人工气道管理课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,整理版课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,整理版课件,*,人工气道的管理,RICU,蒲会敏,人工气道的概念,人工气道,是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、畅通、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。,2,整理版课件,气道管理的适应症,气道阻塞,窒息,急性创伤昏迷,严重颈部创伤,心肺功能不稳定,严重气管痉挛,严重过敏性反应,肺水肿,镇静、麻醉药物的作用,气道异物,误吸、存在误吸危险,非计划性拔管,需保持气道畅通，进行有效通气；需进行气道保护。,3,整理版课件,人工气道的分类,气管切开置管,环甲膜穿刺置管,简易人工气道,:,口咽、鼻咽通气管,气管内插,（经口、经鼻）,4,整理版课件,人工气道的分类,5,整理版课件,人工气道管理内容,分泌物的吸引,环境的管理,套管及呼吸回路的管理,气道的温湿化,气囊的管理,6,整理版课件,环境的管理,.病室温度在22-24度，湿度在55%-65%为宜,.保持半卧位，床头抬高30-45,.病室环境安静、舒适、空气新鲜,.病室内备有空气净化设备,.消毒液擦拭病室地面2次/天,.限制探视人员，减少人员流动,.防止上呼吸道感染者入内,7,整理版课件,环境的管理,抬高床头的好处：,.,防止误吸,.,改善通气功能,.,脱机者利于自主呼吸,蚌埠医学院第一附属医院,-唐芳华，黎艳.体位护理对减少呼吸机有关性肺炎发生的效果观测 J.中国临床新医学,12(06):1193-1194,8,整理版课件,套管及呼吸回路的管理,一、气管插管,1.气管插管置入深度：,导管尖端距隆突 2-4cm,经口气管插管 (222)cm,经鼻气管插管 (272)cm,小朋友：12cm+（年龄/2）cm,蚌埠医学院第一附属医院,9,整理版课件,套管及呼吸回路的管理,2.检查气管插管位置：,.听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管与否在气管内；,双侧肺呼吸音与否对称。,.观测:双侧胸部膨胀与否一致；,气管插管内有无冷凝湿化气。,连接呼吸机，观测流速曲线。,.监测：胸片（金原则）,蚌埠医学院第一附属医院,10,整理版课件,套管及呼吸回路的管理,3.气管插管的护理,.插管后应拍胸片，保证导管位于隆突上2-4cm处,.记录插管外露长度,并交班,经口应从门齿测量,经鼻应从外鼻孔测量。,.插管外露过长时，可合适剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。,.妥善固定插入导管。,.每日需作口腔护理3-4次。,蚌埠医学院第一附属医院,11,整理版课件,套管及呼吸回路的管理,二.气管切开的护理,.亲密观测伤口有无渗血、渗液，及时更换喉垫。,.观测伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。,.伤口须每日换药1次。,.金属套管每2-4周更换一次，一次性套管每月更换一次。,.每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污染要及时予以更换。,.每日作口腔护理3-4次。,蚌埠医学院第一附属医院,12,整理版课件,套管及呼吸回路的管理,-中华内科杂志6月,第52卷第6期,13,整理版课件,套管及呼吸回路的管理,三.防止管路滑脱,.亲密观测患者的神志。,.对神志清醒者做好解释工作，获得配合。,.对神志不清、不配合者予以合适的肢体约束。或遵医嘱予以镇静剂。,.24小时特护，观测其体位变化及四肢、头部的活动度。,.给患者变化体位时，应调整好呼吸机管路，以防将气管套管拉出蚌埠医学院第一附属医院,14,整理版课件,套管及呼吸回路的管理,套管脱出小于,8cm,，吸净口、鼻腔及气囊上滞留物后，气囊放气，将导管插回原深度，并拍胸片确认。,若脱出大于,8cm,，应拔出导管，予无创呼吸机或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时再重新插入。,四,.,非计划性导管拔出的紧急处理,气管插管脱出,15,整理版课件,套管及呼吸回路的管理,窦道未形成前，如脱出应及时请耳鼻喉科医师处理，不可擅自将导管插入。,窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，气囊放气，更换导管后将导管插回，重新固定。,气管切开套管脱出,16,整理版课件,套管及呼吸回路的管理,五.呼吸回路的管理,.呼吸器设备专人管理，定期对湿化灌等检查、灭菌。,.呼吸回路污染是导致VAP的外源性原因之一。不推荐常规定期更换管路;最长应用时间有待确定,.管路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸,.定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等,蚌埠医学院第一附属医院,17,整理版课件,人工气道的温湿化,机械通气临床应用指南（）：,规定近端气道内的气体温度到达37，相对湿度100%以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及减少VAP的发生率。,蚌埠医学院第一附属医院,18,整理版课件,人工气道的温湿化,蚌埠医学院第一附属医院,19,整理版课件,人工气道的温湿化,.,气道分泌物聚积,.,.,分泌物变粘稠。,.,粘液纤毛运动系统变慢,.,降低病人的舒适度,.,降低肺顺应性,.,细菌定植的危险,最终可导致小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,.,肺水肿和气道狭窄。,.,吸入的气体温度不足，且呼吸道给予大量水分，导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。,气道湿化的局限性与过量,20,整理版课件,人工气道的温湿化,一.机械通气常见湿化妆置,加热湿化器（heated humidifier）,热湿互换器（heat and moisture exchanger）,蚌埠医学院第一附属医院,21,整理版课件,人工气道的温湿化,1.加热湿化器（积极加热湿化）,原理：将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合,无伺服控制型加热湿化器,伺服控制型加热湿化器,蚌埠医学院第一附属医院,22,整理版课件,人工气道的温湿化,蚌埠医学院第一附属医院,23,整理版课件,人工气道的温湿化,运用加热湿化器时感染控制,.