[诊断学]-肝脏病常用实验室检测.ppt

1第六章第六章 肝肝脏病常用病常用实验室室检测2目的要求目的要求（一）掌握蛋白（一）掌握蛋白质代代谢功能功能检查中血清中血清总蛋白蛋白测定、定、白蛋白与球蛋白比白蛋白与球蛋白比值、血清蛋白、血清蛋白电泳、甲种胎儿泳、甲种胎儿蛋白的参考蛋白的参考值及及临床意床意义。（二）掌握血清胆（二）掌握血清胆红素定量素定量测定、尿胆定、尿胆红素及尿胆素及尿胆原原检查的的临床意床意义。（三）熟悉血清（三）熟悉血清转氨氨酶、磷性磷酸、磷性磷酸酶、-谷氨谷氨酰转移移酶、单胺氧化胺氧化酶等等测定的定的临床意床意义。（四）熟悉肝功能（四）熟悉肝功能试验的的选用原用原则。3内容内容蛋白蛋白质代代谢功能功能检查*脂脂类代代谢功能功能检查*胆胆红素代素代谢功能功能检查*血清血清酶学学检查*4第一第一节肝肝脏病常用的病常用的实验室室检测项目目 肝肝功功能能试验（liver function test），是是为发现肝肝脏损伤、了了解、解、评估肝估肝脏功能状功能状态设计的的实验室室检查方法。方法。在在肝肝脏有有病病变时，肝肝脏的的生生理理功功能能会会出出现不不同同程程度度的的障障碍碍，所所以，可通以，可通过肝功能肝功能检查来了解其功能情况来了解其功能情况.有有些些检查是是与与肝肝脏的的病病理理变化化有有关关。如如肝肝癌癌标志志物物及及肝肝炎炎病病毒毒血血清清标志志物物的的检测。这些些检查虽然然和和肝肝脏的的正正常常生生理理功功能能无无关关，但它但它们也是也是诊断肝病的重要断肝病的重要诊断依据。断依据。5 肝功能肝功能检查及分析及分析结果果时应注意注意 v肝功能肝功能检查缺乏特异性缺乏特异性 v肝肝脏有有强大的大的储备力、代力、代偿力和再生能力力和再生能力 6肝肝脏的基本功能的基本功能(Functionsoftheliver)(Functionsoftheliver)MetabolismMetabolismsynthesizesynthesizeBiotransformationBiotransformationExcretionExcretion7 物质代谢物质代谢（营养物质）（营养物质）蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等核酸、维生素代谢，金属离子代谢。核酸、维生素代谢，金属离子代谢。生物转化作用生物转化作用（非营养物质）（非营养物质）内源物质（激素灭活等）；内源物质（激素灭活等）；外源物质（毒物、药物、色素等）外源物质（毒物、药物、色素等）排泄功能排泄功能胆色素、胆汁酸代谢胆色素、胆汁酸代谢 合成功能合成功能 凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除子的清除氧化、还原、水解、结合氧化、还原、水解、结合89一一 蛋白蛋白质代代谢功能功能检测 肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶溶因子、各种因子、各种转运蛋白等，肝运蛋白等，肝脏受受损时，这些蛋些蛋白下降；白下降；球蛋白（非肝球蛋白（非肝脏合成）在肝合成）在肝实质细胞受胞受损、间质细胞增生胞增生时，球蛋白生成增加，球蛋白生成增加10 因此，通因此，通过血血浆蛋白含量，及蛋白蛋白含量，及蛋白组分分的分析的分析，凝血因子含量及血氨，凝血因子含量及血氨浓度度检验，借以了解肝借以了解肝细胞有无胞有无损伤及其及其损伤程度。程度。严重肝病：血浆纤维蛋白原、凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向；尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。11 包包 括：括：血清血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比比值测定定血清蛋白血清蛋白电泳泳凝血功能凝血功能检查血氨血氨测定定121）血清血清总蛋白（蛋白（STP，serum total protein）是血清所含各种蛋白的是血清所含各种蛋白的总称称,包括血清包括血清A和和G，各占，各占60%和和40%2）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质由肝脏合成，其半衰期19-21天。（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白A/G比值测定13 3）球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(STP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。14血清血清总蛋白及白蛋白含量：蛋白及白蛋白含量：与性与性别无关无关与年与年龄有关：新生儿及有关：新生儿及婴幼儿稍低，幼儿稍低，60岁以后以后约降低降低2g/L。