从指南更新看临床抗菌药物选择.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,7/27/2019,#,从,CAP,指南更新看临床抗菌药物选择,L.CN.MKT.GM.04.2016.5368,主要内容,CAP,经验性抗感染治,疗,1,特殊类型,CAP,经验性抗感染治疗,2,不同场所,CAP,经,验性抗感染,治疗,喹诺酮类药物在,CAP,抗感染治疗中地位,CAP,经验性抗感染,治疗原则,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,患者,病原体,抗菌药物,充分评估患者病理生理状态,年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、肝肾功能等,充分评估,可能病原体,及,耐药,风险,结合,患者所在地区,病原体,流行病学,和,抗菌药物耐药,率,情况进行抗菌,药物,选择,依据疾病严重程度进行治疗,参考药物,PK/PD,特点,，,指导,临床优化抗菌治疗,选择能够覆盖病原体的抗感染药,物,指南对,CAP,经验性抗感染治疗推荐意见,首剂抗感染药物争取在诊断,CAP,后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间,Houck P M,Bratzler D W,Nsa W,et al.Arch Intern Med,2004,1646)637-644.,一项纳入,1998,年,6,月,-1999,年,3,月,18209,例年龄,65,岁住院,CAP,患者的回顾性研究,比例,(%),P,=0.005,P,=0.03,P,=0.003,但需注意,：,正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别,诊断,(IIB),不同治疗,场所,CAP,经验性抗感染治疗方案,门诊治疗,1,住院非,ICU,治疗,2,ICU,治疗,3,初始经验性抗感染药物选择,门诊,治疗,不同人群,常见病原体,初始经验性,抗感染药物选择,门诊治疗,(,推荐,口服,给,药,),无,基础疾病青壮年,肺炎,链球菌、肺炎,支,原体、,流感,嗜血,杆菌、肺炎衣原体流感病毒、腺病毒、卡,他莫拉菌,(,1,),氨基,青霉素、青霉素类,/,酶抑制剂,复合物,(,2,),一代,、二代,头孢菌素,(,3,),多,西环素,/,米诺环,素,(,4,),呼吸,喹诺酮,类,(,5,),大环内酯,类,有,基础疾病或,老年人,(,年龄,65,岁,),肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,、,肺炎,克雷伯菌等肠杆菌科菌,、,肺炎,衣原体、流感病毒,、,RSV,病毒、卡他莫拉菌,(,1,),青霉素,类,/,酶抑制剂,复合物,(,2,),二,代、三代,头孢菌素,(,口服,),(,3,),呼吸,喹诺酮,类,(,4,),青霉素,类,/,酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素,/,米诺环素或者大环内酯类,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,指南更新要点,门诊,CAP,患者,门诊,轻症,CAP,患者,推荐尽量口服给药,使用,生物利用度,好的抗感染药物,大环内酯类药物用于肺炎链球菌及肺炎支原体耐药率低的地区,(B,),呼吸喹诺酮类,可用于大环内酯类等药物耐药率较高地区或药物过敏,/,不耐受患者的替代治疗,(,B,),1,2,3,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,抗菌药物生物利用度,比较,药物,口服生物利用度,(%),头孢菌素类,头孢呋辛酯,36-52,头孢克肟,40-50,头孢地尼,16-25,头孢托仑酯,14-16.1,头孢泊肟酯,50-70,氟喹诺酮类,莫西沙星,91,大环内酯类,红霉素,-,阿奇霉素,37,汪复主编,.,实用抗感染治疗学,(,第二版,).,北京：人民卫生出版社,2012.,对于门诊轻症,CAP,患者，尽量使用,生物利用度好,的口服抗感染药物治疗,非,典型病原,体与肺炎链球菌,是门诊,CAP,的主要病原体,n,=135,检出率,(%),一,项纳入,2007,年,1,月,1,日至,2008,年,1,月,1,日首都医科大学北京世纪坛医院,6539,例发热门诊患者，其中确诊为,CAP,患者,402,例，,121,例病原检测阳性，共获得菌株,135,株,非典型病原体,和,肺炎链球菌,是我国门诊,CAP,主要病原体,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,Bao,Z,Yuan X,Wang L,et al.Exp Biol Med(Maywood,),2012,237(11)1256-1261,.,*,非典型病原体主要,包括肺炎衣原体、肺炎支原体,、嗜肺军团菌等,2015,版,抗菌药物临床应用指导原则,提倡优先选用口服给药,2015,年,抗菌药物临床应用指导,原则,.,国卫办医发,201543,号附件,我国肺炎,链球菌对二代头孢耐,药严重,2012,年,CARTIPS,耐药监测显示肺炎链球菌,:,对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过,90%,对二代头孢菌素类耐药率较高,对莫西沙星的,耐药,率,0.05,，无统计学,意义；若,95%CI,不包含,1,，等价于,p37.5,)%,时间,(,天,),4,1,2,3,P,0.003,5,莫西沙星,头孢曲松,红霉素,一,项在欧洲进行的前瞻,性,、多中心,、多国、,随机、,开放、,对照研究,，对初始需静脉给药的,397,例,CAP,患者，采用莫西沙星,(,序贯,),和头孢曲松,红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星,400mg,qd,，静脉,或序贯口服，头孢曲松,2g,qd,静脉,红霉素,1g