急-性-胸-痛-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性胸痛的诊治,急诊科 杨小亮,概述,胸痛是急诊常见的症状。任何炎症、外伤、肿瘤、缺血、血管痉挛及其它理化因素造成的组织损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。胸痛的程度和病情的严重性不一定有确切关系。因此对患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。,胸痛疾病分类,一、,胸壁病变,（一）皮肤及皮下组织病变,、胸壁外伤,、急性皮炎、皮下蜂窝组织炎,、带状疱疹,（二）肌肉病变,、外伤,、肌炎及皮肌炎,、流行性胸痛,（三）骨骼及关节病变,、外伤,非化脓性肋软骨炎,、化脓性骨髓炎,、结核性胸椎炎,、骨肿瘤,、急性白血病,、嗜酸性肉芽肿,、类风湿性脊椎炎,、肥大性胸椎炎,（四）神经系统病变,、肋间神经炎,、神经根痛,二、,胸腔脏器疾病,（一）心血管系统疾病,、急性心包炎,、冠状动脉与心肌疾病,（）心绞痛,（）急性心肌梗死,（）心肌梗死后综合征,（）综合征,（）肥厚性心肌病,、心瓣膜病,（）二尖瓣膜病,（）主动脉瓣膜病,、先天性心血管病,、胸主动脉疾病,（）主动脉夹层分离,（）胸主动脉瘤,（）主动脉窦动脉瘤,、肺动脉疾病,（）肺栓塞与肺梗塞,（）肺动脉瘤,（）肺动脉高压症,（二）呼吸系统疾病,、胸膜疾病,（）气胸,（）胸膜炎,（）胸膜肿瘤气管及支气管疾病,（）支气管炎,（）支气管肺癌,、肺部疾病,（）肺部炎症,（）肺结核,（三）食管疾病,、急性食管炎,、食管裂孔疝,、喷门失弛缓症,、弥漫性食管痉挛,、食管癌,（四）纵隔疾病,、纵隔炎,、纵隔气肿,、纵隔肿瘤,三、,腹部脏器疾病,（一）消化性溃疡,（二）胆道疾病,（三）急性胰腺炎,（四）肝疾病,（五）脾梗塞,（六）膈下脓肿,四、其它原因,（一）过度换气综合征,（二）心脏神经官能症,诊断思路,胸痛的鉴别诊断必须详细询问病史和体格检查，作必要的特殊器械和实验室检查。,一、,心血管疾病引起胸痛特点：,、多有高血压，心脏疾病史；,、疼痛多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射；,、常因体力活动而诱发或加剧，休息 后可好转或终止；,、血压常有改变（降低或升高）；,、心脏听诊可发现心音、心率、心律,有异常改变，部分可闻及心脏杂音；,、心电图多有异常。,二、呼吸系统疾病引起胸痛特点：,、胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；,、多伴有咳嗽或咳痰；,、多伴有发热；,、胸部体检与线检查常可发现病变,性质及部位。,三、胸壁疾病引起胸痛特点：,、胸痛常固定于病变所在的部位，,其范围较局限，很少位于胸骨后；,、胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、,举臂等）可使胸痛加剧；,、胸壁可有局限性体征（如肋骨隆,起、皮肤红肿等），病变部位有压,痛。,四、胸外疾病引起胸痛特点：,、疼痛程度相对较轻；,、有胸部以外原发疾病的症状和体征；,、消化系统病变所致胸痛常呈放射性，,疼痛部位因腹部病变不同而异。,常见疾病识别,一、胸壁疾病引起胸痛：,、带状疱疹。骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，内容物水样澄清，周围绕以炎症性红晕，小水疱簇集成群，很少融合，常发生在胸部一侧不超过中线。患部皮肤有感觉过敏，疼痛剧烈呈刀割样或灼痛，病程周。,、非化脓性肋软骨炎。好发于肋软骨，局部增粗、隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，周逐渐消失。,二、心血管疾病引起胸痛：,、急性心包炎。常见症状为心前区痛和呼吸困难。疼痛程度和性质不一，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重。心包渗液时呼吸困难突出。