血清白蛋白占血清白蛋白占总蛋白量至少达蛋白量至少达60%球蛋白不超球蛋白不超过40%。15参考参考值范范围正常成人血清：正常成人血清：总蛋白蛋白60-80gL 白蛋白白蛋白40-55gL 球蛋白球蛋白20-30gL AG为1.5-2.5:116【临床意义】STP、及/G用于检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。1.血清血清总蛋白及白蛋白增高蛋白及白蛋白增高 主要由于血清水分减少，使主要由于血清水分减少，使单位容位容积总蛋白蛋白浓度增加，如各种原因度增加，如各种原因导致的血液致的血液浓缩：严重脱水重脱水 休克休克 饮水量不足水量不足17 肝肝细胞胞损害：害：常常见肝肝脏疾病有疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持急性重症肝炎，慢性中度以上持续性性肝炎、肝硬化、肝癌等。肝炎、肝硬化、肝癌等。白蛋白减少常伴有白蛋白减少常伴有球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的肝肝细胞数量呈正比，持胞数量呈正比，持续下降，提示肝下降，提示肝细胞坏死胞坏死进行性加行性加重，重，预后不良，治后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治胞再生，治疗有效。有效。总蛋白蛋白60g/L或白蛋白或白蛋白80 g/L或球蛋白或球蛋白 35 g/L称称为高蛋白血症或高球蛋白血症。高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中以要是因球蛋白增高，其中以球蛋白增高球蛋白增高为主主20常常见原因有：原因有：慢性肝慢性肝脏疾病疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢性活自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；性胆汁性肝硬化等；M球蛋白血症球蛋白血症：如多如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；性巨球蛋白血症等；自身免疫性疾病自身免疫性疾病：如系如系统性性红斑性狼斑性狼疮、风湿湿热、类风湿性关湿性关节炎等；炎等；慢性感染慢性感染：如如结核病、核病、疟疾等。疾等。214血清球蛋白降低血清球蛋白降低生理性减少生理性减少 3岁以下以下婴幼儿幼儿免疫功能抑制免疫功能抑制 长期期应用用肾上腺皮上腺皮质激素或免疫抑制激素或免疫抑制剂。先天性低先天性低球蛋白血症球蛋白血症225.A/G倒置倒置 白蛋白降低和白蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起或球蛋白增高均可引起A/G倒置倒置见于于严重肝功能重肝功能损伤及及M球蛋白血症，如：球蛋白血症，如：慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化原原发性肝癌性肝癌多多发性骨髓瘤性骨髓瘤原原发性巨球蛋白血症性巨球蛋白血症23STP和和A/G比比值测定定临床意床意义急性肝急性肝脏损害害:A正常，正常，G轻度增加，度增加，A/G正常，正常，TP正常正常慢性肝慢性肝脏损害害:A G，STP，A/G或倒置或倒置24（二）血清蛋白（二）血清蛋白电泳泳【原原 理理】在碱性在碱性环境中境中,血清蛋白均血清蛋白均带负电荷，在荷，在电场中向阳极泳中向阳极泳动，因各蛋白等，因各蛋白等电点和分子量点和分子量各异，分子量小，各异，分子量小，负电荷多者泳荷多者泳动快，分子量快，分子量大，大，负电荷少者泳荷少者泳动慢，慢，电泳后从阳极开始，泳后从阳极开始，依次依次为、1-G、2-G、-G及及-G五个区五个区带，此种，此种检查法称法称血清蛋白血清蛋白电泳。泳。25正常血清蛋白电泳图26【参参 考考 值】(醋酸醋酸纤维膜膜电泳法泳法）27肝受肝受损时，、1-G、2-G、-G 均均自身抗原刺激淋巴系自身抗原刺激淋巴系统-G 1）肝炎）肝炎急性（急性（轻症）无症）无变化化加重加重时、1-G、2-G、-G 均均-G 【临床意义临床意义】28 2 2）肝硬化）肝硬化 、1 1-G-G、2 2-G-G、-G-G 均均 -G-G 3 3）肝癌）肝癌 1 1-G-G、2 2-G-G、-G-G 偶偶见甲胎蛋白甲胎蛋白带出出现294 4）肾病综合症：）肾病综合症：A A ，11尤其尤其2 2 ，可可。