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Neuro ICU患者各系统功能评价丁则昱 李朝霞 谭颖 张倩2012-3-2内容提要背景各系统功能评价汇总讨论讨论意见角色转变：消防员-预判角色转变：消防员-预判监护室工作目前存在的问题即将发生的问题即将发生的问题是重中之重即将发生的问题是重中之重循环系统休克心衰心律失常脑心综合征是否存在休克？什么类型的休克？近期是否会出现休克？休克前期？休克的诊断1、精神状态改变2、皮肤湿冷3、血压下降4、尿量减少5、心率增快6、有创检查CVP、PAWP收缩压下降40mmHg或脉压差减少20mmHg100min摘自王吉耀内科学休克的类型低血容量性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克有效血容量不足容量负荷实验（Loading test）血流动力学变化低排高阻前负荷COBP SVR(外周血管阻力)容量负荷试验方法30分钟内输入500ml晶体液或250ml胶体液，观察HR和BP的变化结果容量不足HR，CVP不变，BP心功能不全HR，CVP，BP不变感染性休克（1）有明确的感染（2）有SIRS存在（3）血压低收缩压低于90mm Hg 较原基础值下降的幅度超过40 mm Hg至少lh 血压依赖输液或药物维持（4）有组织灌注不良的表现如少尿38或90次min(3)呼吸 频率20次min，或PaCO21210E9/L或10摘自中国2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南休克前期的表现机体处于代偿阶段血压正常，脉压减少尿量减少脉搏较前增快精神紧张、烦躁皮肤苍白、四肢湿冷摘自万献尧，实用危重症医学心功能评价慢性心衰急性心衰急性肺水肿心源性休克危及生命严重程度分级：killip分级急性肺水肿分期发病期肺门影增大间质性肺水肿期双肺哮鸣音肺泡内水肿粉红色泡沫痰休克期血压下降临终期摘自万献尧，实用危重症医学急性心衰killip分级 I级无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征级心力衰竭诊断标准：罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野有湿罗音级严重心力衰竭症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音级心源性休克摘自王吉耀内科学急性心衰的病因及诱因病因心肌损害心脏负荷过重机械性瓣膜、心包、心室壁诱因感染输液过多、过快贫血心律失常冠脉缺血电解质紊乱摘自万献尧，实用危重症医学PICCO适应症需要心血管功能和循环容量监测休克ARDS急性心功能不全严重创伤肺动脉高压摘自万献尧，实用危重症医学心律失常心电图异常心肌酶脑心综合征岛叶、丘脑病变每日监测心电图呼吸系统呼吸衰竭气管插管呼吸机通气肺栓塞ARDS呼吸监护内容脉搏氧饱和度呼吸运动血气分析呼吸机参数摘自万献尧，实用危重症医学呼吸运动呼吸频率和深度胸式呼吸/腹式呼吸三凹征呼吸节律呼吸衰竭血气分析（I型）PaCO250mmHg 摘自王吉耀内科学呼吸机参数监测肺顺应性气道阻力气道压力呼吸中枢驱动力P0.1肺顺应性胸廓及肺扩张的程度作用监测病情变化判断肺疾病的严重度判断脱机：25ml/cmH2O气道阻力气体在呼吸道内流动的阻力意义了解气道功能，如阻塞性肺病评估湿化、滤网对气道的影响观察支气管扩张药疗效选择通气方式判断脱机气道压力气道阻力和吸入气流速决定直接反应呼吸道阻力和肺顺应性呼吸中枢驱动力P0.1膈肌发生收缩时需要的神经兴奋强度评估呼吸中枢功能的方法撤机指征正常值：2-4cmH2O气管插管指证患者自主呼吸突然停止不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者急性呼吸衰竭摘自机械通气临床应用指南(2006)困难气道评估困难气管插管史查体开口度：3cm牙列下颌骨长度9cm舌咽部结构甲颌间距6cm颌胸间距12.5cmX线喉镜困难气道的评估与临床相关性研究进展，2009，安徽医药困难气道评价表困难气道的评估与临床相关性研究进展，2009，安徽医药Wilson 综合风险评估法综合风险评估法012体重体重110kg头颈活动度头颈活动度9090左右左右5cm约约5cm35-40次/分或6-8次/分节律异常，自主呼吸微弱或消失血气示严重通气和氧合障碍PaO250mmHgPaCO2进行性升高pH动态下降摘自万献尧，实用危重症医学肺栓塞诊断症状：呼吸困难和胸痛 体征：呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；胸腔积液体征。循环系统体征：心动过速；血压变化检查：D-D升高心电图变化胸片超声心动摘自王吉耀内科学肺栓塞易患因素先天性获得性高龄，既往DVT病史或DVT家族史恶性肿瘤严重创伤脓毒症手术制动机械通气留置中心静脉(尤其是股静脉)导管血液净化治疗使用避孕药或雌激素摘自万献尧，实用危重症医学ARDS1.急性起病2.氧合指数(Pa02/Fi02)200mmHg 3.正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影4.肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据摘自急性肺损伤_急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)神经系统颅高压、脑疝缺血事件出血事件癫痫颅高压和脑疝严重脑损伤不是颅高压所致而是颅内组织移位造成脑疝摘自ALLAN H.ROPPER，神经危重症监护脑疝的主要类型大脑镰下疝钩回疝小脑扁桃体疝小脑幕切迹疝早期脑疝的识别瞳孔散大颞叶钩回压迫动眼神经小脑幕上的中脑水平移动，神经根受牵拉影像学组织位移脑干、脑池消失库欣氏反应摘自ALLAN H.ROPPER，神经危重症监护库欣氏反应心率慢、血压高、呼吸表浅下位脑干受压幕上占位后颅窝占位小脑梗死心脏骤停前，出现高血压摘自ALLAN H.ROPPER，神经危重症监护颅内压监测的适应症强适应症严重脑外伤GCS40收缩压=44.2mmol/L分型肾前性：容量不足肾性：感染，肾小管坏死肾后性摘自万献尧，实用危重症医学ARF临床表现少尿肾功异常分期初期：肾功异常维持期：肾衰、少尿恢复期：多尿摘自万献尧，实用危重症医学少尿诊断尿量0.4L/24h17ml/h无尿10.7mmol/LCr177umol/LK1mmol/LHCO3-2mmol/L非高分解代谢符合第一项及其他任何一项无尿或少尿48小时BUN21.4mmol/LCr442umol/LK6.5mmol/LHCO3-15mmol/L明显尿毒症症状水肿、肺水肿或恶心呕吐嗜睡、意识障碍慢性肾衰透析指征内生肌酐清除率28.6mmol/LCr707umol/LUA升高伴通风者慢性心衰、肾性高血压尿毒症性脑病肝功肝功异常药物影响如：抗病毒药物血液系统三系低感染药物作用贫血低蛋白电解质紊乱高钠低钠高钾低钾汇总血流动力学呼吸功能脑功能镇静和镇痛发热和感染消化系统泌尿系统电解质紊乱新患者收入neuro ICU循环稳定？呼吸稳定？胸片神经系统功能稳定？评分镇静？控制感染？开始营养？肾功能正常？肝功能正常？需要输血液制品？营养代谢电解质酸碱内分泌皮肤褥疮下肢深静脉血栓操作性强分病种流程不增加工作量研究内容吻合在一起ABC单独出监护室入监护室撤机指征气切指征讨论基本的结构具体标准实施 不要只当消防员