帝王病的治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,帝 王 病,大峰医院骨科 邱俏峰,实在是因为太多的朋友得了痛风，我觉得我有义务为他们写下这篇武林秘籍,故事要从一具木乃伊开始。,好期待啊,话说有两位摸金校尉。,在埃及的一座神庙附近，挖出了一具生了结节瘤的千年木乃伊。,然后，木乃伊复活了。,它说的第一句话：痛。痛。痛。,后来经医学专家们鉴定：原来它是得了痛风被痛死的，哈哈哈。,证据是：下图,这病又被称为帝王病、贵族病、富贵病，这个病，穷人想得还真不容易呢！所以呢，如果你得了这个病，恭喜你已经进入富人阶层啦。,历史上也有例外的时候，那就是民国时代，你看。,痛风究竟有多痛呢？哈哈，谁得谁知道！关节肿痛、皮肤发热，关节畸形，寸步难行。感觉就像坠入人间地狱，草木含悲，风云变色，天昏地暗，日月无光！据说只剩下头发不痛，无时无刻不受罪，永无解脱的希望,总之，痛死没商量,那么多名人的死跟痛风有关，它到底是个什么鬼,?,福尔摩斯经过精密的推断：得出了结论。,哈哈哈，其实跟这家伙没有关系啦！,真相只有一个,在东方那个神秘而强大的古国，“痛风”一词最早出现在南北朝时期的医学典籍里，又称：痛痹,现代医学把痛风解释为：因单钠尿酸盐（,MSU,）沉积所致的晶体相关性关节病。,简单来说就是，蛋白质分解为嘌呤合成尿酸，或者在关节处形成结晶进而压迫神经。,这家伙在装逼讲解中痛风就是,如果把人体的血管当成马路,那么蛋白质就是公交车,嘌呤就是落单没赶上公交车的人,尿酸就是打车回家的嘌呤,嘌呤,蛋白质,关节周围的软组织也就是减速带,车到这里都得慢悠悠的开如果打车回家的嘌呤一多了，就堵上了,那么,怎么才能知道自己跟痛风结下了不解之仇呢？,第一：尿酸鉴定,嘌呤 尿酸,尿酸高是人体内有一种叫做嘌呤的物质因代谢发生紊乱，致使血液中尿酸增多而引起的一种代谢性疾病，体内尿酸每日的生成量和排泄量大约是相等，生成量方面，三分之一是由食物而来，三分之二是体内自行合成，排泄途径则是三分之一由肠道排出，三分之二从肾脏排泄。,看出来区别了吗？男女比例,20:1,，上帝还是很公平的，女人痛有痛的道理啊，至少不会患上痛风，可以随便吃,绝经后例外,第二是尿酸盐的检测：,做一个关节穿刺，获得关节滑液标本，或做一个关节镜，获得滑膜组织或痛风石标本，然后在显微镜下检测这些标本，看看里边是否有尿酸盐结晶。,简单的说：就是拿关节里的东西出来检查一下，眼见为实嘛！不过就是有点痛，哈哈哈,第三是身材与发病症状的鉴定,此病中老年男性肥胖患者居多，患者的单个跖趾关节、跗跖关节、踝关节、膝关节等关节经常会突然红肿剧痛，然后自行缓解，过一段时间又再次发作，让人苦不堪言。,看起来同学们听得都很认真，睡觉的没几个，那我继续啦！,这种情况下，病人比较痛苦，想干嘛都不行，只能躺在创伤呻吟,.,家人一定要多多陪伴，共度难关。,此外，部分患者,24,小时尿的尿酸排出增多；肾功能受损，甚至发生急性肾衰竭。,痛风有原发性跟继发性之分,也就是先天性跟后天性，超过,10%,是家族遗传的,原发性痛风就跟有的三线城市一般，公交系统几近瘫痪，先天无法处理掉正常数量的嘌呤,而继发性痛风，绝大多数是吃出来的,就跟一线城市一样，纯粹是自己作怪，拼命买车，人也拼命往城市里挤挤，不堵才怪,有的人肾功能不够强大，尿酸是通过肾脏排泄的，肾功能不全就无法完全排出尿酸，有的尿酸水平实在太高，肾脏,24,小时超负荷工作，直接给累死，肾衰竭就来了,有的是长期服药,降压药、抗生素都会使尿酸浓度升高,还有的是纯粹自己作的！