肺癌脑转移ppt课件.pptx

2017 版中国肺癌版中国肺癌脑转脑转移移诊诊治共治共识识要点要点肖伟 2017-2目录页CONTENTS PAGE 010203背景辅助检查治疗背景背景这里里输入入简单的文字概述的文字概述这里里输单的文字概的文字概述述这里里输入入简单的文字概述的文字概述这里里输入入简单输入相关标题 原原发发性肺癌（以下性肺癌（以下简简称肺癌）是我国称肺癌）是我国最最常常见见的的恶恶性性肿肿瘤之一，肺癌瘤之一，肺癌最最常常见见的的远处转远处转移部移部位之一是位之一是脑脑部部。肺癌。肺癌脑转脑转移患者移患者预预后后差差，自然，自然平均生存平均生存时间仅时间仅 1 12 2 个月。个月。为为了了进进一步提高一步提高我国肺癌我国肺癌脑转脑转移的移的诊疗诊疗水平，改善肺癌水平，改善肺癌脑转脑转移移患者的患者的预预后，中国医后，中国医师协师协会会肿肿瘤医瘤医师师分会和中分会和中国抗癌国抗癌协协会会肿肿瘤瘤临临床化床化疗专业疗专业委委员员会会组织组织全国全国专专家，制定了中国肺癌家，制定了中国肺癌脑转脑转移移诊诊治治专专家共家共识识（2017 2017 年版）年版）辅助检查辅助检查MRIMRI：头颅 MRI 平扫典型脑转移瘤可见 T1 中低、T2 中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见较明显强化。增强 MRI 对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强 CT 敏感，应作为首首选选的影像学检查方法。CTCT：有头颅 MRI 检查禁忌证的患者应行 CT 检查。PET-CTPET-CT：由于正常脑组织对 18F-脱氧葡萄糖（FDG）呈高摄取，故 FDG PET-CT 对脑转移瘤、尤其是小的脑转移灶不敏感不敏感，应结合头颅 MRI 或增强 CT 扫描增加检出率。治疗 0102030405 治疗原则手术治疗放射治疗内科治疗对症治疗治疗治疗原则（1）NSCLC 脑转移的治移的治疗对于于无症状无症状脑转移患者，可先行移患者，可先行全身治全身治疗疗：EGFR 基因敏感突基因敏感突变且不存在耐且不存在耐药基因突基因突变的晚期的晚期 NSCLC 患者推荐表皮患者推荐表皮生生长因子受体酪氨酸激因子受体酪氨酸激酶抑制抑制剂（EGFR-TKIs）一一线线治治疗，ALK 融合基因融合基因阳性患者推荐克阳性患者推荐克唑替尼替尼一一线线治治疗；EGFR 基因敏感突基因敏感突变阴性阴性、ALK 融合基因融合基因阴性阴性及及这两个基因表达状况两个基因表达状况未知未知并伴有并伴有脑转移的晚期移的晚期 NSCLC 患者，患者，应行行全身化全身化疗。对于于有症状有症状脑转移而移而颅外病灶外病灶稳定定的患者，的患者，应积积极行局部治极行局部治疗疗。如如脑转移瘤数目移瘤数目不超不超过 3 个，可采用以下治个，可采用以下治疗方案：方案：手手术切除切除脑转移瘤；移瘤；SRT；SRT 联合合 WBRT。如。如脑转移瘤数目移瘤数目多于多于 3 个，可行个，可行 WBRT 或或 SRT。治疗原则（2）SCLC 脑转移的治移的治疗对于初治于初治无症状无症状的的 SCLC 脑转移患者，可先行全身化移患者，可先行全身化疗后再后再行行 WBRT；对于于有症状有症状的的 SCLC 脑转移患者，移患者，应积极行极行 WBRT。之前接受。之前接受过 WBRT 的复的复发患者再次患者再次进行行 WBRT 要要谨慎慎评估。估。手术治疗适适应证包括：包括：（1）活）活检术：明确病理、分子或基因：明确病理、分子或基因类型，指型，指导下一步治下一步治疗。1）肺原）肺原发灶灶隐匿或匿或虽原原发灶明确但取材困灶明确但取材困难；2）肺原）肺原发灶病理明确，但灶病理明确，但脑部病部病变不典型或不典型或难于于鉴别；3）明确是）明确是肿瘤坏死抑或复瘤坏死抑或复发，评估前期放、化估前期放、化疗效果。效果。手术治疗（2）手）手术切除：切除：脑转移瘤患者是否适合手移瘤患者是否适合手术切除需考切除需考虑肿瘤个数、大小和瘤个数、大小和部位、部位、组织学学类型、患者的全身状况等，以上因素要型、患者的全身状况等，以上因素要单独考量，但手独考量，但手术选择还应整合所有因素、整合所有因素、综合合权衡。衡。值得注意的是，得注意的是，脑转移的患者都是晚期，移的患者都是晚期，手手术选择应该谨慎。慎。1）脑内内单发、部位适合、易于切除，且、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水瘤或其水肿占位效占位效应重或重或导致致脑积水的患者适合手水的患者适合手术切除。而切除。