常见心电图诊断.ppt

常见心律失常的心电图诊断常见心律失常的心电图诊断内科内科 张岚张岚心律失常的分类心律失常的分类 一、心脏冲动形成异常一、心脏冲动形成异常 二、心脏冲动传导异常二、心脏冲动传导异常 三、心脏冲动形成异常伴传导异常三、心脏冲动形成异常伴传导异常 心脏冲动形成异常心脏冲动形成异常1、窦性心律失常：、窦性心律失常：窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停搏窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征 2、房性心律失常：、房性心律失常：房性期前收缩房性期前收缩房性心动过速房性心动过速心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动3、房室交界区性心律失常：、房室交界区性心律失常：房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩房室交界性心动过速（阵发性、非阵发性）房室交界性心动过速（阵发性、非阵发性）预激综预激综合征和房室折返性心动过速合征和房室折返性心动过速4、室性心律失常：、室性心律失常：室性期前收缩室性期前收缩室性心动过速室性心动过速心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动 窦性心律窦性心律P波在波在、aVF导联直立，导联直立，aVR导联倒置。导联倒置。PR间期间期0.120.20s。窦性心动过速窦性心动过速1、符合窦性心律的特征、符合窦性心律的特征2、通常逐渐开始和终止，心率大于、通常逐渐开始和终止，心率大于100次次/分钟。分钟。3、心率大于、心率大于150次次/分钟时，须与阵发性室分钟时，须与阵发性室上性心动过速相鉴别上性心动过速相鉴别窦性心动过缓窦性心动过缓1、符合窦性心律的特征、符合窦性心律的特征2、心率小于、心率小于60次次/分钟，常同时伴随窦性心分钟，常同时伴随窦性心律不齐律不齐3、一般、一般40次次/分分窦性心律不齐窦性心律不齐1、符合窦性心律的特征、符合窦性心律的特征2、不同、不同PP间期的差异大于间期的差异大于0.12s窦性停搏窦性停搏规则的规则的P-P间距中突然出现间距中突然出现P波脱落，形成长波脱落，形成长P-P间距与正常间距与正常P-P间距不成倍数关系。窦性间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。停搏后常出现逸搏或逸搏心律。病态窦房结综合征病态窦房结综合征1、常规心电图：、常规心电图：窦缓窦缓40次次/分，持续分，持续1min二度二度型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞窦性停搏窦性停搏3.0s窦缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停窦缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间止时窦性搏动恢复时间2s。2、动态心电图：除出现上述心电图异常外，尚可、动态心电图：除出现上述心电图异常外，尚可出现出现24h总窦性心率减少（总窦性心率减少（5万万8万）万）24h窦窦性平均心率减慢（性平均心率减慢（2.02.5s长间歇等。长间歇等。二度二度型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞即莫氏即莫氏型窦房阻滞。其特点为一系列连型窦房阻滞。其特点为一系列连续出现的续出现的P波中，多数波中，多数P-P间期相等，但间隙间期相等，但间隙性发生性发生P波脱漏，而出现长的波脱漏，而出现长的P-P间期。其长间期。其长P-P间期等于短间期等于短P-P间期的间期的2倍或整倍数。倍或整倍数。房性期前收缩房性期前收缩1、期前出现的异位、期前出现的异位p波，形态与窦性波，形态与窦性p波有所不同波有所不同2、p-R间期通常间期通常0.12s3、大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性、大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性p波的间距小于正常波的间距小于正常p-p间距的二倍间距的二倍4、部分房性期前收缩的、部分房性期前收缩的p-R间期可以延长间期可以延长5、异位、异位p后无后无QRS-T波，则为未下传的房性期前收缩波，则为未下传的房性期前收缩6、有时下传心室引起、有时下传心室引起QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称房性期前收缩伴室内差异性传导。图形，称房性期前收缩伴室内差异性传导。房性心动过速一、分类一、分类房内折返性心动过速（少见）；房性自律性心动过速；房房内折返性心动过速（少见）；房性自律性心动过速；房性紊乱性心动过速性紊乱性心动过速二、心电图二、心电图房性自律性心动过速：房性自律性心动过速：1、心房率为、心房率为100200次次/分钟分钟2、P波形态与窦性者不同，在波形态与窦性者不同，在、aVF导联通常直立导联通常直立3、发、发作开始时心率逐渐加速。作开始时心率逐渐加速。房性紊乱性心动过速：房性紊乱性心动过速：1、心房率、心房率100130次次/分分2、有、有3种或种或3种以上形态不同的种以上形态不同的P波波3、P-P、P-R、R-R间距不规则，间距不规则，部分部分p波不能下传心室。波不能下传心室。心房扑动心房扑动正常正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），波），F波多数在波多数在、aVF导联中清导联中清晰可见；晰可见；F波波幅大小一致，间隔规则波波幅大小一致，间隔规则,频率频率多为多为250350次次/分。以固定房室比例（分。以固定房室比例（2：1或或4：1）下传，故心室率规则。如果）下传，故心室率规则。如果F波波的大小和间距有差异，且频率的大小和间距有差异，且频率350次次/分，分，称不纯性心房扑动。称不纯性心房扑动。心房颤动心房颤动正常正常P波消失，代之以大小不等、形状各异波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波（的颤动波（f波），通常以波），通常以V1导联为最明显，导联为最明显，频率为频率为350600次次/分。心室律绝对不规则。分。心室律绝对不规则。