有的知道这样不好，但无法控制自己的行为，各种应酬等,开始的时候，很美好，各种吃喝熬夜，歌舞升平，却不知道我们善解人意的身体在默默承受，它不断超负荷的工作，直到好累好累,不堪重负的倒下,然后，灾难开始施虐,痛风来了,而追悔莫及的我们,只能用冰块儿,来暂时缓解疼痛,急性痛风性关节炎要用止疼药来麻痹自己,而痛风石要割开皮肤把它取出来,而这一切，都是我们必须承受，痛风发作的地方，就像一个被敌人入侵的战场，而我们英勇的战士，正在这个战场上不畏生死的和未知的敌人战斗,但我们身体里的战士们却不知道他们所面对的却根本不是他们所能撼动的未知生物，千千万万的战士只能前赴后继的扑上去，试图用堆积如山的尸体抵挡敌人前进的步伐。,敌人（尿酸结晶）不断的蚕食我们的身体,怎么办？,毛主席告诉我们：,它来无影，去无踪，我们就用科学的方法让它原形毕露，彻底消除,要消灭敌人，首先要了解敌人,它悄悄的来，我们就让它慢慢的去,总的战斗思想就是：,1,、快速控制急性发作,2,、减少原材料供应,3,、切断尿酸生产线,4,、逐步消除已经形成的尿酸结晶,有一个前提：尽量不要让痛风发作,避免刺激因素，例如暴饮暴食，剧烈运动，受伤，过度疲劳均可以诱发痛风发作,首先,:,安抚我们自己的战士们，别让他们太激动，他们一激动就要打仗，一打仗痛风就要发作，冰块能让他们冷静下来，所以痛风来了，先用冰块冷敷，收缩血管，降低体温，减轻疼痛。,急性发作期一定要快速控制，时间越长，次数越多，对身体损害越大，除了物理冰敷之外，药物也是我们的强大援军,秋水仙碱：可谓治疗急性发作的首选，它绝对不会辜负它的那个“仙”字。,其次是消炎止痛药：例如消炎痛，也叫吲哚美辛,或者塞来昔布，双氯芬酸钠等。,我也经常用地塞米松，虽然是属于激素，但效果杠杠滴，只要遵守快进快出原则即可。,如果有消化道疾病，适当配合使用保护胃肠道的药物即可。,第二：控制原材料的供给,我们自己身体需要的够用就行了，不要供给太多，我们吃的太多了，我们的身体就像工厂一样，开足马力制造产品，这些产品身体又用不完，只好放在仓库里存起来，我们的仓库就是脂肪；而且吃的食物含太多嘌呤，制造了太多的尿酸，给身体的运输系统造成过大的负荷，运不走，只好堆积在身体里，就像垃圾太多了，到处都是，你说我们生活在到处都是垃圾的城市里，能健康吗？,尿酸结晶就像盐一样，血液就像水，我们不断的把盐加到水里，一开始能全部溶解，我们完全看不到盐，当加到一定程度的量，就平衡了，也就是说溶解和析出的速度是一样的。如果你再加盐，杯底就会出现盐的结晶，加入越多，堆积越多。血液里的溶解能力也是有限的，溶解不了的尿酸盐就会沉积下来。堆积在关节周围韧带，软骨，滑膜。达到一定程度，就会引起我们身体里的警察的注意，这个时候，战争就开始了：痛风发作。,清澈的河水，流淌的特别的快，可以把河里的淤泥杂物都带走。我们的血液如果保持干净，那么原来沉积在毛细血管周围的尿酸盐结晶可以被慢慢的溶解，并带走排泄出去。,控制原材料的供给非常重要，主要是食品，例如：酒、动物内脏、海鲜、豆类制品，病从口入嘛！,很多天然的食物虽然富含嘌呤，吃了没事，但一旦被人类加工后，就不能吃了，例如：谷物可以随便吃，变成啤酒就不行了，水果可以随便吃，但榨成果汁就不能吃太多了，蔬菜加工后也要控制摄入量,我就奇怪了，人类究竟是不是在造福人类,?,第三：切断生产链,这个需要药物的帮助，例如别嘌醇,食物,加工厂,仓库,别嘌醇的作用,第四：促进尿酸的排泄,多喝水，每天至少,2000,毫升以上，天气热，出汗多的时候适当增加。