MODS.护理查房.ppt

一例一例产后大出血、后大出血、MODS的的护理理查房房吴娇华吴娇华内内容介容介绍疾病相疾病相关关知知识介介绍护理理问题3病史回顾病史回顾12护理措施理措施4一一.病病 史史 简简 介介（一）（一）.外院病史外院病史 患者于患者于2011年年4月月21日因日因“停经停经10月余、腹痛月余、腹痛4小小时余时余”在浦北县人民医院住院。住院期间剖宫产在浦北县人民医院住院。住院期间剖宫产一女婴，术中出血约一女婴，术中出血约1200ml，产后子宫收缩欠佳，产后子宫收缩欠佳，出现大出血，量出现大出血，量1000ml,Bp60/30mmHg,HR150次次/分，呼吸分，呼吸22次次/分，即在全麻下性次全子宫切分，即在全麻下性次全子宫切除术，呼吸机支持呼吸，大量输血、补液、止血除术，呼吸机支持呼吸，大量输血、补液、止血等，于等，于27/4脱机、拔管，阴道出血量减少，但患脱机、拔管，阴道出血量减少，但患者处于浅昏迷状态，为进一步治疗于者处于浅昏迷状态，为进一步治疗于30/4凌晨凌晨3点点入住我科。入住我科。（二）（二）.现病史现病史 入院后患者处于浅昏迷状态，能自动睁眼，呼入院后患者处于浅昏迷状态，能自动睁眼，呼之无反应，不能遵医嘱动作，之无反应，不能遵医嘱动作，GCS昏迷评分昏迷评分6-8分，分，双侧瞳孔直径双侧瞳孔直径2.5mm-3mm,对光反射迟钝，时有对光反射迟钝，时有呻吟，咳嗽，不能咳痰，呻吟，咳嗽，不能咳痰，T37-38.7 ；HR90-106次次/分；分；R19-25次次/分；分；BP基本平稳。入院时基本平稳。入院时带有深静脉置管，胃管，尿管，阴道少量出血，带有深静脉置管，胃管，尿管，阴道少量出血，双臂多处淤血斑，双侧腹股沟有大面积淤血、血双臂多处淤血斑，双侧腹股沟有大面积淤血、血肿，右侧肿，右侧8cmx4cm,左侧左侧12cmx7cm。医疗诊断医疗诊断 1.1.MODSMODS 8.8.子宫次全切除术后子宫次全切除术后 2.2.失血性休克失血性休克 3.3.DICDIC 4.4.缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病 5.5.肺部感染肺部感染 6.6.颅内感染待排颅内感染待排 7.7.剖宫产术后剖宫产术后辅助检查辅助检查 血 常 规 PT 项目 肾 功 能 心 肌 酶 WBC WBC 22*10 22*109 9 PT PT 12.36S 12.36SBUN(1.8-7.1)BUN(1.8-7.1)35.61mmol/L35.61mmol/LLD(109-245)LD(109-245)757u/L 757u/L RBC RBC 3.22x10 3.22x101212 FIB FIB 5.21g/L 5.21g/LCr(44-106)Cr(44-106)536umol/L536umol/LLD-1(0-65)LD-1(0-65)139u/L 139u/L HGB HGB 95g/L 95g/LD-D-二聚体定性二聚体定性 阳性阳性HBD(110-220)HBD(110-220)833u/L 833u/L PLT PLT 32832810109 9/L/L 3P 3P试验试验 阳性阳性l血AMS 386u/Ll胰腺AMS 330u/Ll肝功能正常 目前治疗方案目前治疗方案1.吸氧2.保持呼吸道通畅3.抗感染 舒普深+奥硝唑+莫西沙星4.护肝护胃，营养脑细胞5.血液净化治疗6.营养支持疾疾 病病 介介 绍绍 概概 念念MODS由感染因素或非感染因素由感染因素或非感染因素(严重重创伤、烧伤、大手、大手术、休克、休克)引起的，在短引起的，在短时间内机体同内机体同时或序或序贯出出现两个或两个两个或两个以上的器官功能障碍或不全的以上的器官功能障碍或不全的临床床综合征。合征。SIRS指感染或非感染病因（指感染或非感染病因（创伤等）作用于等）作用于机体而引起的机体而引起的难以控制的全身性瀑布式以控制的全身性瀑布式炎症反炎症反应的的综合征。合征。MODS是一种介质性疾病，无论是感染是一种介质性疾病，无论是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的因素或非感染因素引起，均具有相似的病生过程。病生过程。炎症损伤SIRS的临床诊断标准（1991年年ACCP/SCCM讨论会上提出）讨论会上提出）高分解高分解高分解高分解代谢代谢代谢代谢营养底营养底营养底营养底物不足物不足物不足物不足细胞细胞细胞细胞代谢代谢代谢代谢 细胞细胞细胞细胞凋亡凋亡凋亡凋亡 ATPATPATP MODSMODS灌注灌注灌注灌注不足不足不足不足氧供氧供氧供氧供 炎症炎症炎症炎症介质介质介质介质细胞细胞细胞细胞因子因子因子因子内分泌内分泌内分泌内分泌紊乱紊乱紊乱紊乱神经控神经控神经控神经控制失调制失调制失调制失调MODSMODS的受累器官的受累器官l肺：最早最易受损的器官，ALI、ARDSl循环：心肌损害，心功能抑制，低灌注l肝：肝功能损害l胃：应激性溃疡l肠道：最容易忽略的受累器官l肾：ARFl其它：CNS、血液系统多器官序贯受损的几率多器官序贯受损的几率循环循环肾肾MODS的病程发展MODS症状出现时间顺序MODSMODS的死亡率的死亡率l单个器官衰竭的死亡率为单个器官衰竭的死亡率为15%30%l2个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为45%55%l3个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为80%l4个以上器官衰竭很少存活。