儿童发热处理原则.ppt

儿童发热处理原则儿童发热处理原则儿童发热处理原则儿童发热处理原则北京和睦家医院儿科北京和睦家医院儿科北京和睦家医院儿科北京和睦家医院儿科Department of PediatricsDepartment of PediatricsUnited Family Hospitals and ClinicsUnited Family Hospitals and Clinics发热:一个常见的主诉来之美国加州洛杉矶大学（来之美国加州洛杉矶大学（UCLAUCLA）的经验）的经验 每年有每年有37,000 37,000 个急诊病人个急诊病人每年有每年有5,5005,500个儿科病人个儿科病人每年有每年有1,4001,400个儿科病人个儿科病人-3-3 岁以下并且发热岁以下并且发热在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊儿科门诊患儿以主述发热就诊患儿以主述发热就诊婴儿发热婴儿发热 =难题难题发热:一个常见的主诉3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断不会说话不会说话由家长代述病史由家长代述病史免疫系统未健全免疫系统未健全机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶体检常缺失典型症状体检常缺失典型症状讲习中心内容讲习中心内容u发热的定义发热的定义u发热的原因和利弊发热的原因和利弊u发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估u发热的临床处理原则发热的临床处理原则u美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 u不明原因发热的临床处理指南不明原因发热的临床处理指南 u感染性疾病的新进展感染性疾病的新进展发热的定义发热的定义体温体温38 38 C C经直肠测定经直肠测定无过度包裹的无过度包裹的4-64-6小时内未服过退热剂小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史近日无免疫接种史发热的定义发热的定义正常体温正常体温38 38 C C直肠直肠36.937.9 36.937.9 C C(Core Temperature)(Core Temperature)口腔口腔36.637.6 36.637.6 C C腋下腋下36.237.2 36.237.2 C C发热的定义发热的定义生物钟昼夜节律，日差生物钟昼夜节律，日差1 1 C C ，最高点，最高点6PM,6PM,最低点最低点6AM.6AM.4%6 4%38.3 38.3 C C 1 1（1341 1341 个例）个例）10.5%3-2410.5%3-24月的婴儿最高月的婴儿最高体温体温38.2 38.2 C C 2 2 （1068 1068 个个例）例）6am 6pm 6am发热的定义发热的定义准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上经直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用经耳测定：快速，经耳测定：快速，3 3 岁以下不准确岁以下不准确经体表或腋下：经体表或腋下：不准确，受环境温度影准确，受环境温度影响响包裹与发热包裹与发热过度包裹过度包裹=5=5 条褥子加条褥子加1 1个帽子个帽子 2020个过度包裹婴儿的平均体温个过度包裹婴儿的平均体温+0.56+0.56 C C 2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温 -0.04-0.04 C C 其中其中 2 2个婴儿的平均体温达个婴儿的平均体温达 38.0 38.0 C C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238发热的机理发热的机理Pyrogenic Pyrogenic activatorsactivators外源性致热原外源性致热原外源性致热原外源性致热原Endogenous pyrogen Endogenous pyrogen producing cellsproducing cells内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞EP production and EP production and releasingreleasing内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放Thermoregulatory Thermoregulatory centercenter体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢Central mediators Central mediators releasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放SP elevated调定点上移调定点上移Shivering Shivering 寒颤寒颤寒颤寒颤Skin Skin vasoconstrictionvasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩体体体体温温温温Heat production产热产热产热产热 Heat lossHeat loss散热散热散热散热发热与过热的区别发热与过热的区别 产热产热产热产热 散热散热 体温中心体温中心体温中心体温中心调节调节调节调节紊乱紊乱紊乱紊乱被动性体温被动性体温被动性体温被动性体温(0.5 C)T SP致热原致热原致热原致热原调整性体温调整性体温调整性体温调整性体温(0.5 C)体温调定点体温调定点体温调定点体温调定点 发热发热过热过热发热的定义发热的定义无局部病灶的发热无局部病灶的发热(FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周,详细询问病史详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释和全面查体之后仍无恰当的解释不明原因的发热不明原因的发热(FUO)(FUO)儿童发热超过儿童发热超过38C至少至少8 8天天,在医院或门诊经在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断明确诊断发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？