5 5）MMMM：尤其尤其30几种常见病理的电泳图型31血清蛋白电泳正常人图谱32多发性骨髓瘤电泳图谱33 急性感染急性感染 N NN N 慢性感染慢性感染 N N 风湿热风湿热 N NN N N N SLE N SLE N N N 糖尿病糖尿病 N N NN N N 营养不良营养不良 N N NN N N各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化 疾病疾病 A A 1 1 2 2 34急性肾炎急性肾炎 N NN N肾病综合征肾病综合征 N N急性肝炎急性肝炎 N N NN N N慢性肝炎慢性肝炎 N NN N肝硬化肝硬化 N NN N阻塞性黄疸阻塞性黄疸 N N N NN N N N多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 N NN N M M蛋白蛋白 疾病疾病 A 1 2 3536（四）血（四）血浆凝血因子凝血因子测定定 除除组织因子及内皮因子及内皮细胞合成胞合成vW因子外，凝血因子几因子外，凝血因子几乎都在肝乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是尤其是维生素生素K依依赖因子因子(、X)，如因子，如因子的的半衰期只有半衰期只有1.5-6小小时，因此在肝功能受，因此在肝功能受损的早期，清蛋的早期，清蛋白白检测完全正常，而完全正常，而维生素生素K依依赖的凝血因子却有的凝血因子却有显著著降低，故在降低，故在肝肝脏疾病早期可用凝血因子疾病早期可用凝血因子检测作作为过筛试验。37 在肝在肝脏疾患疾患时，通常，通常进行的行的过筛试验有：有：1.凝血凝血酶原原时间(PT)测定定它反映血它反映血浆因子因子、V、X含量，含量，PT延延长是肝硬化失代是肝硬化失代偿期的特征，也是期的特征，也是诊断胆汁淤断胆汁淤积，肝肝脏合成合成维生素生素K依依赖因子因子、X是否减少的是否减少的重要重要实验室室检查。在暴。在暴发性肝炎性肝炎时，如，如PT延延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可蛋白原及血小板都降低，可诊断断为DIC。2凝血时间（凝血时间（CT）延长延长见于严重的肝损伤见于严重的肝损伤 凝血酶原、因子凝血酶原、因子V、X明显减明显减少少。383.活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长延长 严重肝病重肝病时，因子，因子IX、X、XI、XII合成减少，合成减少，APTT延延长。VitK缺乏缺乏时，因子，因子IX、X不能激活，不能激活，APTT延延长。39（五）血氨（五）血氨测定定肠道内未被消化的蛋白道内未被消化的蛋白质、以及血液中的尿素渗入、以及血液中的尿素渗入肠道，道，经大大肠杆菌的作用生成的氨吸收入血，杆菌的作用生成的氨吸收入血，经门静脉静脉进入肝入肝脏。氨氨对中枢神中枢神经系系统有高度毒性有高度毒性肝肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循氨酸循环形成尿素，形成尿素，经肾脏排出体外。排出体外。在肝硬化及暴在肝硬化及暴发性肝衰竭等性肝衰竭等严重肝重肝损害害时，如，如80%以上肝以上肝组织破坏，氨不能被解毒，在中枢神破坏，氨不能被解毒，在中枢神经积聚，引起肝性聚，引起肝性脑病。病。40转变为转变为氨基氨基酸上的氨基酸上的氨基肾脏肾脏肝肝脏脏功能功能严严重受重受损损氨不能被解毒，血氨不能被解毒，血氨增高氨增高 肝肝鸟鸟氨酸循氨酸循环环（尿素）（尿素）与与H H+形成形成NHNH4 4+解毒途径解毒途径41参考参考值范范围 1872molL临床意床意义 1升高：升高：生理性增高生理性增高见于于进食高蛋白食高蛋白饮食食或运或运动后；后；病理性增高病理性增高见于于严重肝重肝损害害(如肝如肝硬化、肝癌、重症肝炎等硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿、上消化道出血、尿毒症及肝外毒症及肝外门脉系脉系统分流形成等。分流形成等。2降低：降低：低蛋白低蛋白饮食、食、贫血。血。42二、脂二、脂类代功能代功能检查血清脂血清脂质包括胆固醇、胆固醇包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。及游离脂肪酸。肝肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，外，还能利用能利用食物中脂食物中脂类及由脂肪及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合而来的游离脂肪酸，合成甘油三成甘油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等；、磷脂、极低密度脂蛋白等；血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。脂蛋白及脂脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的的改改变，是，是评价肝价肝脏对脂脂类代代谢功能的重要手段。功能的重要手段。43血清血清总胆固醇胆固醇测定定血清血清总胆固醇（胆固醇（total cholesterol,TC）是胆）是胆固醇固醇酯和游离胆固醇的和游离胆固醇的总称。