听器听力损伤王岩PPT课件.ppt

人体人体损伤程度程度鉴定定标准宣准宣贯听器听力听器听力损伤王 岩中国法医临床专业委员会 委员1.人体人体损伤程度程度鉴定定标准准听器听力听器听力损伤外耳道及中耳损伤听力损伤前庭、平衡功能损伤耳廓损伤标准架构2.外耳道及中耳损伤标准条款5.3.3b双侧外耳道闭锁。轻伤一级5.3.4e一侧外耳道横截面1/2以上狭窄。轻伤二级5.3.4a外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合。轻伤二级5.3.4b听骨骨折或者脱位；听骨链固定。轻伤二级5.3.5a外生性鼓膜穿孔。轻微伤5.3.5b鼓室积血。轻微伤2024/3/9周六3.外耳道损伤理解释义原因：暴力、化学、物理因素、手原因：暴力、化学、物理因素、手术术操作操作损伤损伤都可以造成外耳道都可以造成外耳道1/31/3软骨部皮肤撕裂骨部皮肤撕裂伤或者或者灼灼伤。临床表床表现：早期可：早期可见皮肤撕裂皮肤撕裂伤，表，表现为疼痛、疼痛、肿胀、渗血；、渗血；继发感染可伴有耳漏；合并外耳感染可伴有耳漏；合并外耳道骨折可有外耳道骨部畸形或外耳道塌陷。道骨折可有外耳道骨部畸形或外耳道塌陷。外耳道渗血或外耳道渗血或积血，血，继发感染可感染可发生外耳道炎，生外耳道炎，外耳道内可外耳道内可见肉芽肉芽组织增生，后期可形成增生，后期可形成纤维隔，造成外耳道瘢痕性狭窄或隔，造成外耳道瘢痕性狭窄或闭锁。2024/3/9周六4.外耳道损伤理解释义外耳道狭窄或者外耳道狭窄或者闭锁闭锁，引起，引起传导传导性耳性耳聋聋，纯纯音音测测听可以了解听力下降的程度听可以了解听力下降的程度确定原确定原发损伤发损伤与外耳道狭窄后果存在直接因果与外耳道狭窄后果存在直接因果关系，关系，经经外耳道外耳道窥镜摄窥镜摄像或者像或者MRIMRI检查判断外判断外耳道狭窄的程度，若外耳道狭窄大于耳道狭窄的程度，若外耳道狭窄大于1/21/2属于属于本本标准的准的规定。定。双双侧外耳道外耳道闭锁应与先天性外耳道与先天性外耳道闭锁相相鉴别，先天性的先天性的闭锁常伴耳廓或者中耳的畸形，大多常伴耳廓或者中耳的畸形，大多需手需手术治治疗。2024/3/9周六5.外伤性鼓膜穿孔理解释义（1）外伤后突然出现不同程度的耳疼耳呜、听力减退，严 重者可伴有短暂眩晕，疼痛于数小时或数日内逐渐缓解，但仍有耳呜及听力障碍。（2）患者可感觉于擤鼻时耳内有气体溢出。（3）并发于颞骨骨折时，外耳道内可有多量血液或血水样液 流出。（4）检查可见鼓膜充血，或上皮下有血染现象，鼓膜穿孔大 小可有很大不同，轻者仅一裂隙，重者可有较大缺损，但外伤性穿孔多呈裂隙状，边缘不整齐，位于紧张部后 下或前下部，穿孔边缘处有血迹。2024/3/9周六6.外伤性鼓膜穿孔理解释义（5）伴有听骨链损伤时，传导性耳聋较重，且鼓膜穿孔愈含后仍遗留有传导性耳聋。（6）合并内耳损伤时，如爆炸伤可致迷路震荡，颞骨骨折可致内耳直接损伤、眩晕及听力损失重，并有自发眼震，前庭功能减退，听力损失呈混合性或感音神经性。（7）可疑颞骨骨折、脑脊液漏时，应作颞骨X线片或CT检查。2024/3/9周六7.外伤性鼓膜穿孔与中耳炎的鉴别外伤性鼓膜穿孔 炎症性鼓膜穿孔外伤史 有 无年龄 任何年龄 多见于青壮年症状 耳痛、耳鸣、听力下降。耳痛、可伴有发热、头痛、面瘫外耳道 可有血迹 无血迹，可有脓穿孔特点 裂隙状，多附有血痂。圆形或类圆形，位置 位于紧张部 位于鼓膜任何部位2024/3/9周六8.外伤性鼓膜穿孔与中耳炎的鉴别 外伤性鼓膜穿孔 炎症性鼓膜穿孔分泌物 无或伤后5-7日，少量。