机体炎症反应中的组成部分，在抗感染机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用方面起一定作用在体温在体温38-4038-40C C时，白细胞吞噬功能最时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。强，并杀灭大部分细菌。中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。具活性的干扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？发热的不利发热的不利代谢率增加代谢率增加氧耗增加氧耗增加二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）克或心肺异常的儿童则是个问题）加重脑损害加重脑损害使病人不舒服使病人不舒服易致高热抽搐易致高热抽搐如何评估发热患儿如何评估发热患儿如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿诊断要点诊断要点年龄年龄中毒性表现中毒性表现详细问病史详细问病史仔细查体征仔细查体征选择性化验选择性化验是否住院？是否住院？如何查验？如何查验？如何治疗？如何治疗？儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南年龄是诊断要点年龄是诊断要点1)1)致病原不同致病原不同2)2)临床检查不同临床检查不同3)3)免疫系统能力不同免疫系统能力不同因此，因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南出生-28天(新生儿期）B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 +庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟)29-90天B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟3月-36月肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢曲松曲松曲松曲松 +万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素出生出生-28-28天（新生儿期）天（新生儿期）免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散临床体征常不可靠临床体征常不可靠新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10%10%体检正常，只有体检正常，只有15%15%前囟凸出，前囟凸出，10-15%10-15%颈项强直，颈项强直，约约20%20%不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点重症细菌感染的前驱症状：重症细菌感染的前驱症状：拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶低热或体温不升低热或体温不升嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难黄疸黄疸血压偏低血压偏低腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻抽搐抽搐新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点大部分新生儿发热系非特异性病毒感染大部分新生儿发热系非特异性病毒感染12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染常导致严重感染结果常导致严重感染结果B B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎(39%),(39%),脑脑外病灶外病灶 (10%),(10%),败血症败血症 (7%)(7%)最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症新生儿期新生儿期常见的致病菌早期发病早期发病早期发病早期发病 7 7 7 7 7 7 7 天天天天B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6 Apgar score 6贫穷或年龄贫穷或年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！新生儿感染并非有危险因素！新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素筛查指标筛查指标:白细胞白细胞5000 20,000,20,000,多核细胞多核细胞 4000,10,000 血小板血小板100,000,1,1,肝功能指标升高肝功能指标升高(提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染)新生儿期感染的处理原则新生儿期感染的处理原则任何新生儿任何新生儿 282828 38 38 38 38 C C C C入院入院血培养血培养尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量静脉抗生素静脉抗生素氨卞青氨卞青 +庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟),),慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦29-9029-90天婴儿发热天婴儿发热大部分儿童发热是自限性病毒感染或可大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染明确来源的细菌感染患儿发热患儿发热3939C C细菌性占细菌性占 3-11%3-11%肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15%15%大肠杆菌大肠杆菌 11%11%非细菌性非细菌性(病毒病毒?)