房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩1、期前出现的、期前出现的QRS-T波，其前无波，其前无P波，波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同形态与窦性下传者基本相同2、出现逆行、出现逆行P波（波（、aVF导联倒置，导联倒置，aVR直立），可发生于直立），可发生于QRS波群之前（波群之前（P-R间期间期0.12s）或）或QRS波群之后（波群之后（R-P间期间期0.20s），或者与），或者与QRS相重叠相重叠3、多为完全性代偿间期、多为完全性代偿间期预激综合征预激综合征1、窦性心搏的、窦性心搏的P-R间期短于间期短于0.12s2、某些导联之、某些导联之QRS波群超过波群超过0.12s，QRS波群起始波群起始部分粗顿（称部分粗顿（称delta波），终末部分正常波），终末部分正常3、ST-T波呈继发性改变，与波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相波群主波方向相反反4、根据心前区导联、根据心前区导联QRS波群的形态，分两型，波群的形态，分两型，A型型QRS波群均向上；波群均向上；B型在型在V1导联导联QRS波群向下，波群向下，V5、V6导联向上。导联向上。阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT)一、分类一、分类房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT)房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRT)二、心电图二、心电图1、AVNRT:QRS频率频率150250次次/分，节律规则分，节律规则QRS波群波群形态与时限均正常，形态与时限均正常，可见逆行可见逆行P波，常重叠于波，常重叠于QRS波群波群内或位于其终末部内或位于其终末部,R-P110115ms(70ms)室性期前收缩室性期前收缩1、期前出现的、期前出现的QRS-T波前无波前无P波或无相关的波或无相关的P波波2、期前出现的、期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通形态宽大畸形，时限通常常0.12s，T波方向多与波方向多与QRS的主波方向相反的主波方向相反3、往往为完全性代偿间歇、往往为完全性代偿间歇室性心动过速室性心动过速1、3个或以上的室性期前收缩连续出现个或以上的室性期前收缩连续出现2、QRS波群形态畸形，时限超过波群形态畸形，时限超过0.12s；ST-T波方向与波方向与QRS波群主波方向相反波群主波方向相反3、心室率通常为、心室率通常为100250次次/分钟；心律规则，但也可略分钟；心律规则，但也可略不规则不规则4、心房独立活动与、心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离；波群无固定关系，形成房室分离；5、通常发作突然开始、通常发作突然开始6、心室夺获与室性融合波，它们是确立室速的最重要依、心室夺获与室性融合波，它们是确立室速的最重要依据据7、Brugada分步鉴别诊断室速与宽分步鉴别诊断室速与宽QRS波型室上速波型室上速、尖端扭转型室速尖端扭转型室速心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率频率150300次次/分钟。分钟。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别无法识别QRS波群、波群、ST段与段与T波。波。心脏冲动传导异常心脏冲动传导异常1、窦房传导阻滞、窦房传导阻滞2、房内传导阻滞（不完全性、完全性）、房内传导阻滞（不完全性、完全性）3、房室传导阻滞（一度、二度、三度）、房室传导阻滞（一度、二度、三度）4、室内传导阻滞：束支传导阻滞（右束支、室内传导阻滞：束支传导阻滞（右束支、左束支）左束支）一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞P-R间期延长，即间期延长，即P-R间期间期0.20s(老年人老年人P-R间期间期0.22s)二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞一、分类一、分类二度二度型房室传导阻滞（文氏阻滞）和二度型房室传导阻滞（文氏阻滞）和二度型房室传导型房室传导阻滞阻滞二、心电图二、心电图二度二度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：1、PR间期进行性延长、直至一间期进行性延长、直至一个个p波受阻不能下传心室波受阻不能下传心室2、相邻、相邻RR间期进行性缩短，直至间期进行性缩短，直至一个一个p波不能下传心室波不能下传心室3、包含受阻、包含受阻p波在内的波在内的RR间期小于间期小于正常窦性正常窦性PP间期的两倍。间期的两倍。二度二度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：P-R间期恒定（正常或延长），间期恒定（正常或延长），部分部分P波后无波后无QRS波群波群三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞1、心房与心室活动各自独立、互不相关、心房与心室活动各自独立、互不相关、2、心房率快于心室率，心房冲动来自窦房、心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）或颤动）3、心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。、心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。束支传导阻滞束支传导阻滞 一、分类一、分类右束支阻滞、左束支阻滞右束支阻滞、左束支阻滞二、心电图二、心电图完全性右束支传导阻滞：完全性右束支传导阻滞：QRS波群时限波群时限0.12sV1或或V2导联导联QRS呈呈rsR型或型或M形波；形波；、V5、V6导联导联S波增宽而有切迹，其时限波增宽而有切迹，其时限0.04s；aVR导联呈导联呈QR型，其型，其R波宽而有切迹波宽而有切迹V1导联导联R峰时间峰时间0.05sV1、V2导联导联ST段轻度压低，段轻度压低，T波倒置；波倒置；、V5、V6导联导联T波方向一般与终末波方向一般与终末S波方向相反，为直立波方向相反，为直立完全性左束支传导阻滞：完全性左束支传导阻滞：QRS波群时限波群时限0.12sV1、V2导联呈导联呈rS波（其波（其r波极小，波极小，S波明显增宽）或呈宽而深的波明显增宽）或呈宽而深的QS波；波；、aVL、V5、V6导联导联R波增宽、顶峰粗顿或有切迹；心电轴可有不同程度的左偏波增宽、顶峰粗顿或有切迹；心电轴可有不同程度的左偏 、V5、V6导联导联q波消失波消失V5、V6导联导联R波时间波时间0.06s5、ST-T方向与方向与QRS主波方向相反主波方向相反心脏冲动形成异常伴传导异常心脏冲动形成异常伴传导异常