不确定穿孔大小 中、小穿孔。中、大穿孔，稳定鼓室粘膜 正常 可肿胀、增厚流脓性质 初为浆液，无味 粘稠，有臭味CT 无骨质破坏 有骨质破坏X线 乳突气房轮廓尚清晰 乳突气房壁增厚2024/3/9周六9.鼓膜穿孔鉴定注意事项理解释义1 1、外、外伤性鼓膜穿孔性鼓膜穿孔6 6周不能确定自行愈合不宜周不能确定自行愈合不宜 评定定为轻伤二二级。2 2、应与病理性鼓膜穿孔与病理性鼓膜穿孔进行行鉴别；3 3、鼓膜瘢痕基、鼓膜瘢痕基础上再次穿孔，上再次穿孔，应考考虑参与度，参与度，若外若外伤参与度参与度为45%-55%45%-55%，考，考虑降降级评定。定。2024/3/9周六10.听骨链的损伤理解释义（1）因听骨链损伤多并发于颅脑损伤，早期常被严重脑外伤症状遮盖，待病情稳定后感患侧耳听力减退2）外伤性鼓膜穿孔愈合后，听力仍未恢复；（3）听力呈传导性耳聋，纯音气导听阈损失在5060dB。（4）声阻抗测试，听骨链中断则表现声顺值增高，鼓室曲线呈AD型，有粘连或固定形成时呈AS型曲线。（5）颞骨CT扫描有助于观察听骨链情况。2024/3/9周六11.听骨链损伤理解释义临临床表床表现现：耳痛、外耳道出血、听力下降。：耳痛、外耳道出血、听力下降。镫镫骨足板骨足板损伤损伤可出可出现现眩眩晕恶晕恶心呕吐。心呕吐。听力听力检查单纯检查单纯性听骨性听骨链损伤链损伤提示中等度以上的提示中等度以上的传导传导性耳性耳聋聋，如有累及内耳，如有累及内耳则则可表可表现为现为混合性混合性聋聋，鼓膜穿孔者，鼓膜穿孔者贴贴膜膜试验试验骨气骨气导导差不能消除提差不能消除提示有听骨示有听骨链损伤链损伤可能。伴有可能。伴有颞颞骨骨折骨骨折时时可伴随可伴随面神面神经损伤经损伤。鼓室。鼓室积积液有效治液有效治疗疗2 2个月后个月后传导性性聋仍不恢复，仍不恢复，则听骨听骨链损伤可能性大。可能性大。镫骨肌反射完全听骨骨肌反射完全听骨链离断离断时健健侧刺激亦引不刺激亦引不出。出。镫骨弓骨折骨弓骨折镫骨肌仍与鼓膜相骨肌仍与鼓膜相连故反射可故反射可以引出。以引出。2024/3/9周六12.听骨链损伤理解释义声声导导抗：鼓膜完整鼓室抗：鼓膜完整鼓室压压力曲力曲线线多多为为AdAd型，但型，但A A、AsAs型仍不能否定听骨型仍不能否定听骨链损伤的存在，的存在，损伤致就致就诊时间较长者。听骨者。听骨链的机化粘的机化粘连（听骨（听骨链固定）固定）则可不出可不出现AdAd型。听骨型。听骨HRCTHRCT仅可可查出出部分典型听骨部分典型听骨链损伤。注意事注意事项：听骨：听骨链固定（机化粘固定（机化粘连）需）需伤情情稳定与原定与原发损伤在在时间上有上有渐进性改性改变来支持。来支持。鼓室探鼓室探查术的阳性所的阳性所见是是评定定该伤情的金情的金标准。准。2024/3/9周六13.听力损伤标准条款5.3.1a 双耳听力障碍（91dB HL）重伤一级5.3.2a 一耳听力障碍（91dB HL）重伤二级5.3.2b 一耳听力障碍81dB HL）另一耳听力障碍（41dB HL）重伤二级5.3.2c 一耳听力障碍（81dB HL）伴同侧前庭功能障碍。重伤二级5.3.2d 双耳听力障碍（61dB HL）重伤二级5.3.3a 双耳听力障碍（41dB HL）轻伤一级5.3.4c 一耳听力障碍（41dB HL）轻伤二级5.3.5c 一耳外伤后听力减退 轻微伤2024/3/9周六14.听力损伤-主观检查理解释义 1、音叉检查 2、纯音听阈测试 3、纯音阈上功能测试 4、Bekesy自动描记测听 5、言语测听2024/3/9周六15.