?)占占 89%89%29-9029-90天婴儿不明原因的发热天婴儿不明原因的发热 （3838C C)的处理的处理l l处理：处理：外表健康外表健康,血检白细胞血检白细胞15,00015,000，尿检，尿检阴性，脑脊液白细胞记数阴性，脑脊液白细胞记数88否否是是血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸部胸部X线片线片,如果疑有肺炎如果疑有肺炎静脉应用抗生素静脉应用抗生素门诊处理门诊处理选择其一选择其一选择选择1 1血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠头孢曲松钠50mg/kg50mg/kg2424小时后重新评估小时后重新评估选择选择2 2血、尿培养血、尿培养2424小时后重新评小时后重新评估估入院入院29-9029-90天婴儿发热的天婴儿发热的诊断要点诊断要点婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键v婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表收住院收住院全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素，氨卞青静脉抗生素，氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟,v婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足满足Rochester Rochester 标准标准 门诊治疗较为门诊治疗较为“安全安全”1-2.9%1-2.9%仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染,0.7%0.7%败血症败血症,0.14%0.14%脑膜炎脑膜炎.RochesterRochester标准标准/低危标准低危标准无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难既往健康既往健康,足月儿，出生体重足月儿，出生体重2.52.5公斤公斤检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎白分正常白分正常 5,000-15,000/mm5,000-15,000/mm3 3 杆状核杆状核1500/mm1500/mm3 3 尿常规及革兰氏染色正常尿常规及革兰氏染色正常如果腹泻，必为非血性，白细胞如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf.WBC5/hpf.如果有呼吸系统症状，胸片必为正常如果有呼吸系统症状，胸片必为正常P阴性预测率阴性预测率98.9%98.9%28-9028-90天婴儿发热的天婴儿发热的诊治要点诊治要点如能满足如能满足Rochester Rochester 标准标准,院外观察院外观察1)1)血血,尿培养，腰穿尿培养，腰穿,头孢曲松头孢曲松50mg/kg50mg/kg肌注，肌注，2424小时内小时内复查复查2)2)血血,尿培养，尿培养，24 24小时内复查小时内复查家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在3030分钟内急分钟内急诊，家中有体温表和电话诊，家中有体温表和电话如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状有发热，将会影响复查，掩盖症状2424小时内复查小时内复查要点要点如果所有培养阴性如果所有培养阴性:体温正常体温正常,无毒性外表，继续仔细随无毒性外表，继续仔细随访观察访观察如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松访观察，考虑再次给头孢曲松如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗疗程静脉抗生素治疗如果尿培养阳性如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，无毒性外表，抗生素院外治疗抗生素院外治疗儿童体格检查儿童体格检查一般情况一般情况舒服程度：安静，焦虑，害羞舒服程度：安静，焦虑，害羞健康状态：正常，有病表现，萎靡不振健康状态：正常，有病表现，萎靡不振活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁外表：整洁，不整洁外表：整洁，不整洁行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗体质：超重，体重低，个子矮，个子高体质：超重，体重低，个子矮，个子高营养状况：营养不良，正常，肥胖营养状况：营养不良，正常，肥胖发热儿童体格检查发热儿童体格检查整体表现整体表现呼吸方式呼吸方式Breathing patternBreathing pattern皮肤颜色皮肤颜色Skin colorSkin color中毒或病态表现中毒或病态表现Toxic or ill Toxic or ill appearanceappearance心率心率Heart rateHeart rate呼吸频率呼吸频率Respiration rateRespiration rate毛细血管再充盈毛细血管再充盈Capillary refillCapillary refill神志状态神志状态Mental statusMental