称。仅有有10%20%是直接从食物中是直接从食物中摄取取其他主要由肝其他主要由肝脏和和肾上腺等合成。上腺等合成。胆固醇是合成胆汁酸、胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮上腺皮质激素、性激激素、性激素及素及维生素生素D的重要原料，的重要原料，也是构成也是构成细胞膜主要成分之一。胞膜主要成分之一。为动脉粥脉粥样硬化的独立的危硬化的独立的危险因素。因素。44血清胆固醇（血清胆固醇（CHO）水平与性）水平与性别、年、年龄、饮食、生活食、生活习惯、精神因素、工作性、精神因素、工作性质、运、运动及吸烟等有关及吸烟等有关。45血清胆固醇和胆固醇脂血清胆固醇和胆固醇脂测定定内源性胆固醇内源性胆固醇80%是由肝是由肝脏合成，血合成，血浆中卵磷脂中卵磷脂胆固醇脂肪胆固醇脂肪酰基基转移移酶（LCAT）全部由肝）全部由肝脏合合成。成。在在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪作用下，卵磷脂的脂肪酰基基转移到胆固移到胆固醇醇羟基上，生成胆固醇基上，生成胆固醇酯。当肝当肝细胞受胞受损时，胆固醇及，胆固醇及LCAT合成减少，由合成减少，由于于LCAT的减少或缺乏，的减少或缺乏，导致胆固醇致胆固醇酯的含量减的含量减少。少。46总胆固醇胆固醇2.9 6.0 mmol/L胆固醇胆固醇酯2.34 3.38 mmol/L胆固醇胆固醇酯：游离胆固醇：游离胆固醇=3：1参考值范围471.肝肝细胞受胞受损时，LCAT合成减少，胆固醇的合成减少，胆固醇的酯化化障碍，血中胆固醇减少；在肝障碍，血中胆固醇减少；在肝细胞胞严重重损害如害如肝硬化、暴肝硬化、暴发性肝功能衰竭性肝功能衰竭时，血中，血中总胆固醇胆固醇也降低。也降低。2.胆汁淤胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出血中出现阻塞性脂蛋白阻塞性脂蛋白X，同，同时肝肝脏合成胆固合成胆固醇能力增加，血中醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加胆固醇增加为主。胆固醇主。胆固醇酯与游离胆固醇比与游离胆固醇比值降低。降低。3.营养不良及甲状腺功能亢养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中症患者，血中总胆胆固醇减少。固醇减少。临床意义48TC异常的异常的临床意床意义增高增高家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症甲状腺功能减低甲状腺功能减低糖尿病糖尿病阻塞性黄疸阻塞性黄疸肾病病综合征合征吸烟、吸烟、饮酒酒长期高脂期高脂饮食食药物：糖皮物：糖皮质激素、激素、ASP、口服避孕、口服避孕药等等降低降低严重肝病重肝病：肝硬化、急性肝坏死肝硬化、急性肝坏死甲状腺功能亢甲状腺功能亢进贫血血营养不良养不良药物：物：雌激素、甲状腺激素雌激素、甲状腺激素49胆胆红素是血液循素是血液循环中衰老中衰老红细胞胞在肝、脾及骨髓的在肝、脾及骨髓的单核核吞噬吞噬细胞系胞系统中分解和破坏的中分解和破坏的产物。物。非非结合胆合胆红素与白蛋白素与白蛋白结合运至合运至肝肝脏内生成内生成结合胆合胆红素，前者不素，前者不溶于水，不能被溶于水，不能被肾小球小球滤过，后，后者溶于水，能通者溶于水，能通过肾小球小球滤出随出随尿排出。尿排出。三、胆红素代谢检查50正常正常结合胆合胆红素在肝素在肝脏经胆道直接排入胆道直接排入肠道，道，不反流入血。不反流入血。当肝当肝细胞胞损伤、胆管阻塞或胆管破裂、胆管阻塞或胆管破裂时结合胆合胆红素可素可进入血液。入血液。当当红细胞破坏胞破坏过多（溶血性多（溶血性贫血）、肝血）、肝细胞胞对胆胆红素素转运和运和/或或结合缺陷及排泄障碍、胆道阻合缺陷及排泄障碍、胆道阻塞均可引起胆塞均可引起胆红素代素代谢障碍。障碍。51（一）血清（一）血清总胆胆红素（素（STB）测定定（二）血清（二）血清结合胆合胆红素素（CB）与与 非非结合胆合胆红素素（UCB）测定定（三）尿内胆（三）尿内胆红素素检查（四）尿内尿胆原（四）尿内尿胆原检查52(一一)血清血清总胆胆红素素测定定 参考参考值范范围 新生儿新生儿 0 1天天 34 103 molL 1 2天天 103 171 molL 3 5天天 68 137 molL 成人成人 3.417.1 molL531.判断有无黄疸、黄疸程度判断有无黄疸、黄疸程度隐性黄疸或性黄疸或亚临床黄疸床黄疸STB 17.1 mol/L，34.2 mol/L轻度黄疸度黄疸34.2171 mol/L中度黄疸中度黄疸171342 mol/L重度黄疸重度黄疸342 mol/L临床意义542.