25,.,建立一支高效稳定的微创团队,外科医生,围术期管理与随访,体外循环,麻醉,微创器械,26,.,1/14/2025,Thank you!,27,.,