喝水可以增加血容量，溶解更多的尿酸盐，通过尿液排出2,、服用促进尿酸排泄的药物,例如苯溴马龙，它即可以抑制尿酸生成又可以促进尿酸排泄,肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、及代谢综合征的疾病等痛风高发因素，均可以通过锻炼改善，当然痛风患者的锻炼方式是需要选择的，应避免剧烈的和对抗性的运动方式。让我树立一个小目标，比方说先瘦他,100,斤,让我树立一个小目标，比方说先瘦他,100,斤,千万别让痛风发展到以下的程度,结果很悲惨也很无奈，特别是家族性痛风患者，需要特别特别注意：,以下内容比较闷，如果好好学习，作用却非常的大，或许还能让你变成半个治疗痛风的专家。,注意：,1,、高尿酸血症不等同于痛风，高尿酸血症患者中约有,6-12%,的患者会有痛风发作。2,、血尿酸水平越高、持续时间越长则产生痛风的可能性越大,。,痛风的好发人群：,1,、痛风好发于中年男性及绝经期妇女，男女发病率之比约为,20:1,（因雌激素具有促进尿酸排泄的作用，故女性发病率明显低于男性）,2,、肥胖人群或伴有高血压、高血脂、糖尿病、肾脏疾病等,3,、长期大量饮酒及高嘌呤饮食人群,4,、家族遗传史：痛风患者的后代中，痛风发病率明显高于正常人群,痛风的病程分期：,1,、无症状高尿酸血症期：,仅能查到血液中尿酸浓度升高，但无临床症状。,2,、急性痛风性关节炎：,临床最为多见，起病急骤，病情第一次发作多在夜间，多为下肢不对称的单关节炎，大多数患者患者首发关节为第一跖趾关节，部分患者也可发作于踝关节、膝关节等部位。受累关节剧烈疼痛、红肿发热、活动受限、皮温升高，可伴有全身不适，,1-2,天内症状达到最高峰，通常在一周左右自行缓解。,3,、发作间歇期：,此期患者无明显症状，仅表现为血尿酸水平增高，间歇期时间因人而异，差异很大。,在间歇期如果能够有效的控制血尿酸浓度，可以减少和预防急性痛风性关节炎的发作。,4,、慢性期：,痛风石形成，是痛风晚期表现之一，其形成与血尿酸的高低、病程及治疗效果密切相关。当尿酸盐在关节处不断沉积，侵蚀骨质，使周围组织纤维化，导致关节僵硬，畸形，将逐渐形成痛风石，好发于外耳，尤其以耳轮多见。痛风石表面皮肤菲薄，磨损后流出白色粉样液并可形成瘘管。,痛风发作的诱因,高嘌呤食物，饮酒，过度疲劳，剧烈运动，创伤，受冷，精神刺激,其中高嘌呤饮食和饮酒是最常见的诱发痛风急性发作的原因。,痛风的治疗,饮食控制,-,控制嘌呤摄入量,避免摄入含有大量嘌呤的食物，如动物内脏、海鲜、啤酒及豆制品等,痛风急性发作期控制每日嘌呤的摄入,猪肉、牛肉、鸡肉、鸭肉、鱼肉、贝壳类,豆类、坚果类、豆浆,蔬菜类、菌菇类,谷物类、水果类,酒类中嘌呤含量：陈年黄酒,啤酒,普通黄酒,白酒,嘌呤,嘌呤,嘌呤,嘌呤,嘌呤,嘌呤,嘌呤,嘌呤,嘌呤,嘌呤,治疗痛风的药物使用指南,好好学习以下知识，你将获得精确制导武器，痛风将无处可逃,秋水仙碱的使用：,控制痛风急性发作的利器,秋水仙碱（0.5mg,，每日,1-2,次）；,低剂量,NSAIDs,；,对秋水仙碱和,NSAIDs,都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（,10mg/,日）；,停药：缓解后,2-3,日可安全地停药！若用作预防发作，肌酐清除率小于,45ml/min,时，应减量秋水仙碱。