中国第五次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读ppt课件.pptx

中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识 解读共识内容分为六个部分进行陈述哪些病人应该治疗如何诊断Hp感染如何有效治疗检测方法治疗方法幽门螺杆菌感染适应症胃癌幽门螺杆菌感染特殊人群幽门螺杆菌感染胃肠道微生态新共识的内容：三大重点内容+三个关注问题幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染根除治疗检测幽门螺杆菌感染胃癌特殊人群幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染胃肠道微生态根除适应证 第一部分：根除适应证幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题根除的益处根除幽门螺杆菌的适应证根除适应证的重要内容及新增内容Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）根除治疗对象扩展至无症状者（证实有幽门螺旋杆菌感染）根除幽门螺杆菌的适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状治疗作用慢性胃炎、非溃疡性消化不良和功能性消化不良关系示意图l慢性胃炎强调内镜或组织学改变慢性胃炎强调内镜或组织学改变 lNUD或或FD强调消化不良症状强调消化不良症状 刘文忠.中华消化杂志 2002;22:581-2根除幽门螺杆菌的适应证（2）幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）l早期胃癌l息肉l上皮肉瘤变（异型增生）l内镜黏膜下剥离（ESD）l内镜下黏膜切除（EMR）长期服用质子泵抑制剂服用PPI后胃内pH上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移;胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。根除幽门螺杆菌的适应证(3)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）治疗作用根除幽门螺杆菌的适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐证实有幽门螺旋杆菌感染lH.pylori 感染可以在人-人之间传播，因此不管有无症状和（或）并发症，它是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。l获益各异：有胃癌发生高风险、有症状和（或）并发症者获益较高，无症状、无并发症及低风险者获益较低。l有一定潜在风险：增加耐药性，掩盖病情。Malfertheiner P,Megraud F,OMorain CA,et al.Management ofHelicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report J.Gut,2017,66(1)6-30.幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题l是否实施“Hp检测和治疗”策略l根除Hp对GERD的影响幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“test and treat”strategy年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整呼气试验，或粪便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄95%。l在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性13C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-offvalue)附近时结果不可靠。临界值阳性阴性462Gisbert JP,et al.Aliment Pharmacol Ther.2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。第三部分：根除治疗幽门螺杆菌感染根除治疗背景标准三联疗法标准三联疗法根除幽门螺杆菌国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究Lind T,et al.helicobacter 1996;1:138-44全球标准三联的Hp根除率符合MaastrichtIII标准三联（PPI+A+C）成人初治GrahamDY,etal.Gut201059:1143-115380%95%标准三联已不再适合作为一线疗法耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学 2007;12:525-530甲硝唑40%70%克林霉素20%50%左氧氟沙星20%50%幽门螺杆菌耐药率(562株细菌)阿莫西林0%5%四环素0%5%呋喃唑酮0%1%江西Hp耐药的变化情况近15年耐药率变化20102011年耐药率如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂Maastrichr-4标准三联疗法序贯疗法序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比多中心研究伴同疗法 左氧氟沙星三联疗法铋剂四联疗法经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌 标准三联疗法加铋剂可提高疗效方案根除率ITT%(n)PP%(n)LCA三联75.0(27/36)79.4(27/34)LCA三联+铋剂85.7(30/35)93.8(30/32)LCM三联73.2(30/41)78.9(30/38)LCM三联+铋剂81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏、胡伏莲等.胃肠病学 2007:12:531-534幽门螺杆菌根除治疗多中心研究Lv NH,et al.Helicobacter 2011;16(Suppl.1):87方案根除率(n)ITT分析PP分析三联疗法7天73.8(107/145)79.7(107/134)三联疗法10天79.3(115/145)85.2(115/135)四联疗法7天82.8(120/145)86.9(120/135)四联疗法10天86.9(126/145)91.3(126/138)铋剂四联疗法疗效与疗程 方案根除率ITT%(n)PP%(n)标准铋剂四联-7d79.1(34/43)82.9(34/41)标准铋剂四联-10d88.9(40/45)90.9(40/44)郑青 等.