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎特异性征象。大量心包渗液可引起心脏压塞,Beck,三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒张，心音低弱遥远。根据临床表现、,X,线检查、心电图、心超检查，可做出急性心包炎的诊断。病因需结合病变特征以及心包穿刺、心包活检等进行诊断。,、心绞痛。发作性胸骨后压榨性疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。常因劳累或情绪激动诱发，疼痛在分钟内消失，舌下含硝酸甘油也能在几分钟内缓解。发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。根据典型的发作特点和体征，含硝酸甘油后缓解结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般可建立诊断。发作时心电图可见以,R,波为主的导联中，,ST,段压低，,T,波平坦或倒置（变异性心绞痛者有关导联,ST,段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。,WHO,急性心肌梗死定义,缺血性胸痛临床病史：,75,AMI,表现胸痛,。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。,ECG,系列变化：,段抬高对诊断的特异性为,91%,敏感性为,46%,。,50,病人不表现,ST,抬高。,血清心肌标志物的升高与降低。,心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准,2004 ACC/AHA,实用指南（急性心肌梗死治疗委员会）,满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。,新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（,CK-MB,），同时至少具有下列一项：,缺血症状,心电图病理性,Q,波,心电图提示缺血（,ST,抬高或压低）或,冠状动脉介入治疗,AMI,的病理学证据。,心肌坏死的生化标志物,心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达,100,，同时其敏感性高。,如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定,CK-MB,。,的血清心肌标记物及其检测时间,项目,肌红蛋白,肌钙蛋白,CK,CK-MB,AST,cTnI,cTnT,出现时间,(,),12,24,24,6,34,612,100%,敏感时间,48,812,812,812,峰值时间,(,),48,1024,1024,24,1024,2428,持续时间,(,),0.51,510,514,34,24,35,注：应同时测定丙氨酸转氨酶,(ALT),，,AST ALT,方有意义；,CK,：肌酸激酶；,CK,MB,：肌酸激酶同工酶；,AST,：天冬氨酸转氨酶,主动脉夹层,临床表现,1,、突发剧烈疼痛,2,、高血压,3,、夹层破裂或压迫症状,辅助检查,胸片：,主动脉增宽，确诊有赖于其它影像学诊断技术。,经胸超声心动图及多普勒检查,升主动脉夹层撕裂的鉴出十分可靠，但不能看到降主动脉段。,计算机断层扫描（,CT,）,筛选主动脉夹层撕裂的极好方法，,可以迅速完成,.,磁共振成像（,MRI,）,急性病人不合适，显影所需的时间长,。,有金属物的病人,不能检查。,主动脉造影,有一定危险性,。,DeBakey,的解剖分型,、肺栓塞。突然起病，剧烈胸痛，与肺部体征不相称的呼吸困难、紫绀和休克，结合肺动脉高压体征、心电图和线检查可拟诊。二聚体筛选肺栓塞，敏感性高，无特异性。可行肺通气灌注扫描、螺旋,CT,断层扫描、,MRI,、肺动脉造影。