,非甾体类消炎药的使用：,多数急性痛风患者对强效口服,NSAID,有效；,一般首选非选择性,NSAID,，价格便宜；,症状发作,48hr,内使用效果最好；症状明显缓解后可,减少剂量，但给药频率再维持数日；,完全缓解后,1-2,日，可停用,NSAID,；,lNSAID,治疗痛风急性发作的总疗程为,5-7,日。症状出现数日后才治疗的患者，适当延长治疗时间。,非甾类抗炎药的禁忌症：,CKD,伴肌酐清除率,(CrCl),小于,60mL/(min1.73m2,），活动性十二指肠溃疡或胃溃疡；,心血管疾病，特别是难以控制的心力衰竭或高血压,;,NSAID,过敏；,正在进行抗凝治疗。,糖皮质激素的使用：,这项对,416,例痛风患者的多中心双盲随机试验研究表明：强的松（,30mg/d,治疗,5,天）与吲哚美辛（,150mg/d,，,2,天,-75mg/d 3,天）的疗效相似；强的松（,35mg/d,）与萘普生（,500mg,bid,）治疗,5,天的疗效相似：,可采用口服、肌注、静脉或关节内注射；,口服泼尼松开始,0.5mg/kg,，用,5-10,天停药,或开始,0.5mg/kg,，用,2-5,天，在,7-10,天内逐渐减量并停药。,白介素,-1,拮抗剂（二线）：已被,EMA,批准用于非甾类抗炎药和秋水仙碱有禁忌症、不能耐受或不足以缓解的痛风患者，和反复使用激素，仍不能有效控制症状的痛风患者，,Canakinumab 150mg,的疗效优于曲安奈德,40mg,。我们的第二道防线。,痛风急性发作期联合用药：,NSAIDs+,秋水仙碱，口服,GCs+,秋水仙碱，局部,GCs+,秋水仙碱,/NSAIDs/,口服,GCs,（全身使用,GCs,不能联用,NSAIDs,），难治性痛风,IL-1,抑制剂。,急性发作期选择治疗药物小结：,NSAIDs,不耐受或有,NSAIDs,绝对,(,或常为相对,),禁忌证时，可以口服秋水仙碱治疗,;,症状出现,12-24,小时内，口服秋水仙碱治疗可能最有效；,当患者在感觉到发作的首个征象时，尽快使用低剂量秋水仙碱则常可终止初期的发作；,急性发作症状已持续超过,72-96,个小时，则我们一般不使用秋水仙碱治疗，因为此时治疗的获益可能性下降。,频繁发作的痛风怎样治疗？,寻找可逆转的原因：改变膳食摄入和结构、减少酒精摄入、降低体重；,治疗共存病：如肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、慢性肾功能损害、心血管疾病、及代谢综合征的疾病；,预防急性发作：降尿酸治疗开始同时预防治疗；无痛风石者血尿酸达标后预防治疗,3,个月；有痛风石者血尿酸达标后预防治疗,6,个月；,保持持续达标,-2016,年,EULAR 300,或,360umol/L,；,怎样预防痛风急性发作？,秋水仙碱（,0.5mg,，每日,1-2,次）；低剂量,NSAIDs,；对秋水仙碱和,NSAIDs,都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（,10mg/,日）。,研究表明在开始降尿酸治疗的前,6,个月，使用小剂量秋水仙碱的益处明显降低痛风发作次数，降低心血管病风险（,HR 0.33,，,P0.001,），可防治血管金属裸支架的再度狭窄。,怎样合理的降尿酸治疗,?,ACR,建议：,急性痛风性关节炎发作（,2,次,/,年）,痛风石形成,存在泌尿系结石,2期或以上,CKD,日本建议：,反复发作的痛风性关节炎，痛风结石。