个以上器官衰竭很少存活。与衰竭器官数量成正相关与衰竭器官数量成正相关与过去比较与过去比较,3个以上器官个以上器官衰竭的死亡率无明显降低衰竭的死亡率无明显降低 SIRSMOFMODSMODS or MOFMODS or MOFMODS/MOFMODS/MOF的临床诊断的临床诊断MODSMODS一旦发生，救治十分困难，因此要重在预防，目前临床上一旦发生，救治十分困难，因此要重在预防，目前临床上多采用对症治疗和器官支持疗法。多采用对症治疗和器官支持疗法。三三.护理诊断护理诊断/问题问题呼吸道清除功能无效呼吸道清除功能无效PC:PC:出血出血体温过高体温过高护理护理诊断诊断外周组织灌注不足外周组织灌注不足潜在危险性组织完整性受损潜在危险性组织完整性受损家庭应对无效家庭应对无效1.1.呼吸道清除功能无效：与无意识状态下无法执行将呼吸呼吸道清除功能无效：与无意识状态下无法执行将呼吸 道分泌物排出有关道分泌物排出有关 预期目标：患者肺部感染得到控制，无窒息发生预期目标：患者肺部感染得到控制，无窒息发生。护理措施：护理措施：休休息息与与体体位位：病病人人应应卧卧床床休休息息，以以降降低低机机体体代代谢谢率率。床床头头抬抬高高 15301530，平卧位或侧卧位，平卧位或侧卧位 监监测测生生命命体体征征，尤尤其其是是SPO2SPO2、心心率率、呼呼吸吸，观观察察呼呼吸吸系系统统的的局局部部症症状状，防止分泌物堵塞呼吸道防止分泌物堵塞呼吸道 加加强强呼呼吸吸道道管管理理，适适时时吸吸痰痰，保保持持呼呼吸吸道道的的通通畅畅，痰痰液液粘粘稠稠时时，予予以以雾化或经鼻饲管多喂水雾化或经鼻饲管多喂水 加强翻身拍背，促进痰液的排出加强翻身拍背，促进痰液的排出 鼻饲前抬高床头，防止患者呕吐时造成吸入性肺炎或窒息鼻饲前抬高床头，防止患者呕吐时造成吸入性肺炎或窒息2.PC:2.PC:出血出血:与与DICDIC时凝血因子被大量消耗，时凝血因子被大量消耗，纤纤 溶系统被激活有关。溶系统被激活有关。预期目标：患者无出血或粘膜、皮下出血的发生预期目标：患者无出血或粘膜、皮下出血的发生护理措施：护理措施：避免肌内或皮下注射，各种穿刺后局部压迫时间大于避免肌内或皮下注射，各种穿刺后局部压迫时间大于5min5min至不出血。至不出血。密切监测生命体征，尤其是血压、心率，详细准确记录出入量，作为密切监测生命体征，尤其是血压、心率，详细准确记录出入量，作为补液的依据。补液的依据。观察患者阴道流血情况观察患者阴道流血情况对已有淤血斑和血肿部位加强观察，如有范围扩大或新发部位及时报对已有淤血斑和血肿部位加强观察，如有范围扩大或新发部位及时报告医生。告医生。遵医嘱定时准确给予抗凝剂、止血药及血制品，监测各项出凝血指标。遵医嘱定时准确给予抗凝剂、止血药及血制品，监测各项出凝血指标。严密观察用药后作用和副作用。严密观察用药后作用和副作用。2.有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。或出血有关。（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。（2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。（3）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。（4）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入 快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。【其他护理诊断其他护理诊断/问题问题】1.1.体温过高：体温过高：与炎症和继发感染有关与炎症和继发感染有关 2.2.外外周周组组织织灌灌注注不不足足：与与小小血血栓栓形形成成，血血容容量量减减少有关。少有关。3.3.潜潜在在危危险险性性组组织织完完整整性性受受损损：与与皮皮下下出出血血血血肿肿、无法自行翻身有关无法自行翻身有关4.4.家家庭庭应应对对无无效效：与与不不了了解解疾疾病病与与转转归归、恐恐惧惧有有关关效果评价效果评价呼吸道清除功能无效呼吸道清除功能无效PC:PC:出血出血体温过高体温过高外周组织灌注不足外周组织灌注不足潜在危险性组织完整性受损潜在危险性组织完整性受损家庭应对无效家庭应对无效目标实现目标实现目标实现目标实现目标实现目标实现目标基本实现目标基本实现目标实现目标实现目标部分实现目标部分实现