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降低降低“三查七对三查七对”导致的护理不良事件发生导致的护理不良事件发生率率 妇幼保健院妇幼保健院VIP妇产中心妇产中心汇报人：徐莉汇报人：徐莉 部门部门 VIP妇产中心妇产中心 开放床位：开放床位：21张张 护理人员：护理人员：18位位 组 圈 圈员组成 徐莉徐莉 圈长圈长孔艳丽 魏艳会 王璇 宋函芮 于为为 单莹莹李娜娜 QCC活动的基本步骤圈名选定圈名圈徽投票结果结果点点圈7 7 冲锋圈 6 6扬帆圈4 4携手圈4 44123寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。圈徽含义：十八个圈，十八个心代圈徽含义：十八个圈，十八个心代表这我们团队十八个成员及其真心。表这我们团队十八个成员及其真心。中间的心代表病人，寓意以病人为中间的心代表病人，寓意以病人为中心，我们无私奉献真心实意，献中心，我们无私奉献真心实意，献出爱心，从点滴小事做起，我们满出爱心，从点滴小事做起，我们满怀真诚全心全意为病人服务。（微怀真诚全心全意为病人服务。（微笑多一点，语言多一点，做事勤一笑多一点，语言多一点，做事勤一点，理由少一点，胸襟宽一点，脾点，理由少一点，胸襟宽一点，脾气少一点，动作快一点，效率高一气少一点，动作快一点，效率高一点，责任强一点，服务好一点）点，责任强一点，服务好一点）主题选定手卫生依从性差手卫生依从性差 提高住院病人满意度提高住院病人满意度 提高护士提高护士“三查七对三查七对”正确执行率正确执行率 如何提高病房巡视的有效性如何提高病房巡视的有效性 4123围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题，围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题，结合科室工作特点，小组成员共提出结合科室工作特点，小组成员共提出4个需要解决的质量问题：个需要解决的质量问题：vip病区护理品管圈主题-览表备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程)评估项目主题上级重视程度可行性迫切性圈员能力名次综合评定选定手卫生依从性差302828304116提高病人满意度402830282126三查七对不严格404040281148降低红灯呼叫率302828283114评价说明分数上级领导重视程度可行性迫切性圈员能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需要一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决最终主题确定 明确护理问题现状明确护理问题现状明确护理问题现状明确护理问题现状 “三查七对三查七对三查七对三查七对”不严格导致的护理不良事件不严格导致的护理不良事件不严格导致的护理不良事件不严格导致的护理不良事件案例 案例案例1 1 医生给医生给1717床产妇开具生血宁两盒口服，护床产妇开具生血宁两盒口服，护士发给士发给1515床产妇，及时发现，未造成不良后果床产妇，及时发现，未造成不良后果 案例案例2 2 医嘱医嘱5 5床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认为床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认为头孢唑啉钠皮试，给患者注射头孢唑啉钠皮试，给患者注射 案例案例3 3 医嘱开盐水医嘱开盐水2ml+2ml+布地奈德布地奈德40mg40mg雾化吸入雾化吸入一日三次，护士执行时给予布地奈德一日三次，护士执行时给予布地奈德20mg20mg吸入吸入 选题理由选题理由 为病人提供全程、持续不间断地护理为病人提供全程、持续不间断地护理服务，保障其生命安全服务，保障其生命安全确保护理工作的连续性和针对性，提确保护理工作的连续性和针对性，提高患者满意度高患者满意度 学会实用品管工具来解决护理工作学会实用品管工具来解决护理工作中遇到的问题，使大家感受到共同协中遇到的问题，使大家感受到共同协作的快乐及他人建立友谊的快乐作的快乐及他人建立友谊的快乐 对患者而言对患者而言 对院方而言对院方而言 对同仁而言对同仁而言活动计划拟定 注：注：计划线计划线 实施线实施线月份周期月份周期活活动项目目2012014年年3月月2012014年年4月月2014年年5月月7月月2012014年年8月月 负责人人1周周 2周周 3周周 4周周 1周周 2周周 3周周 4周周1周周 2周周 3周周 