status如果儿童看起来有病如果儿童看起来有病注意病人的自主体位注意病人的自主体位完全安静地躺在检查床上完全安静地躺在检查床上言语上有反应言语上有反应试着变换体位时有退缩表现，可能表试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症明急腹症取坐直前倾位表明哮喘加重取坐直前倾位表明哮喘加重如果儿童在哭如果儿童在哭注意哭的程度和强度注意哭的程度和强度狂暴的使劲的大哭，可以放心狂暴的使劲的大哭，可以放心虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病高调尖叫，表明颅内压增高高调尖叫，表明颅内压增高神志状态神志状态清醒（清醒（A)对声音有反应对声音有反应(V)只对疼痛有反应只对疼痛有反应(P)无反应无反应(U)更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化神志状态神志状态l l需要立即对儿童进行评估的变化：需要立即对儿童进行评估的变化：l l氧供、通气和灌注状况氧供、通气和灌注状况l l以下是脑灌注降低的征象：以下是脑灌注降低的征象：l l迷糊迷糊l l易激惹易激惹l l萎靡不振萎靡不振l l兴奋兴奋皮肤检查皮肤检查正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖足底是粉红色且温暖如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色白、网纹甚至灰色当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端始变凉，延伸至近心端毛细血管再充盈毛细血管再充盈抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血毛细血管再充盈，不是静脉淤血轻压使甲床变白轻压使甲床变白去掉压力，计算甲床颜色恢复时间去掉压力，计算甲床颜色恢复时间正常正常 3 39.5C白细胞总数15000或或中性粒细胞绝对值 10,0003 3月月-36-36月婴儿发热的月婴儿发热的诊断要点诊断要点如果婴儿达到该如果婴儿达到该3 3项标准，项标准，3%3%可能会发展成肺炎，如未及时可能会发展成肺炎，如未及时治疗，治疗，3%3%可能会发展成脑膜炎可能会发展成脑膜炎8-128-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄月婴儿是菌血症发病高峰年龄肺炎链球菌菌血症发病高峰在肺炎链球菌菌血症发病高峰在1 1岁，逐渐减少岁，逐渐减少肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-53-5月月经济状况与此发病高峰年龄无显著关联经济状况与此发病高峰年龄无显著关联其他原因；婴儿玫瑰疹其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%),HHV6(15%),尿路感染（女孩尿路感染（女孩3%3%，男，男孩孩0.6%),0.6%),流脑双球菌菌血症流脑双球菌菌血症(0.1%),(0.1%),沙门氏菌菌血症沙门氏菌菌血症(0.2%),(0.2%),嗜血流感杆菌菌血症嗜血流感杆菌菌血症(0.05%),(0.05%),肠道病毒（肠道病毒（7 7月至月至1010月）月）3 3月至月至3636月婴儿不明原因的发热月婴儿不明原因的发热 （3838C C)的处理的处理l l处理：处理：外表外表外表外表有无中毒性表现有无中毒性表现有无中毒性表现有无中毒性表现？是是否否血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征静脉应用抗生素静脉应用抗生素体温体温39.539.539.539.5C C C C？尿培养：男孩尿培养：男孩6月，女孩月，女孩 2岁岁大便培养：脓血便，白细胞大便培养：脓血便，白细胞5/hpf胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征血培养和用抗生素：血培养和用抗生素：1.1.所有体温所有体温39.539.539.539.5C C C C的患儿的患儿的患儿的患儿2.2.所有体温所有体温39.539.539.539.5C C C C，白分，白分，白分，白分15000150001500015000的患儿的患儿的患儿的患儿2424小时后重新评估小时后重新评估门诊处理门诊处理门诊处理门诊处理退热剂退热剂退热剂退热剂不用化验或抗生素不用化验或抗生素不用化验或抗生素不用化验或抗生素24242424小时后重新评估小时后重新评估小时后重新评估小时后重新评估入院入院否否是是3 3月月-36-36月婴儿发热的月婴儿发热的诊断要点诊断要点尿常规加革兰氏染色镜检，尿常规加革兰氏染色镜检，血常规加手工分类，血培养血常规加手工分类，血培养腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿立刻作腰穿胸部胸部X X片：如有以下表现必须排除肺炎片：如有以下表现必须排除肺炎 氧饱和度氧饱和度 95%39.5 39.50 0 C C 和白分和白分 20,000 20,0003 3 月以上婴儿发热的月以上婴儿发热的治疗治疗要点要点抗生素选择抗生素选择:如疑为中耳炎或肺炎如疑为中耳炎或肺炎:需针对肺炎链球菌，需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌:采用阿采用阿莫西林加克拉维酸莫西林加克拉维酸,头孢曲松头孢曲松如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-(80-100mg/kg/day),100mg/kg/day),头孢曲松头孢曲松肺炎链球菌菌血症肺炎链球菌菌血症:尽快重新评估尽快重新评估,如果如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗2424小时内复查小时内复查要点要点如果所有培养阴性如果所有培养阴性:体温正常体温正常,无毒性外表，继续仔细随无毒性外表，继续仔细随访观察访观察如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松访观察，考虑再次给头孢曲松如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗疗程静脉抗生素治疗如果尿培养阳性如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，无毒性外表，抗生素院外治疗抗生素院外治疗阴性菌血症阴性菌血症20%3 