根据黄疸程度推断黄疸病因根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸溶血性黄疸85.5 mol/L肝肝细胞性黄疸胞性黄疸17.1171 mol/L不完全性梗阻性黄疸不完全性梗阻性黄疸171265 mol/L完全性梗阻性完全性梗阻性342 mol/L 553.根据胆根据胆红素增高成分判断黄疸素增高成分判断黄疸类型型STB增高伴（增高伴（UCB）明）明显增高增高-溶血性黄疸溶血性黄疸STB增高伴（增高伴（CB）明）明显增高增高-胆汁淤胆汁淤积性黄疸性黄疸三者均增高三者均增高-肝肝细胞性黄疸。胞性黄疸。56(二）血清二）血清结合胆合胆红素与非素与非结合胆合胆红素素测定定 参考参考值范范围 结合胆合胆红素素（CB）06.8 mol/L，非非结合胆合胆红素（素（UCB）1.710.2 mol/L57临床意床意义 根据根据(CB/STB)，可，可协助助鉴别黄疸黄疸类型。型。20%提示提示为溶血性黄疸溶血性黄疸20%50%之之间常常为肝肝细胞性黄疸胞性黄疸50%常常为胆汁淤胆汁淤积性黄疸性黄疸58（三）尿胆（三）尿胆红素素(UBI)检查结合胆合胆红素溶于水，能素溶于水，能够透透过肾小球基底膜在尿小球基底膜在尿中出中出现。正常成人尿中含有微量胆正常成人尿中含有微量胆红素，通常的素，通常的检验方法方法不能被不能被检出。出。当血中当血中结合胆合胆红素素浓度超度超过肾阈（34 mol/L）,可通可通过肾小球小球滤出随尿排出，尿液深黄色形成胆出随尿排出，尿液深黄色形成胆红素尿。素尿。参考参考值：正常人：正常人为阴性反阴性反应59临床意床意义尿胆尿胆红素阳性提示血中素阳性提示血中结合胆合胆红素增加，素增加，见于：于：胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻如胆石症、胆管如胆石症、胆管肿瘤、胰瘤、胰头癌等癌等;如如门脉周脉周围炎症、炎症、纤维化，化，或因肝或因肝细胞胞肿胀等等。肝肝细胞胞损害害病毒性肝炎、病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。黄疸黄疸鉴别诊断断肝肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸素阳性，而溶血性黄疸则为阴性阴性。60（四）尿中尿胆原（四）尿中尿胆原检查（URO）在胆在胆红素素肠肝循肝循环过程中，程中，仅有极少量尿胆原逸入血有极少量尿胆原逸入血液循液循环，从，从肾脏排出。排出。参考参考值 定量定量 0.844.2 mol/L/24h定性定性阴性或弱阳性阴性或弱阳性在生理情况下在生理情况下仅有微量有微量在餐后或碱性尿中稍增加，在酸性尿中在餐后或碱性尿中稍增加，在酸性尿中则减少。减少。若若晨尿稀晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多尿胆原增多。611.尿胆原增多尿胆原增多肝肝细胞受胞受损:如病毒性肝炎、如病毒性肝炎、药物或中毒性肝物或中毒性肝损害、害、门脉性肝脉性肝硬化等；硬化等；红细胞破坏增加胞破坏增加：如溶血性如溶血性贫血、巨幼血、巨幼细胞胞贫血、内出血；血、内出血；其他：其他：充血性心力衰竭（肝淤血）、充血性心力衰竭（肝淤血）、肠梗阻、梗阻、顽固性便固性便秘（秘（肠道道对尿胆原回吸收增加）等。尿胆原回吸收增加）等。临床意义622.尿胆原减少尿胆原减少胆道梗阻胆道梗阻如胆石症、胆管如胆石症、胆管肿瘤、胰瘤、胰头癌、癌、壶腹癌腹癌新生儿及新生儿及长期服用广期服用广谱抗生素抗生素由于由于肠道道细菌缺乏或受到菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原物抑制，使尿胆原生成减少。生成减少。63正常人及常正常人及常见黄疸的胆色素代黄疸的胆色素代谢检查结果果 血清胆血清胆红素素(molL)尿内胆色素尿内胆色素 CB UCB CBSTB尿胆尿胆红素素 尿胆原尿胆原(molL)正常人正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4阴性 0.84-4.2梗阻性黄疸梗阻性黄疸 明显增加 轻度增加 0.5强阳性 减少或缺如溶血性黄疸溶血性黄疸 轻度增加 明显增加 1。在肝炎病毒感染后在肝炎病毒感染后12周，氨基周，氨基转移移酶活性达高峰，活性达高峰，35周逐周逐渐下降，下降，ALT/AST比比值逐逐渐恢复正常。恢复正常。临床意义82在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基转移移酶不能降不能降至正常或再上升，提示急性肝炎至正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。慢性。急性重症肝炎病程初期，氨基急性重症肝炎病程初期，氨基转移移酶升高以升高以AST升高升高显著，如在症状著，如在症状恶化化时，黄疸，黄疸进行性加深，行性加深，ALT则为先升后降，即出先升后降，即出现“胆胆酶分离分离”现象，象，提示肝提示肝细胞胞严重坏死，重坏死，预后不佳。后不佳。832慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎氨基氨基转移移酶轻度升高（度升高（100200u）或正常，）或正常，ALT/AST 1AST升高升高较ALT显著，著，ALT/AST 1，提示慢性，提示慢性肝炎肝炎进入活入活动期可能。期可能。843非病毒性肝病非病毒性肝病药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等物性肝炎、脂肪肝、肝癌等氨基氨基转移移酶轻度升高或正常度升高或正常ALT/AST1酒精性肝病酒精性肝病AST显著升高，著升高，ALT 几近正常。几近正常。与酒精具有与酒精具有线粒体毒性有关。粒体毒性有关。急性心肌梗塞急性心肌梗塞发病后病后68小小时，AST增高，增高，1824小小时达高峰，可达高峰，可达参考达参考值上限的上限的410倍，倍，45天后恢复。天后恢复。临床意义85常常见肝病肝病酶学的学的变化化疾疾病病ALT与与ASTALT/AST急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 1慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 N或或1 酒精性肝病、脂肪肝酒精性肝病、脂肪肝 N或或1 肝硬化肝硬化 N、或或1 注：N：正常；：轻度升高；：明显升高；：降低86（二）碱性磷酸（二）碱性磷酸酶测定定碱性磷酸碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)为一一组在碱性在碱性环境中水解境中水解单磷酸磷酸酯的的酶类。正常人血清中的正常人血清中的ALP主要来源于肝、骨、主要来源于肝、骨、肠。以肝源性。以肝源性和骨源性和骨源性为主。主。由胆道排泄。由胆道排泄。如如产生增加或排泄受阻，生增加或排泄受阻，则血清中血清中ALP升高。升高。ALP的的测定主要用于定主要用于辅助助诊断断肝胆和骨骼系肝胆和骨骼系统疾病。疾病。87速率法（速率法（37）女性女性 112岁 15岁40150 U/L 男性男性 112岁 500 U/L 1215岁 25岁40150 U/L 参考值881.ALP生理性增高生理性增高见于妊娠、新生儿、骨于妊娠、新生儿、骨质生成和正生成和正在在发育的儿童。育的儿童。临床意义892病理性增高病理性增高 (1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)ALP仅轻度升高。90(2)黄疸的黄疸的鉴别诊断断：ALP和血清胆和血清胆红素、素、转氨氨酶同同时测定有助于黄疸定有助于黄疸鉴别诊断。断。胆汁淤胆汁淤积性黄疸性黄疸，ALP和血清胆和血清胆红素明素明显升高，升高，转氨氨酶仅轻度增加；度增加；肝肝细胞性黄疸胞性黄疸，血清胆，血清胆红素中等度增加，素中等度增加，转氨氨酶活性很高，活性很高，ALP正常或稍高；正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞肝内局限性胆道阻塞(如原如原发性肝癌、性肝癌、转移性肝移性肝癌、肝癌、肝脓肿等等)，ALP明明显增高，增高，ALT无明无明显增增高，血清胆高，血清胆红素大多正常。素大多正常。91(3)骨骼疾病：骨骼疾病：如如纤维性骨炎、佝性骨炎、佝偻病、骨病、骨软化症、成化症、成骨骨细胞瘤及骨折愈合期、血清胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。升高。92肝胆疾病肝胆疾病骨骼疾病骨骼疾病其它其它阻塞性黄阻塞性黄疸疸纤维性骨纤维性骨炎炎愈合性愈合性骨折骨折胆汁性肝胆汁性肝硬化硬化骨肉瘤骨肉瘤生长中生长中儿童儿童肝内胆汁肝内胆汁淤积淤积佝偻病佝偻病后期妊后期妊娠娠占位性病占位性病变变骨软化症骨软化症传染性单传染性单核细胞增核细胞增多症多症骨转移癌骨转移癌病毒性肝病毒性肝炎炎甲状旁腺甲状旁腺功能亢进功能亢进酒精性肝酒精性肝硬化硬化血清ALP增高常见原因93黄疸黄疸时ALP、STB、ALT的的变化化 黄疸黄疸类型型ALPSTBALT阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝肝细胞性黄疸胞性黄疸N或或溶血性黄疸溶血性黄疸NN注：N：正常：增高；：较明显增高；：明显增高94（三）（三）谷氨谷氨酰转移移酶测定定谷氨谷氨酰转移移酶(GGT，旧称，旧称-GT)：是一种：是一种转肽酶，在体内分布，在体内分布较广，广，肾、前列腺、胰腺、肝、前列腺、胰腺、肝、脾、脾、肠、脑。血清。血清GGT主要来自肝，少量主要来自肝，少量肾、胰腺。胰腺。GGT在肝内由肝在肝内由肝细胞胞线粒体粒体产生，主要分布于生，主要分布于肝肝细胞膜及毛胞膜及毛细胆管上皮胆管上皮细胞，此外肝癌胞，此外肝癌细胞也胞也可合成。可合成。在各种在各种肝胆系肝胆系统疾病疾病时，均可明，均可明显升高。升高。