,实验室检查项目的选择,先无创、后有创,先简单、后复杂,先化费少，后化费多,高危因素,X,线胸片 超声心动图,症状体征 心电图 肺灌注,/,通气显象 肺动脉造影,提示肺栓,血气分析 增强,CT,塞,D-,二聚体,MRI,D,二聚体,反映内源性纤维蛋白溶解,敏感性,90%,以上,如,500g/L,，可排除诊断,二、呼吸系统疾病所致胸痛：,、气胸。常见自发性和创伤性两种。突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，可初步诊断。线显示气胸征可确诊。抽气测压以判断气胸类型。,、急性胸膜炎。胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽加剧。体征有患侧呼吸运动受限，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎时，疼痛随渗液增加而渐不明显，出现胸腔积液体征。,、肺部炎症。大叶性肺炎常累及胸膜，引起刺痛，随呼吸和咳嗽加剧。典型症状、体征，再行胸部线检查可诊断。,三、食管疾病所致胸痛：,1,、反流性食管炎。有胸骨后烧灼样不适、疼痛或伴有反胃等症状，常因仰卧、俯拾而加重。行食管吞钡线检查、食管镜与活组织检查、食管滴酸试验确定有无食管炎；食管下段,PH,测定、食管测压监测是否有胃食管反流。近,50%,被疑为心绞痛的胸痛病人是食管源性胸痛。,2,、食管裂孔疝,发病率：女性高于男性，约,3,:,1,2,。,随年龄增加，,40,岁以下,9%,，,70,岁以上可达,70%,。,确诊需,X,线、内镜检查。,四、,纵隔疾患：,纵隔肿瘤。表现为持续性胸痛，此外可伴声音嘶哑、咳嗽、气急、吞咽困难及上腔静脉综合征。线、,CT,和,MRI,检查有助于早期发现。,五、,腹腔脏器疾病所致胸痛。部位不同有不同表现。,六、其它原因。,1,、过度换气综合征。可见于多疑、忧虑、精神不稳定年轻女性，突然发生呼吸深快，有窒息感，手足麻木、抽搐，,PCO2,明显低于正常。,、心脏神经官能症。多见于女性，尤其是更年期妇女。症状多样，可有心前区痛，部位不固定，体征较少且无特异性，不能找到器质性心脏病证据。,处理,胸痛医治应以病因治疗为主。,重点介绍危重者处理。,急诊室的镇痛,疼痛治疗宜尽早进行；,阿片类药物：治疗中、重度急性疼痛的首选；,吗啡和芬太尼，静脉给药更有效，也是急诊,条件下最常使用的给药途径。,急性冠脉综合征临床分类,:,(,一,)ST,段抬高的心肌梗死二,),非,ST,段抬高的心肌梗死,(NSTEMI),和不稳定型,心绞痛,(UA),血清酶等检查可区分,NSTEMI,与,UA,临床意义,:,ST,段抬高的心梗需紧急再灌注治疗,NSTEMI,与,UA,溶栓治疗则无益,然而抗缺血治疗是相似的,.,但新近,TACTICS(TIMI18),试验提示高危患者有创治疗有益,.,常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）,UA/NSTEMI,的危险分层中，把,ST,段压低与心肌肌钙蛋白增高作为高危人群进行干预,对,UA/NSTEMI,的高危患者如无禁忌证,则可尽早实施早期有创治疗策略,对低危患者早期保守和有创治疗均可采用,在阿司匹林的基础上,强调所有,UA/NSTEMI,患者同时使用血小板膜,ADP,受体拮抗剂氯吡格雷的重要性,无论采用保守治疗还是介入治疗，低分子肝素（依诺肝素）是,ACS,患者的一线治疗药物,2002,年美国和欧洲制定的,ST,段抬高的,AMI,的再灌注指南,以下情况优选介入治疗：,能在入院,90,分钟内将梗死相关血管开通,AMI,合并心源性休克,发病到入院超过,4,小时,有溶栓禁忌证,以下情况优选溶栓治疗：,没有溶栓治疗禁忌证,没有条件做介入或者有条件做介入但不能在,90,分钟内血管开通,主动脉夹层,1.DeBakey,的解剖分型,型起自主动脉近端,延伸到头臂血管以下；,型起自同一点但限于升主动脉；,型起自降主动脉在左锁骨下动脉开口以下。,2.,解剖学类型,“近端”主动脉夹层（,DeBakey,型和,型,),“,远端”主动脉夹层（,DeBakey,型,),3.,病程,急性,:,病程,2,周,慢性,:,病程,2,周,治疗方案,1,急性近端夹层,升主动脉或（和）主动脉弓的替换。,2,慢性近端主动脉夹层,主张尽快手术治疗。