4周周1、确定圈、确定圈组成成徐莉徐莉2、确定圈名、圈徽、确定圈名、圈徽孔孔艳丽3、选定主定主题魏魏艳会会4、拟定活定活动计划划书李娜娜李娜娜5、现状把握状把握王璇王璇6、目、目标设定定宋函芮宋函芮7、解析、解析于于为为8、对策策拟定定单莹莹9、对策策实施与施与检讨魏魏艳会会10、效果确、效果确认孔孔艳丽11、标准化准化李娜娜李娜娜12、检讨与改与改进王璇王璇13、成果、成果发布布宋函芮宋函芮护士因素护士因素者因素者因素药物因素药物因素环境因素环境因素查检图开始时间结束时间核对缺失项目未核对药名未核对药物有效期未核对药物剂量未核对药物使用时间未核对药物浓度未核对姓名操作前未核对操作中未核对操作后未核对合计13-13-15810462833066823-163-3179372923136434-14-154132833313107744-164-30894836211270合计27411329126108521279累计百分比9.6714.694.6510.3945.163.582.861.797.52现状汇总现状汇总药物因素药物因素环境因素环境因素现状汇总现状汇总发生例数（按给药类别)注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据现状汇总现状汇总注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据发生例数（按工作年限)现状汇总现状汇总注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据发生例数（按伤害程度)护士因素不同时间补液分置区域不明显注意力分散至新生儿工作流程执行不到位陪护及探视人员过多护士责任心低工作时间长，形成定向思维工作繁忙程度听似、看似、易混淆药物患者因素环境因素药物因素光线不佳核对方式不规范操作间内交谈原因分析原因分析护士因素护士因素患者因素患者因素药物因素药物因素环境因素环境因素M1M2M4M3原因分析原因分析编号“查对”不严格导致护理不良事件圈员打分情况总分备注鱼骨图中要因图中小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员81护士因素护士责任心差21123121132二人核对不到位233232332113核对方式不规范222222321744形成定向思维233233322115药物因素听似、看似、易混淆药物122232231746环境因素操作间内交谈322123231837不同时间补液分置区域不明显12212222148工作繁忙程度223332221929患者因素注意力分散至新生儿2222212215510患者陪护及探视人员过多22332322192注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项原因分析原因分析改善前改善前目标设定目标设定降幅达降幅达61.2%对策拟定对策拟定原因原因对策对策负责人负责人监督人监督人完成时间完成时间二人核对不二人核对不到位到位制定护理查对表；制定护理查对表；规范二人核对工作流程；规范二人核对工作流程；核对后输液卡签姓名；核对后输液卡签姓名；魏艳会徐莉2014-4定向思维定向思维科内定期抽查、演练；科内定期抽查、演练；保持工作警惕性；保持工作警惕性；于为为孔艳丽2014-5工作流程执工作流程执行不到位行不到位考核各班流程掌握情况；考核各班流程掌握情况；计入奖金考核；计入奖金考核；宋函芮李娜娜2014-6药物因素药物因素易混药物及时传达知晓；易混药物及时传达知晓；建立高危药物考核表；建立高危药物考核表；单莹莹王璇2014-7对策实施对策实施之护理查对表之护理查对表项项目目考核内容考核内容分值分值缺陷缺陷记录记录服服药、药、注注射、射、输输液液查查对对三查七对三查：操作前查、操作中查、操作后查七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间5摆药品前查药品的质量，有无变质，瓶身有无裂痕5查有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得用5同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌5摆药后必须经第2人核对后无误方可执行5易致过敏的药物，用前应问病人药物过敏史，使用毒、麻、限药时要反复核对，用后留安瓿5发药或注射时，如病人提出疑问时，应及时与医嘱核对，核实后方可执行，必要时与医生联系5科室：检查日期：样本量：得分：对策实施对策实施之高危药考核表之高危药考核表项项目目考核内容考核内容分分值值缺陷缺陷记录记录易易混混淆淆药药品品建立病区看似、听似、等易混淆药品目录表5护理人员知晓本病区易混淆药品目录5单独分开放置，不与其他药品混放5相似大型输液分开、分层放置并标明警示标识，注意区分5新增易混淆药品领回后及时摆放，使用中做好标识5科室：检查日期：样本量：得分：检查者：检查者：改进措施护士方面1 1、利用多种形式加强培训，加强、利用多种形式加强培训，加强责任心教育责任心教育2 