tid,或,qid,静脉,在治疗的,1-5,天中，,与头,孢曲松,红霉素相比，莫西沙星退热速度更快，两者退热天数的中值分别为,4.0,天和,3.0,天，显著缩短,1.0,天,不同药物治疗,CAP,的平均,住院,时间,P,MPC,时间,24,小时,左氧氟沙星,：血药浓度,MPC,时间,约,3-4,小时,MSW,越窄可减少耐药突变株生成，与,左氧氟沙星比较，莫西沙星,MSW,更,窄,Blondeau JM et al.January of,Chemothrapy.2004;16(3,):1-19,MIC,90,=0.25 mg/L,MPC,90,=1 mg/L,时间,(h),MPC,90,=4 mg/L,时间,(h),0,1,2,3,4,5,1,6,12,18,24,0,1,2,3,4,5,1,6,12,18,24,MIC,90,=1 mg/L,血清浓度,(mg/L),血清浓度,(mg/L),6,MSW,窄，可有效延缓耐药,耐药,呼吸喹诺酮类药物治疗呼吸道感染,细菌清除率,黄玉斌,.,中国现代应用药学,.2010;1(1):74-80,细菌,清除率,(%),P,0.0001,应用,RevMan5,软件,对国内,1998-2008,年发表的运用莫西沙星治疗呼吸道感染的随机对照试验进行,meta,分析，包括,1392,例患者，左氧氟沙星为对照组结果指标包括临床总有效率、细菌清除率、不良反应发生率,449/486,398/475,莫西沙星治疗呼,吸道,感染细菌清除率,达,92.4%,，显著高于左氧氟沙星组,疗效,呼吸喹诺酮类药物治疗老年,CAP,临床症状缓解率,P,=0.01,95%CI,(,1.7 to 14.1),临床,症状缓解率,(%),138/141,126/140,一项前瞻性、随机、双盲、双模拟、多中心对照研究，从,2002,年,11,月到,2004,年,4,月美国,47,个中心老年,CAP,患者，比较莫西沙星,(,静脉,/,口服,400mg,，疗程,7-14,天,),与左氧氟沙星,(,静脉,/,口服,500mg,，疗程,7-14,天,),治疗老年,CAP,患者的疗效和安全性,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases.2006;42:73-81,莫西沙星治疗,老年,CAP,起效快速，,3-5,天,临床症状缓解率达,97.9%,，显著高于左氧氟沙星组,疗效,莫西沙星单药,治疗伴有吸入危险因素,CAP,患者临床治愈率比左,氧氟沙,星联合甲硝唑组,高,25%,临床治愈率,(%),P,=0.045,PRATA,研究，符合入选标准,77,例，莫西沙星组,37,例，给予,莫西沙星,400mg,静脉,序贯口服,qd,；左,氧氟沙,星,+,甲硝唑组,40,例，给予左氧氟沙星,500mg,静脉,qd+,甲硝唑,500mg,静脉,bid,，后转为左氧氟沙星,400mg,口服,qd+,甲硝唑,200mg,口服,tid,Sun Tieying,Chinese Medical Journal.2014;127(7):1201-1205.,临床治愈：即感染相关急性症状和体征消失，不需要进一步抗菌药物治疗,呼吸喹诺酮类药物,治疗伴有吸入危险因素,CAP,临床治愈率,疗效,优化,PK/PD,，,增强抗菌活性,双重作用靶位，有效延缓耐药,快速缓解症状，临床疗效显著,1,2,3,与其他呼吸喹诺酮类药物相比,莫西沙,星是,CAP,初始经验性治疗的优化选择,主要内容,CAP,经验性抗感染治,疗,1,特殊类型,CAP,经验性抗感染治疗,2,不同场,所,CAP,经,验性抗感染,治疗,喹诺酮类药物在,CAP,抗感染治疗中地位,军团菌肺炎的治疗,1,2,3,对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、,呼吸喹诺酮类,或多西环素单药治疗,当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险,(IA),对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者建议,喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物,治疗,(IA),军团,菌肺炎,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,军团菌肺炎的治疗,病原体,首选抗感染药物,次选抗感染药物,军团菌,阿奇霉素,500mg,静脉滴注,/,口服,1,次,/d,或,红霉素,0.5g,静脉滴注,1,次,/,6h,左,氧氟沙,星,静脉滴注,/,口服,1,次,/d,吉,米沙星,0.32g,口服,1,次,/d,莫,西沙星,400mg,静脉滴注,/,口服,1,次,/d,多西环,素,克拉,霉,素,米,诺环素,；,TMP-SMX,*；,上述,喹诺酮类,+,利福平或,阿奇霉素,军团,菌肺炎,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,*,TMP-SMX,：,甲,氧苄胺嘧啶,/,磺胺甲恶唑,吸入性肺炎的,治疗,根据患者病情严重程度,吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体,阿莫西林,/,克拉维酸,碳青霉烯类,莫西沙星,氨苄西林,/,舒巴坦,抗,厌氧菌活性,药物,吸入性肺炎,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,吸入性肺炎的,治疗,吸入性肺炎,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,对有误吸风险的,CAP,患者应,优先选择,氨苄西林,/,舒巴坦、阿莫西林,/,克拉维酸、,莫西沙星,、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物,或联合应用甲硝唑、克林霉素等,(IIA),，,待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗,小结,CAP,经验性抗感染治疗需在评估患者自身状态、病原体及耐药风险前提下，参考药物,PK/PD,特点，尽早进行,呼吸喹诺酮类药物莫西沙星在,CAP,抗感染治疗中占有重要地位，是,CAP,初始经验性治疗的优化选择,全面,覆盖,CAP,主要致病菌包括耐药菌，抗菌活性强,降低死亡率，快速缓解症状，临床疗效显著,双重作用靶位,，有,效延缓耐,药,谢 谢！,