,3,急性远端主动脉夹层,首选覆膜支架治疗或内科治疗，,失败或有并发症,，考虑手术治疗,。,4,慢性远端夹层,根据症状、破裂危险衡量有无必要手术治疗。,主动脉夹层早期急症治疗,1,、,ICU,监护,2,、止痛,3,、控制血压,收缩压降至,100,110mmHg,，,心率控制在,60,75,次,/,分,降低左室射血速度（,dp/dt,）,。,乌拉地尔（压宁定）,12.5,25mg,加入生理盐水或,5,10,葡萄糖注射液,20ml,，,5,10,分钟静脉注射；,维持疗效,，,100,400ug/min,速度静脉滴注,。,尼卡地平（佩尔）,0.5,6,ug/kg.min,静滴。,硝酸甘油,5,1,0ug/min,开始静滴，可至,20,5,0ug/min,。,口服：钙通道阻滞剂,肾素血管紧张素转换酶抑制剂,等。,肺栓塞治疗要点,1.,重症监护和急救措施,2,急性肺栓塞溶栓治疗,3,抗凝治疗,4,介入或手术取血栓,5.,防止复发,重症监护和急救措施,监测指标：,心率、心律、呼吸、血压、体温、心电图、中心静脉压、动脉血气,一般处理：,止痛、缓解肺血管痉挛,循环支持：,抗休克、抗心衰、抗心律失常,呼吸支持：,氧疗、支气管扩张剂、机械通气,急性肺栓塞溶栓治疗,（,1,）指征：,肺栓塞发生,14,天以内并有以下一项者,超过,2,个肺叶血管的大块肺栓塞,休克或动脉低灌注,右心功能不全,（,2,）,禁忌症,绝对禁忌症,活动性内出血、近期自发性颅内出血,相对禁忌症,2,周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；,2,个月内的缺血性中风；,10,天内的胃肠道出血；,15,天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数,100,10,9/L,；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,(3),药物的选择,尿激酶：负荷量,4400IU/kg,，静脉注射,10,分 钟，随后以,2200IU/kg/h,持续静滴,12,小时,链激酶：负荷量,25,万,IU,，静脉注射,30,分钟，随后,10,万,U/,小时,持续静滴,24,小时,r-t PA:50-100mg,持续静滴,2,小时,药学监护,不良反应：出血；停药，用对氨基苄胺或氨基己酸,实验室监测：每,2-4,小时测定一次凝血酶原时间（,PT,）或活化部分凝血激酶时间（,APTT,），低于正常值,2,倍，开始抗凝治疗,抗凝治疗,（,1,）指征：防止血栓再形成和复发,（,2,）禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压,（,3,）药物：,普通肝素、低分子肝素和华法令。先肝素,/,低分子肝素,5,10,天，在肝素开始应用后第,1,3,天加用华法令。两药联合应用至少,4,5,天，最后单用华法令,不良反应,出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素,K,（,4,）实验室监测,肝素：,最初,24,小时每隔,4,6,小时测定,APTT,，据此调节剂量，使,APTT,达到并维持正常值的,1.5-2.5,倍。稳定后每天测一次。第,3,5,天、,7,10,天和,14,天复查血小板。必要时血浆肝素浓度测定,华法令：,每天测,INR,，根据,INR,调节剂量，保持,INR,达到,2.5,（,2.0-3.0,）。以后每周监测,INR 2,3,次，稳定后，每周监测,1,次，直到每月测一次,介入或手术取肺动脉血栓,大面积肺栓塞且有以下一项者,溶栓和抗凝有禁忌症,经溶栓和其他内科治疗无效,防止复发,（,1,）防止血栓形成,医治下肢感染，防治静脉曲张，手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动,（,2,）防止血栓脱落和栓塞,已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝，下腔静脉滤器,气胸,张力性气胸和开放性气胸均需行肋间插管水封瓶排气，必要时负压吸引。,问题,各种疾病所致胸痛的一般特点？,