2、规范执行操作流程，核查患者、规范执行操作流程，核查患者身份，督导护理核心制度落实身份，督导护理核心制度落实3 3、落实责任包干，全人全程护理、落实责任包干，全人全程护理到位到位4 4、注重护士素质提高，避免工作、注重护士素质提高，避免工作定向思维定向思维5 5、责任护士加强健康宣教、责任护士加强健康宣教改进措施药物因素1 1、将听似、看似、易混淆药品分开区、将听似、看似、易混淆药品分开区域放置域放置2 2、将科室听似、看似、易混淆药品制、将科室听似、看似、易混淆药品制作比对图片或比对卡放置在护士站作比对图片或比对卡放置在护士站醒目位置，并将其纳入新护士、实醒目位置，并将其纳入新护士、实习进修生入科培训中习进修生入科培训中3 3、将此类药物信息反馈科护士长、将此类药物信息反馈科护士长护理部，请护理部定期与相关部门护理部，请护理部定期与相关部门沟通沟通改进措施环境方面1 1、将同名同姓患者分开病房安置、将同名同姓患者分开病房安置2 2、及时维修灯管，保持病区光线、及时维修灯管，保持病区光线充足充足3 3、护理人力管理、护理人力管理合理搭配，合理搭配，弹性排班弹性排班改进措施患者方面1 1、加强对患者的宣教，对患者实、加强对患者的宣教，对患者实施个性化的健康指导，鼓励患者施个性化的健康指导，鼓励患者主动参与主动参与2 2、对语言沟通障碍患者，责任护、对语言沟通障碍患者，责任护士应主动学习常用语言，进行沟士应主动学习常用语言，进行沟通通3 3、做好患者家属陪护管理，保持、做好患者家属陪护管理，保持病区安静，避免影响护士工作病区安静，避免影响护士工作措施落实期间由点点圈成员监督，以月为单位计算时间，期间由点点圈成员监督，以月为单位计算时间，统计全月不良事件，并找出由于查对不合格导统计全月不良事件，并找出由于查对不合格导致护理不良事件例数，原因由当事人填写，不致护理不良事件例数，原因由当事人填写，不予惩罚，把握检查过程中存在的问题，及时调予惩罚，把握检查过程中存在的问题，及时调整和纠正，便于护理不良事件管理持续改进整和纠正，便于护理不良事件管理持续改进药物比对卡药物比对卡病区管理病区管理护士培训、督导护士培训、督导魏艳会负责魏艳会负责徐莉负责徐莉负责孔艳丽负责孔艳丽负责改善后改善后效果确认项目改善前改善中改善后日期2014年3-4月2014年5-6月2014年7-8月护理不良事件9例52“查对”引发不理不良事件3例10患者满意度（每月平均)95%97%98%通过将品管圈管理模式在护理不良事件管理中运用，使护理质量 得到持续改进，护理行为更安全、更有序、患者安全得到保障。护理不良事件问题改善前、改善后预期数据比较目标达成率目标达成率目标达标率目标达标率=（改善后（改善后-改善前）改善前）/（目标值（目标值-改善改善前）前）X100%=(7-13)/(5-13)x100%=0.75x100%=75%75%无形成果无形成果编号号评价价项目目活活动前前活活动后后活活动成成长合合计平均平均合合计评价价1解决解决问题能力能力181.8404.02.22责任心任心222.2454.52.33沟通沟通协调202.0464.62.64自信心自信心161.6484.83.25团队凝聚力凝聚力252.5505.02.56积极性极性141.4464.63.27品管手法品管手法101.0444.43.48和和谐度度202.0484.82.8无形成果无形成果活动检讨活活动项目目优点点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主主题选定定贴近近临床，床，选择亟待解决的亟待解决的问题向更广度拓展向更广度拓展活活动计划划拟定定详细、明确、可、明确、可实施性施性强更好地更好地发挥特特长现状把握状把握客客观、准确、准确能有更能有更详实的原始的原始资料料目目标设定定与国内与国内标准一致准一致挑挑战更高目更高目标解析解析运用品管圈手法，全面考运用品管圈手法，全面考虑各相关因素各相关因素品管工具品管工具应用不熟用不熟练对策策拟定定群策群力群策群力列列举其他可其他可实施施对策策对策策实施与施与检讨执行有力行有力效果比效果比对不不够及及时效果确效果确认成成绩显著，圈著，圈员成就感成就感强继续努力，更高目努力，更高目标标准化准化确立部分确立部分环节标准化流程准化流程继续完善各完善各环节流程流程圈会运作形式圈会运作形式圈圈员间团结协作，凝聚力作，凝聚力强更合理的分工更合理的分工残留残留问题对品管圈运作手法需品管圈运作手法需进一步学一步学习、熟悉、熟悉8、营造和谐的文化范围7、持续改进的服务和质量6、自我成长与激励肯定5、改善不限范围4、激发潜能3、自主参与2、基层为主1、团队活动 启迪启迪 评估项目主题上级重视程度可行性迫切性圈员能力名次综合评定选定手卫生依从性差302828304116提高病人满意度402830282126三查七对不严格404040281148降低红灯呼叫率302828283114 下期活动主题选定不断循环不断循环不断循环不断循环持持持持续续续续改改改改进进进进