20%15,000)(15,000)未发现局部病灶未发现局部病灶阴性菌血症阴性菌血症 低危低危年龄年龄 33岁岁体温体温 39.450005000，15,00015,000接触病史接触病史 无无高危高危24040C(104C(104F)F)500015,00015,000嗜血流感杆菌，流脑双嗜血流感杆菌，流脑双球菌球菌阴性菌血症阴性菌血症阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏感性和特异阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏感性和特异性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和假阳性率都血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和假阳性率都较高，需费时较高，需费时2424至至4848小时，还有的肺炎链球菌阴性菌小时，还有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。血症可能不治而愈。阴性菌血症阴性菌血症单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流脑双球菌单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流脑双球菌和嗜血流感杆菌和嗜血流感杆菌阿莫西林阿莫西林 80-90mg/kg/day 80-90mg/kg/day 阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸,复方新诺明，复方新诺明，第第2 2代或第代或第3 3代头孢霉素，头孢曲松代头孢霉素，头孢曲松 50-75mg/kg 50-75mg/kg至要关键是紧密随访至要关键是紧密随访感染性疾病的变化感染性疾病的变化八十年代初八十年代初,头孢曲松面市了头孢曲松面市了长效第三代头孢霉素长效第三代头孢霉素取代了氨苄西林和氯霉素取代了氨苄西林和氯霉素19881988年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗 导致儿童发热的三大细菌导致儿童发热的三大细菌肺炎链球菌肺炎链球菌(肺炎肺炎,脑膜炎脑膜炎,中耳炎中耳炎)大肠杆菌大肠杆菌(尿路感染尿路感染)嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌(脑膜炎脑膜炎,中耳炎中耳炎)减少了减少了 90-99%90-99%感染性疾病的变化感染性疾病的变化肺炎链球菌结合疫苗肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar)PCV7(Prevnar)20002000年年FDAFDA注册成功，注册成功，推出为推出为 2 to 232 to 23月婴儿普遍接种月婴儿普遍接种疫苗血清型疫苗血清型 4,6B,9V,14,18C,19F,23F4,6B,9V,14,18C,19F,23F2 2岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减少岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减少60%.60%.感染性疾病的变化感染性疾病的变化WHOWHO估计全世界每年估计全世界每年5 5岁以下儿童约有岁以下儿童约有7070万万-100-100万死于万死于肺炎链球菌侵入性感染，该病成为头号可免疫预防的肺炎链球菌侵入性感染，该病成为头号可免疫预防的儿童死亡率儿童死亡率肺炎链球菌结合疫苗肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar)PCV7(Prevnar)免疫保护力达免疫保护力达97%,97%,因而肺炎链球菌侵入性感染将会减少达因而肺炎链球菌侵入性感染将会减少达90%.90%.所以对于所以对于PCV-7 PCV-7 预防接种人群的血常规和抗生素治疗预防接种人群的血常规和抗生素治疗将变得不那么重要。将变得不那么重要。肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率3-363-36月发热儿童月发热儿童发生阴性菌血症的可能性发生阴性菌血症的可能性Baraff Pediatrics 1993;92:1Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624思考问题？思考问题？儿童发热最常见的原因是？儿童发热最常见的原因是？自限性的病毒感染自限性的病毒感染思考问题？思考问题？是否所有病人的发热都应该得到治疗？是否所有病人的发热都应该得到治疗？错误错误。思考问题？思考问题？给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的症给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的症状延长？状延长？正确正确思考问题？思考问题？哪些情况下发热应该进行处理？哪些情况下发热应该进行处理？休克，休克，伴有神经或心肺疾病，伴有神经或心肺疾病，体温大于体温大于3939度，度，存在可能导致发热的疾病，存在可能导致发热的疾病，为了缓解病人的不适为了缓解病人的不适思考问题？思考问题？在评估一个儿童的情况时，观察其一般在评估一个儿童的情况时，观察其一般状态比发热温度的高低更为重要？状态比发热温度的高低更为重要？正确正确。思考问题？思考问题？治疗中耳炎首先应选择的药物是什么？治疗中耳炎首先应选择的药物是什么？阿莫西林阿莫西林。