95 参考参考值 硝基苯酚硝基苯酚连续监测法（法（37。C）男性：男性：1150U/L 女性：女性：7 32U/L961.原原发性或性或转移性肝癌移性肝癌肝癌肝癌细胞合成胞合成GGT，可使血清中，可使血清中GGT显著升高且著升高且GGT活性与活性与肿瘤大小及病情瘤大小及病情严重程度呈平行关系。重程度呈平行关系。GGT的的动态观察有助于判断察有助于判断疗效和效和预后。后。2.胆汁淤胆汁淤积性黄疸性黄疸肝内或肝外胆管阻塞肝内或肝外胆管阻塞时，GGT排泄受阻易随胆汁反流排泄受阻易随胆汁反流入血，使血中入血，使血中GGT明明显升高。升高。增高程度增高程度较肝癌肝癌时更明更明显，且与血清中胆，且与血清中胆红素、素、ALP的的变化相一致化相一致。临床意义973.病毒性肝炎和肝硬化病毒性肝炎和肝硬化 在反映慢性肝在反映慢性肝细胞胞损伤及其病及其病变活活动时较转氨氨酶敏感。敏感。GGT活性活性75存在于肝存在于肝细胞微粒体，当慢性肝病有活胞微粒体，当慢性肝病有活动性病性病变时，诱导微粒体微粒体酶合成增加。合成增加。急性肝炎急性肝炎时中度升高中度升高，恢复期，恢复期ALT活性已正常，如活性已正常，如GGT活性持活性持续升高，即提示肝炎慢性化；升高，即提示肝炎慢性化；慢性持慢性持续性肝炎性肝炎GGT轻度增高；度增高；慢性活慢性活动性肝炎性肝炎GGT明明显增高；增高；肝肝细胞胞严重重损伤，微粒体破坏，微粒体破坏时，GGT合成减少，故合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化重症肝炎，晚期肝硬化时GGT反而降低。反而降低。984.酒精性肝病酒精性肝病GGT多数升高，可达多数升高，可达1002000U/L。GGT对诊断断酒精性肝病有一定价酒精性肝病有一定价值。5.其他其他如如药物性肝物性肝损害、阿米巴肝害、阿米巴肝脓肿等亦有增高。等亦有增高。99 MAO分分布布在在肝肝、肾、胰胰、心心等等器器官官，在在肝肝内内主主要要存存在在于于线粒粒体体中中。血血清清MAO活活性性与与体体内内结缔组织增增生生呈呈正正相相关关，因因此此临床床上上常常用用MAO活性活性测定来定来观察肝察肝脏纤维化程度。化程度。(八）单胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）100参考参考值成人正常成人正常值为：0 3U/L临床意义v肝脏病变：80%以上的重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌患者，MAO101v急性肝坏死:MAO升高;中、重度慢性肝炎50%MAOv肝外疾病：慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲亢、系统硬化症等MAO可升高102 急性肝急性肝脏疾病疾病 病因：中毒、感染及灌注机能不全。中毒病因：中毒、感染及灌注机能不全。中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、（如乙醇、一些植物及真菌毒素、药物如戊酸物如戊酸钠及氟及氟烷制制剂）后果：后果：大多数病例可自行消退。大多数病例可自行消退。发展成急性肝衰。展成急性肝衰。演演变成慢性肝成慢性肝损伤。第二节常见肝脏病检测指标变化特点103常用来反映肝常用来反映肝细胞胞损伤及判断及判断损伤程度的程度的酶有有ALT、AST、LDH、腺苷脱氨、腺苷脱氨酶（ADA）、谷氨酸脱）、谷氨酸脱氢酶（GLDH）、）、鸟嘌呤呤酶（GU）等。）等。这些些酶中常用的重要的中常用的重要的酶仍仍为ALT和和AST，它，它们能敏感地能敏感地提示肝提示肝细胞的胞的损伤及及损伤的程度。的程度。反映急性肝反映急性肝细胞胞损伤时，以，以ALT为最敏感，而反映最敏感，而反映损伤程程度度时AST较为敏感。敏感。一般一般认为AST大部分存在于肝大部分存在于肝细胞胞线粒体中（粒体中（ASTm），），当肝当肝细胞胞损伤较严重重时ASTm释放入血液循放入血液循环中，中，AST/ALT1。检测指标检测指标104 乳酸脱乳酸脱氢酶及其同工及其同工酶的的测定亦可作定亦可作为肝肝细胞胞损伤的的诊断指断指标，急性肝炎，急性肝炎时LDH同工同工酶谱的特点是的特点是LDH5增高，增高，LDH1、LDH2降低。降低。酒精性肝炎有酒精性肝炎有-GT增高增高，酒精可造成肝，酒精可造成肝细胞微粒体胞微粒体损伤，导致血清中致血清中-GT的活性增高。的活性增高。105慢性肝慢性肝脏疾病疾病主要的三种形式：（主要的三种形式：（均可均可发展成肝硬化）展成肝硬化）乙醇性脂肪肝；慢性活乙醇性脂肪肝；慢性活动性肝炎；自身免疫性肝炎、原性肝炎；自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、原性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化。性胆汁性肝硬化。