听力损伤-主观检查理解释义纯纯音听音听阈测试阈测试 传导性聋：（1）骨导正常或接近正常；（2）气导下降，气导听力损失一般不超过 60dB；（3）气、骨导间差距一般不大于60dB；（4）气导曲线平坦，或低频听力损失较重,呈上升型。2024/3/9周六16.听力损伤-主观检查理解释义纯音听阈测试感音神经性耳聋（1）气、骨导曲线呈一致性下降。（2）一般高频听力损失较重，听力曲线呈渐 降型或陡降型。混合型耳聋（1）兼有传导性与感音神经性聋的听力曲线特点；（2）部分为低频段以传导性聋的特点为主；（3）高频段的气、骨导曲线呈一致性下降。2024/3/9周六17.非器非器质质性耳性耳聋检查聋检查理解释义确定确定伪聋伪聋：（1）同一次检查中，分别由高频和低频开始，同一频率听阈相差15dB以上；（2）通过双耳机，在同一频率上信号由一耳迅速转向另一耳，所得的听阈相差15dB以上；（3）每隔二、三日连续作二、三次检查：听阈相差10dB。2024/3/9周六18.听力损伤-客观检查法 1 1、声阻抗、声阻抗测试 2 2、电反反应测听法听法 3 3、耳声、耳声发射射 4 4、稳态多多频诱发电位位2024/3/9周六19.听力损伤-声阻抗测试理解释义法医法医临临床学床学应应用用：判断中耳鼓室功能状况的客观指 标；非器质性聋的鉴别；声反射阈客观估算听阈；创伤性面神经瘫痪定位诊断。2024/3/9周六20.听力损伤-电反应测听理解释义听觉诱发电位分类A、早期潜伏期成份（10-15 milliseconds）a耳蜗电图（EcochG）b.听觉脑干诱发电位（ABR）B、中潜伏期成份（10-80milliseconds）a.听觉中潜伏期反应（AMLR）b.40Hz听觉相关电位C、长潜伏期成份（80-750 millseconel）a.Late latency reponse b.P-300 reponse2024/3/9周六21.听力损伤-耳蜗电图理解释义优点：电极与生物电产生部位非常接近，结果可靠；不需掩蔽对侧耳；不受镇静剂或麻醉剂的影响；具有严格单侧性、可重复性和精确性，鉴于电极设置 属近场记录，其反应有严格定位性。缺点：过去引导电极需行鼓膜穿刺，属创伤性检查。鼓膜外 置电极无损伤，但较鼓膜内电极灵敏度差10dB；测试时间长，须用镇静剂等，受检者不易接受；对蜗后病变诊断价值不大，不能反映脑干以上听通路 异常。临床应用：客观地确定听阈；耳聋的定位及鉴别诊断。2024/3/9周六22.听力损伤-听听觉脑干反干反应测听听理解释义法医法医临临床学床学应应用用：客客观观地确定外周听地确定外周听阈阈。鉴鉴于人于人脑脑V V波振幅最大和恒定，其反波振幅最大和恒定，其反应阈接近接近纯音听音听阈，波，波V V阈值与主与主观电测听听阈值相相差差约5-20dB5-20dB，均，均值10dB10dB。鉴别器器质性耳性耳聋与非器与非器质性耳性耳聋。有助于耳有助于耳聋疾病的疾病的诊断和断和鉴别诊断。断。2024/3/9周六23.听力损伤-听听觉脑干反干反应测听听理解释义 在评价ABR结果时，可能会发生三种错误：不适当的测试条件；粗枝大叶的操作导致错误测试结果；对ABR测试结果错误的或夸张解释。因此，ABR不能在缺乏其他听力测试结果情况下单独做出解释。2024/3/9周六24.听力损伤-听听觉脑干反干反应测听听理解释义 听听觉脑干反干反应测听影响因素：听影响因素：生理、病理因素；环境影响；物理因素；人为影响。2024/3/9周六25.THANK YOUSUCCESS2024/3/9周六26.