胃肠病学 2008;12:531-534标准三联加铋剂14天疗法有很高幽门螺杆菌根除率方案根除率ITT(n)PP%(n)四联-7天80.0(64/80)82.0(64/78)四联-14天93.7(75/80)97.4(75/77)p值0.010.01Lu H,et al.Helicobacter 2010;15:233-238铋剂四联疗法疗程与疗效 Maastrichr-4新共识幽门螺杆菌感染根除治疗推荐经验性铋剂的四联方案疗程为10或14d方案推荐根除幽门螺杆菌的药物l RBC铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐药抗生素 铋剂+PPI+两种抗生素推荐的根除幽门螺杆菌方案l初次治疗(initialtherapy)l补救治疗(rescuetherapy)l一线方案（firstline）?l二线方案（secondline）?新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法注：标准剂量(质子泵抑制剂+铋剂)(2次/d，餐前半小时口服)+2种抗生素(餐后口服)。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg(或20 mg)、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、潘托拉唑40 mg、艾普拉唑 5 mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾 220 mg(果胶铋标准剂量待确定)二次治疗失败后的处理第一次治疗第一次治疗第二次治疗第二次治疗两次治疗失败后的推荐l需评估再次根除治疗风险-获益比:l方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。l如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。实施中需注意的问题l既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)l药物过敏史和潜在不良反应史l伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反应)l年龄(高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)l根除指证(PUD根除率高于NUD;获益大小)l吸烟(降低疗效)实施中需注意的问题 实施中需注意的问题受CYP219基因多态性影响较小的PPI20mg bid20mg bid抑酸作用更强新的钾竞争酸阻断剂沃诺拉赞Vonoprazan青霉素过敏铋剂四联方案l四环素四环素+甲硝唑甲硝唑l四环素四环素+呋喃唑酮呋喃唑酮l四环素四环素+左氧氟沙星左氧氟沙星l克林霉素克林霉素+呋喃唑酮呋喃唑酮l克林霉素克林霉素+甲硝唑甲硝唑l克林霉素克林霉素+左氧氟沙星左氧氟沙星四四环素与甲硝素与甲硝唑或或呋喃喃唑酮的的组合方案已得到推荐合方案已得到推荐刘文忠,谢勇,成虹,等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告根除治疗共识推荐总结含克林霉素、甲硝唑或是左氧氟沙星的三联疗法应行药物敏感实验第四部分：H.pylori 感染与胃癌血胃黏膜萎缩和(或)肠化生发生前实施H.pylori根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险血清胃蛋白酶原和H.pylori 抗体联合检测可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群目前认为H.pylori 感染是预防胃癌最重要可控的危险因素第四部分：胃癌高发人群策略l为为“血清学活检血清学活检”与内镜检查结合，有助于与内镜检查结合，有助于提高胃癌预防水平提高胃癌预防水平l根除根除H.pylori 在胃癌高发区人群中有成本在胃癌高发区人群中有成本-效效益比优势益比优势l高发区人群中，推荐高发区人群中，推荐H.pylori “筛查和治疗筛查和治疗”策略策略l推荐在胃癌高风险个体筛查和根除推荐在胃癌高风险个体筛查和根除H.pylori l除除H.pylori 后有胃黏膜萎缩和后有胃黏膜萎缩和(或或)肠化生者需肠化生者需要随访要随访第四部分：H.pylori 感染与胃癌 应该提高公众预防胃癌的知晓度我国是胃癌高发国家，我国发现的胃癌多数是晚期，预后差。内镜检查是早期发现胃癌的主要方法根除H.pylori 可降低胃癌发生率有家族史者是胃癌发生高风险个体纠正不良因素，增加新鲜蔬菜和水果摄入第四部分：H.pylori 感染与胃癌H.pylori 胃炎作为一种感染性疾病，用有效胃炎作为一种感染性疾病，用有效疫苗预防感染无疑是最佳选择。但有效的疫苗预防感染无疑是最佳选择。但有效的H.pylori 免疫研制并不容易，直至最近才初免疫研制并不容易，直至最近才初见曙光。见曙光。有效的H.pylori 疫苗将是预防感染的最佳措施Zeng M,Mao XH,Li JX,et al.Efficacy,safety,and immunogenicity ofan oral recombinant Helicobacter pylori vaccine in children in China:a randomised,double-blind,placebo-controlled,phase 3 trial J.Lancet,2015,386(10002):1457-1464.第五部分：特殊人群H.pylori 感染l不推荐对不推荐对14岁以下儿童行常规检测岁以下儿童行常规检测H.pylori 。l推荐对消化性溃疡儿童患者行推荐对消化性溃疡儿童患者行H.pylori 检测和治疗。检测和治疗。l因消化不良行内镜检查的儿童建议行因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori 检测与治疗检测与治疗儿童第五部分：特殊人群H.pylori 感染l老年人老年人(年龄年龄70 岁岁)对根除对根除H.pylori 治疗药物治疗药物的耐受性和依从性降低，发生抗生素不良反的耐受性和依从性降低，发生抗生素不良反应的风险增加。应的风险增加。l另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除患者根除H.pylori 预防胃癌的潜在获益下降。预防胃癌的潜在获益下降。l老年人中相对突出的服用阿司匹林和老年人中相对突出的服用阿司匹林和NSAID 和维生素和维生素B12 吸收不良等已列入成人吸收不良等已列入成人H.pylori 根除指征。根除指征。老人：风险增加应进行获益-风险评估，个体化处理第六部分：H.pylori 感染与胃肠道微生态H.pylori 根除治疗可短期影响肠道菌群，其远期影响尚不明确某些益生菌可在一定程度上降低H.pylori 根除治疗引起的胃肠道不良反应益生菌是否可提高H.pylori根除率尚有待更多研究THANK YOU