病因学病因学：长期期过多多摄入乙醇；入乙醇；病毒性肝炎；病毒性肝炎；自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。临床特点床特点：进行性黄疸；与未能清除的毒素相关性行性黄疸；与未能清除的毒素相关性脑病；腹水；病；腹水；出血出血倾向；末期肝衰。向；末期肝衰。106慢性肝慢性肝细胞胞损伤的的检验指指标酶学指学指标：-GT在在反反映映慢慢性性肝肝细胞胞损伤及及其其病病变活活动时较转氨氨酶敏敏感感。-GT活活性性75存存在在于于肝肝细胞胞微微粒粒体体，当当慢慢性性肝肝病有活病有活动性病性病变时，诱导微粒体微粒体酶合成增加。合成增加。在在急急性性肝肝炎炎恢恢复复期期ALT活活性性已已正正常常，如如发现-GT活活性性持持续升高，即提示肝炎慢性化；升高，即提示肝炎慢性化；慢慢性性肝肝炎炎即即使使ALT正正常常，如如-GT持持续不不降降，在在排排除除胆胆道疾病情况下，提示病道疾病情况下，提示病变仍在活仍在活动；慢性持慢性持续性肝炎性肝炎-GT轻度增高；度增高；慢性活慢性活动性肝炎性肝炎-GT明明显增高；增高；肝肝细胞胞严重重损伤，微微粒粒体体破破坏坏时，-GT合合成成减减少少，故故重症肝炎，晚期肝硬化重症肝炎，晚期肝硬化时-GT反而降低。反而降低。胆胆碱碱酯酶（ChE）活活性性则在在慢慢性性肝肝病病时因因酶合合成成减减少少而降低。而降低。107常常见肝胆疾病肝胆疾病时常用常用酶学指学指标的的变化化酶学指学指标肝肝脏疾病疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎（轻（轻-中）中）（重）（重）酒精性或酒精性或药物性肝炎物性肝炎N或慢性肝慢性肝细胞性疾病胞性疾病N或N或肝硬化肝硬化N或或N或或N或或N或或胆汁淤胆汁淤积性疾病性疾病注：N:正常：增高；：较明显增高；：明显增高108慢性肝慢性肝细胞胞损伤时血血浆蛋白的蛋白的变化化 血血浆白白蛋蛋白白可可反反映映肝肝脏合合成成功功能能，代代表表肝肝的的储备功功能能。此此外外前前白白蛋蛋白白（PA）及及抗抗凝凝血血酶（AT）亦亦能能很很好好地地反反映映肝肝脏的的储备能能力力，藉藉以以判判断断慢慢性性肝肝细胞胞损伤的的病病变程程度度。-球球蛋蛋白白增增高高的的程程度度可可评价价慢慢性性肝肝病病的的演演变及及预后后，慢慢性性持持续性性肝肝炎炎的的-球球蛋蛋白白正正常常或或基基本本正正常常，慢慢性性活活动性性肝肝炎炎及及早早期期肝肝硬硬化化时-球球蛋蛋白白呈呈轻、中中度度升升高高，若若-球球蛋蛋白白增增高高达达40时提提示示预后后不不佳佳。-球球蛋蛋白白增增高高的的机机制制可可能能与与细胞胞功功能能减减退退，不不能能清清除除血血循循环中中内内源源性性或或肠源源性性抗抗原原物物质，后后者者刺刺激激B细胞胞产生生大大量量抗抗体体IgG，以以致致-球蛋白增高。球蛋白增高。109第三第三节 肝功能肝功能实验检查项目的目的选择与与应用用检验肝功能的目的在于探肝功能的目的在于探测肝肝脏有无有无损害、害、查明原因、明原因、判断判断预后以及后以及鉴别黄疸等。因此，肝功能黄疸等。因此，肝功能实验的的临床床应用用对于于诊断、治断、治疗、预后等方面具有重要价后等方面具有重要价值。肝功能肝功能实验种种类繁多，但是一种繁多，但是一种实验只能探只能探查肝肝脏的某的某一种功能，没有一种一种功能，没有一种实验能全面反映肝能全面反映肝脏的一切功能。的一切功能。因此，因此，为了得到比了得到比较正确的正确的结论，应做若干种做若干种实验，必，必要要时复复查。同同时对肝功能肝功能实验的的评价，必价，必须结合合临床表床表现全面考全面考虑，避免片面性及主避免片面性及主观性。性。此外，也要注意此外，也要注意节约人人为物力及物力及财力，有的放矢地力，有的放矢地选择性做必要的肝功能性做必要的肝功能实验是重要的。是重要的。110肝功能肝功能实验总结一、探一、探查肝肝细胞有无受胞有无受损 ALT、AST：迄今仍以：迄今仍以ALT最最为敏感，敏感，临床上床上实用价用价值最最大。大。二、二、检测排泄分泌功能障碍排泄分泌功能障碍 胆胆红素素检测 胆汁淤胆汁淤积指示指示酶（包括同工（包括同工酶）以）以ALP及及-GT应用用较多多 三、三、鉴别黄疸黄疸 胆胆红素代素代谢实验 酶实验ALP显著升高著升高仅见于肝内外胆汁淤于肝内外胆汁淤积。血脂及脂蛋白血脂及脂蛋白 111肝功能肝功能实验总结四、判断四、判断预后后 蛋白蛋白质代代谢实验血清血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比球比值、蛋白、蛋白电泳泳及血清免疫球蛋白及血清免疫球蛋白血氨的血氨的测定。定。凝血凝血酶原原时间（PT）测定定 112选择原原则1.健康健康查体体ALT、肝炎病毒、肝炎病毒标志物、血清蛋白志物、血清蛋白电泳及泳及A/G比比值测定定 2.无黄疸性肝炎无黄疸性肝炎急性急性查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿胆原及肝炎病毒，前清蛋白、胆