严格的终末消毒,.加水时防止断开呼吸机,.及时清除管路中冷凝水,.防止湿化灌内液体过多,.勿将积水回倒至湿化罐和气道内,蚌埠医学院第一附属医院,24,整理版课件,人工气道的温湿化,2.热湿互换器（被动加热湿化）,运用病人呼出气体中的温度和湿度对吸入气体进行加温加湿,蚌埠医学院第一附属医院,25,整理版课件,人工气道的温湿化,适应症,：急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、H1N1等呼吸道感染患者,禁忌症,：气道分泌物过多的患者、脱水、气道分泌物粘稠的患者、体温过低（35,）的患,者、潮气量较小的患者,蚌埠医学院第一附属医院,26,整理版课件,人工气道的温湿化,二、保留人工气道湿化妆置,1.经雾化吸入气道湿化,2.经气管内滴注、泵入气道湿化,缺陷：,无加热或温化功能,导致气道壁上细菌的移位增长感染的机会,蚌埠医学院第一附属医院,27,整理版课件,人工气道的温湿化,3.T,管、气切面罩法,蚌埠医学院第一附属医院,28,整理版课件,人工气道的温湿化,湿化不足,湿化过度,湿化满意,分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅,。,分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出）,吸引困难,发绀加重；听诊气道内干鸣音。,分泌物过分稀薄，咳嗽频繁,需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安,人机对抗,发绀加重,。,29,整理版课件,人工气道的温湿化,三.成人ICU患者选择湿化妆置的原则,收入成人ICU患者,粘稠/血性/大量的,分泌物？低体温？,低潮气量通气？,应用HH,需要进行评估,每72小时更换HME,（假如污染，随时更换）,应用HME,由于粘稠分泌物,堵塞，24h更换,的HME不小于4个,粘稠/大量的分泌物？,是,是,否,检查HH的温度设置和,水位线水平,是,蚌埠医学院第一附属医院,30,整理版课件,气囊的管理,气囊的作用,.,固定,.,密闭,.,防止误吸,蚌埠医学院第一附属医院,31,整理版课件,气囊的管理,气囊压力的监测,压力过大：气道狭窄、肉芽肿、食管气管瘘,压力过小：漏气、误吸,气囊压力维持多少合适呢？,蚌埠医学院第一附属医院,32,整理版课件,气囊的管理,当气囊压力20 cmH2O,.VAP的发生率明显性增高,.是VAP发生的独立危险原因,.,最佳气囊压力,25-30cmH,2,O,.,每,4,小时监测一次,.,不推荐气囊常规放弃,提议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C）,提议：持续控制气管内导管的套囊压力可减少VAP的发生率(2B),蚌埠医学院第一附属医院,33,整理版课件,气囊的管理,Tips:气囊断线怎样处理？,蚌埠医学院第一附属医院,34,整理版课件,分泌物的吸引,一般气管内吸痰,按需吸痰,纤维支气管镜辅助吸痰,吸引肺深部痰液,辅助诊断,声门下或气囊上滞留物的清除,持续吸引或定期清除,体位引流和振动排痰,蚌埠医学院第一附属医院,35,整理版课件,分泌物的吸引,吸痰指针：,-AARC临床实践指南,蚌埠医学院第一附属医院,36,整理版课件,分泌物的吸引,选择型号适宜软硬适中的吸痰管，吸痰管直径,/,气道直径,1/2,。吸痰深度：使用浅吸痰代替深吸痰,调节合适的负压吸引,吸引负压一般成人,40.053.3kpa,，儿童,40.0kpa,。,吸引时间不可持续超过,10,15s,，连续吸痰不超过三次，避免在气管内反复上下提拉。观察病人氧饱和度变化。,吸痰过程中要点：,蚌埠医学院第一附属医院,深度吸引：是指吸痰管插入人工气道直至碰到阻力时，再回抽吸引管1cm,浅度吸引：指吸痰管插入一定预设深度，一般为人工气道长度加上辅助装置的长度。,研究表明：吸引分泌物的量没有明显性差异;后者对粘膜的损伤小,37,整理版课件,分泌物的吸引,密闭式吸痰,提议：对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。,优势：减少交叉感染，减轻护理工作量，防止肺泡塌陷,密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率，病死率及ICU留治时间方面均无明显差异。,-AARC临床实践指南,蚌埠医学院第一附属医院,38,整理版课件,分泌物的吸引,蚌埠医学院第一附属医院,39,整理版课件,分泌物的吸引,声门下及气囊上滞留物的清除,.持续的声门下吸引能防止口腔分泌物渗漏到下呼吸道,.刊登的20条“欧洲观点”深入肯定了声门下分泌物吸引能有效防止VAP,蚌埠医学院第一附属医院,40,整理版课件,分泌物的吸引,1.声门下吸引措施,.间断生理盐水冲洗,.持续吸引,.气囊压力调至25-30cmH2O,.负压吸引压力调整：60-80mmHg,蚌埠医学院第一附属医院,41,整理版课件,分泌物的吸引,2.气囊上滞留物清除：气流冲击法,在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充足膨胀的同步放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,蚌埠医学院第一附属医院,42,整理版课件,分泌物的吸引,操作要点：,.患者取平卧位或头低脚高位,.充足吸引气管内及口、鼻腔内分泌物,.两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同步另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气,.吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物,.可反复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止,.操作可每6小时一次,蚌埠医学院第一附属医院,43,整理版课件,小结：,重症患者的气道管理包括环境管理、管路管理、气囊管理、温湿化管理、分泌物管理等多种方面管理,培训、执行、规范、贯彻,需要团体的每一位组员的共同努力,蚌埠医学院第一附属医院,I see you,！,44,整理版课件,welcome to listening,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联络我们删除，谢谢配合！,