,2016,年,EULAR,建议：,第一次就诊、但诊断明确的痛风患者，就应考虑降尿酸治疗；,如果延迟降尿酸治疗，可能出现晶体负荷较高、难以溶解以及长期高尿酸血症，使心血管和肾脏病恶化；,在开始降尿酸治疗的头,6,个月，使用小剂量秋水仙碱，可明显降低降尿酸期间的痛风发作次数。对于秋水仙碱、非甾类抗炎药和激素（口服或注射）有禁忌症和频繁发作的患者，应使用,IL-1,阻滞剂来治疗发作；,降尿酸治疗的药物：别嘌呤醇（,100-600mg/d,）,苯溴马隆（,50-100mg/d,）,非布司他,(40-80mg/d),。,老年患者的治疗应注意什么？,老年人如果没有禁忌症，可以选用,NSAID,和秋水仙碱，避免使用吲哚美辛，因其与其他,NSAID,相比，不良反应风险更大；,老年人常合并高血压、糖尿病、高脂血症等多种疾病，多使用袢利尿剂和利尿剂和噻嗪类药降压，（噻嗪类药可使尿酸平均增高,0.65mg/dl,（,39umol/L,）；袢利尿剂平均增高,0.96mg/dl,（,57umol/L,），在降压药选择时，如情况允许应使用氯沙坦和或钙剂拮抗。,同时饮食控制和锻炼，处理肥胖、糖尿病、高血压和高血脂等合并症；,痛风患者抗凝,/,抗板治疗，应注意什么？,无秋水仙碱禁忌症者，发作后立即低剂量口服；,仅有,1,个或,2,个关节受累，也可选择关节穿刺和注射糖皮质激素；,有多关节受累或因其他原因而不能进行关节穿刺时，可给予口服糖皮质激素；,低剂量阿司匹林会增加新发痛风及急性痛风发作率，但使用降尿酸治疗可以减少风险；注意检测尿酸水平，一般不需要停用阿司匹林；,开始低剂量阿司匹林治疗前无高尿酸血症的患者来说，不太可能在治疗早期出现痛风发作；,透析终末期患者，痛风发作如何处理？,以关节内、口服或胃肠外糖皮质激素治疗；,腹膜透析者避免对有残余肾功能的患者的肾损害，避免使用,NSAID,；,血液透析患者急性痛风发作时，一般避免使用秋水仙碱；因为透析无法去除该药，增加其毒性反应的风险；,长期血液透析的患者，,NSAID,可作为糖皮质激素的替代治疗，采取较低剂量和较短疗程；,在病人管理中，均需与肾脏科医师共同讨论；,有器官移植史的痛风患者，应注意什么？,肾及其他器官移植受者，常伴随使用了环孢素；在一项针对肾移植受者的研究中，接受环孢素治疗的患者中高尿酸血症的发生率为,84%,，而接受硫唑嘌呤和泼尼松治疗的患者中为,30%,；,在一项回顾性队列研究中，与使用他克莫司的患者相比，使用环孢素的患者中新发痛风的相对危险度更高,(,校正后,HR 1.25,，,95%CI 1.07-1.47,；,秋水仙碱、,NSAID,和糖皮质激素理论上均可以使用，需注意限制给药剂量、频率和疗程；,最后介绍一下,2016,年,EULAR,治疗痛风的建议：,痛风治疗应尽可能早，同时应进行患者教育和改善生活方式；,了解合并症和目前用药；,对于有严重肾功能不全的患者，避免用秋水仙碱和非甾类抗炎药；对于同时合用细胞色素,P3A4,或,P-,糖蛋白抑制剂如环孢素者，避免用秋水仙碱；,控制发作的药物需根据痛风发作严重性、持续时间和受累关节数进行选择：,（,1,）秋水仙碱，开始用,1mg,，一个小时后用,0.5mg,；,（,2,）非甾类抗炎药：传统或,COX2,抑制剂，如果需要，加,PPI,；,（,3,）强的松,30-35mg/d,，用,5,天；,（,4,）注射糖皮质激素；,（,5,）联合治疗，秋水仙碱加非甾类抗炎药或激素；,（,6,）对激素、秋水仙碱或非甾类抗炎药有禁忌症的患者，可使用,IL-1,受体拮抗剂。,珍爱生命，远离痛风,谢谢大家！,