听力损伤-40Hz40Hz听听觉相关相关电位位理解释义法医法医临临床学床学应应用用：客观检测听阈。40Hz听觉相关电位具有较好的频率特性，较ABR能更全面的反映听觉功能。鉴别器质性耳聋与非器质性耳聋。有助于耳聋疾病的定位诊断：由于40Hz听觉相关电位较耳蜗电图和ABR来自更高的听觉中枢，当耳蜗电图和ABR均正常，40Hz听觉相关电位引不出时，就要考虑中枢聋的可能。2024/3/9周六27.听力损伤-耳声发射理解释义（1）概述：（2）耳声发射的分类：自发性耳声发射（SOAE）诱发性耳声发射（EOAE）：瞬态诱发耳声发射（TEOAE）畸变产物耳声发射（DPOAE）刺激频率耳声发射（SFOAE）电刺激耳声发射（EEOAE）2024/3/9周六28.听力损伤-瞬瞬态诱发耳声耳声发射射理解释义指用脉冲音作为刺激，经过一定的潜伏期在外耳道记录到的耳声发射，刺激声常用短声，也可用不同频率的短纯音。法医学应用：由于可以连续评价任何频率，而且在听阈超过3040dBHL时就不能检测出，故应用于法医学筛查很快，是一项客观检测方法。2024/3/9周六29.听力损伤-畸畸变产物耳声物耳声发射射理解释义法医学法医学应应用：用：由于可以连续评价任何频率，而且在听阈高达4555dBHL时可以检测出，故应用于法医学筛查很快，是一项客观检测方法。2024/3/9周六30.听力损伤-稳态多多频诱发电位位理解释义 法医法医临床学床学应用用：客观地检测外周听阈；鉴别器质性耳聋与非器质性耳聋；较ABR更具有频率特性。稳态多频听觉诱发电位的另一特点是结果直观、明了，可以用听力图表示。这主要基于其频率特性；仪器操作简单。2024/3/9周六31.听力损伤的鉴定原则1、了解案情，分析受力部位、损伤机制；2、根据外伤史、临床表现、耳科检查以及听力 学表现做出听力损伤类型判断；3、可行薄层耳部CT检查，明确中耳或内耳损 伤，排除疾病或者畸形；4、鉴定时限：以伤后3-6个月为宜；5、外伤是听力障碍的完全或者主要原因，对于 不能确定损伤与听力障碍之间因果关系的，不宜使用本标准。2024/3/9周六32.听力损伤的鉴定原则6、听力减退程度评定主要是指言语频率下降的程度，即取言语频率500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz频率四个的纯音气导听阈的分贝数相加之和除以4得出的平均值；7、听力障碍的法医学评定应遵循听力障碍的法医学评定（GA/T914-2010）规定。应主、客观测听方法结合，多项指标综合评定。2024/3/9周六33.内耳窗膜破裂的特点（1）有明确外伤史，症状可发生于外伤后的即刻或几小时至几天内。（2）听力减退常为突发，可波动性，多为重度感音神经性聋，开始可为低频损失型，以后渐扩展至其他频率，耳蜗电图可表现一SP优势。2024/3/9周六34.内耳窗膜破裂的特点（3）眩晕。呈位置性或发作性，前庭功能检查瘘孔试验可呈阳性，约50患者可引出位置性眼震，冷热试验可示半规营不全麻痹，偶见方向优势，强声引起眼震现象可阳性。（4）气压损伤致成者由于同时伴有中耳气压损伤，因此可有耳痛。2024/3/9周六35.迷路震荡的特点（1）有明确外伤史，因合并颅脑损伤，早期耳部症状常被忽略。（2）耳聋呈双侧性，以高频损失为主，最明显在4kHz处，与噪声聋听力图相似。2024/3/9周六36.迷路震荡的特点（3）各项听力学检查符合典型毛细胞损伤所致的感音性聋。（4）前庭功能检查可引出周缘型良性位置性眼震，可呈潜在性眼震，特别是在颈部旋转并去除注视后出现，23患者冷温试验可表现有半规管不全麻痹。2024/3/9周六37.与突发性聋的区别突突发发性耳性耳聋聋的主要症状和表的主要症状和表现现：1、耳聋：多为单侧，轻重不一，重则到全聋。2、耳鸣：一部分在发病前几小时可间断先出现耳鸣，以后可贯穿耳聋的全过程，一般都固定在耳内。3、眩晕：占本病的1/2比例，并伴有恶心呕吐和恐惧感，多持续一星期左右而消失。2024/3/9周六38.与突发性聋的区别突突发发性耳性耳聋聋的病因分的病因分类类：1、病毒感染；2、精神因素；3、基因突变反应；4、代谢性疾病所致脑部耳部血管意外；5、一时难于查清的原因。2024/3/9周六39.功能性聋和伪聋的区别 伪聋 功能性聋 意识 有意识 无意识（下意识）病因 起病有目的 起病有因，自我暗示 耳聋类型 多为单侧 常为双侧完全性 表情 机警、敏感 精神紊乱，神经质 不语症 极少 常有 耳蜗瞳孔反射 阳性 阴性 耳蜗眼睑反射 阳性 阴性2024/3/9周六40.对老年伤者鉴定的注意事项 1、是否存在既往耳疾病，如中耳炎等；2、应考虑年龄衰减；3、老年伤者若耳部受伤，更容易引起听力下 降。2024/3/9周六41.前庭、平衡功能损伤标准条款重伤二级5.3.2e 双耳前庭功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立。轻伤二级5.3.4d 一侧前庭功能障碍，伴同侧听力减退。2024/3/9周六42.前庭、平衡功能损伤理解释义概述：人体维持平衡就是使身体在空间保持适宜的位置，平衡功能的维持主要靠前庭、视觉、本体感觉三个系统的协调作用来完成。前庭神经系统包括：前庭感受器、初级和二级神经元及各级神经中枢包括在大脑皮层的投射区及前庭传出系统。2024/3/9周六43.前庭、平衡功能损伤理解释义前庭功能损害的临床表现：平衡障碍、眩晕、眼球震颤。眩晕，为感觉周围物体或者自身在旋转的自我感觉，常伴有恶心、呕吐。内耳损伤可以出现听力及前庭两方面的临床表现。2024/3/9周六44.前庭、平衡功能损伤理解释义前庭功能检查：1、视频眼震电图检查；2、转椅试验；3、静态平衡检查；4、动态姿势平衡检查；5、耳石功能检查。2024/3/9周六45.前庭、平衡功能损伤理解释义鉴定注意事项：1、耳部或者头部有明确的外伤史；2、有证据证实伤及前庭平衡系统；3、伤后出现前庭平衡功能障碍的临床表现4、经过检查证实存在前庭平衡功能能障碍5、临床表现符合标准规定。2024/3/9周六46.耳廓损伤标准条款5.2.2k耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积50%以上。重伤二级5.2.4l耳廓创口或者瘢痕长度累计6.0cm以上。轻伤二级5.2.4m耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积15%以上轻伤二级5.2.5f耳廓创。轻微伤2024/3/9周六47.耳廓损伤理解释义（1 1）耳廓切割）耳廓切割伤或撕裂或撕裂伤；（2 2）耳廓血）耳廓血肿；（3 3）耳廓部分缺）耳廓部分缺损或全部离断。或全部离断。2024/3/9周六48.耳廓损伤理解释义耳廓创：前外侧创，后外侧创 全层撕裂或穿通伤耳廓缺损面积的计算按最大投影面积，采用几何法或者网格纸法，可以借助计算机软件辅助计算。2024/3/9周六49.欢迎提出宝贵意见 谢 谢！2024/3/9周六50.THANK YOUSUCCESS2024/3/9周六51.