而虽为单发但但对放、化放、化疗敏感的病理敏感的病理类型，如型，如 SCLC 等可不首等可不首选手手术，但下列情况除外：，但下列情况除外：转移瘤和移瘤和/或水或水肿体体积大、大、颅内内压失代失代偿、肿瘤卒中等瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者疝、危及生命者应急急诊手手术，为下一步放、化下一步放、化疗争取争取时间和空和空间。2）多）多发脑转移瘤手移瘤手术治治疗目前目前尚有争尚有争议，但一般，但一般认为：若：若肿瘤数目不超瘤数目不超过 3 个，且手个，且手术能完全切除，能完全切除，则与与单发脑转移瘤患者一移瘤患者一样也能也能获得得满意的效果。意的效果。3 个以上个以上脑转移病灶治移病灶治疗应首首选 WBRT 或或 SRT，但如果出，但如果出现肿瘤卒中、梗阻性瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命水等危及生命时，也，也应行手行手术减减压。3）肿瘤大小：瘤大小：肿瘤最大径大于瘤最大径大于 3 cm 者，一般不适者，一般不适合放射治合放射治疗，宜首，宜首选手手术；肿瘤最大径小于瘤最大径小于 5 mm，尤其位于，尤其位于脑深部（丘深部（丘脑、脑干等）宜首干等）宜首选放放疗或化或化疗；如；如肿瘤最大径介于瘤最大径介于 13 cm，则根据全根据全身状况、手身状况、手术风险等等综合合评估来决定首估来决定首选手手术还是其他治是其他治疗。4）肿瘤部位：瘤部位：尽管目前借助神尽管目前借助神经导航、航、术中功能定位等技中功能定位等技术，神，神经外科医生可以到达外科医生可以到达颅内任何一个部位，但内任何一个部位，但脑深部或功能区深部或功能区转移瘤手移瘤手术的致残率的致残率总体上仍体上仍较浅表浅表或非功能区的手或非功能区的手术致残率致残率为高。因此，高。因此，对位于位于脑干、丘干、丘脑、基底、基底节的的脑转移瘤原移瘤原则上不首上不首选手手术。放射治疗（1）WBRT适适应证包括：包括：NSCLC 脑转移患者立体定向放射外科治移患者立体定向放射外科治疗（SRS）失）失败后的挽救治后的挽救治疗；多于多于 3 个病灶的个病灶的 NSCLC 脑转移患者的初始治移患者的初始治疗，联合合 SRS 局部加量；局部加量；NSCLC 脑转移患者移患者颅内内转移灶切除移灶切除术后的后的辅助治助治疗；对广泛广泛脑膜膜转移的肺癌患者移的肺癌患者综合合应用用 WBRT 与椎管内化与椎管内化疗，对有脊膜有脊膜转移的移的肺癌患者可行全肺癌患者可行全脑全脊髓放全脊髓放疗；广泛期广泛期 SCLC 伴有伴有脑转移的患者，无移的患者，无论是否有症状，也无是否有症状，也无论转移病灶多少，移病灶多少，均可行均可行 WBRT，SCLC 发生生脑转移移时 WBRT 通常是首通常是首选治治疗手段，主要原因是手段，主要原因是多多发脑转移的移的发生概率高；生概率高；SCLC 患者之前接受患者之前接受过脑预防照射（防照射（PCI）者，之）者，之后出后出现多多发脑转移移时，可慎重再次，可慎重再次选择 WBRT。放射治疗关于肺癌关于肺癌脑转移患者移患者 WBRT 照射照射剂量及分割方式，目前量及分割方式，目前临床上床上总体共体共识为 30 Gy/10 f 和和 40 Gy/20 f 可作可作为大部分患者的方案，大部分患者的方案，NCCN 指南中加指南中加入入 37.5 Gy/15 f 的分割方式。的分割方式。对预后差的后差的脑转移患者如多移患者如多发、老年患者可、老年患者可考考虑予以予以 20 Gy/5 f 的短的短疗程程 WBRT 分割方案。分割方案。对于初于初诊肺癌肺癌脑转移且未移且未行全身治行全身治疗的患者，不建的患者，不建议予以短予以短疗程程 WBRT。全。全脑全脊髓放全脊髓放疗的的剂量和量和分割方式分割方式为全全脑 40 Gy/2 Gy/20 f、全脊髓、全脊髓 36 Gy/1.8 Gy/20 f。WBRT 导致的神致的神经认知功能知功能损伤，主要表，主要表现为短期及晚期短期及晚期记忆力下降，力下降，这可能与照可能与照射射诱导海海马结构构损伤有关。因此，多有关。因此，多项研究探索保研究探索保护海海马的的 WBRT，将海，将海马区最大区最大剂量限制在量限制在 9 Gy16 Gy，可降低神，可降低神经认知功能下降的知功能下降的发生率，生率，且治且治疗后海后海马区出区出现转移的概率移的概率仅为 1.4%4.5%。放射治疗（2）SRT目前目前 SRT/FSRT 治治疗的主要适的主要适应证为：单发直径直径 45 cm 以下的以下的转移瘤（移瘤（SCLC 除外）的初程治除外）的初程治疗；4 个个转移灶的初程治移灶的初程治疗；WBRT 失失败后的挽救治后的挽救治疗；颅内内转移灶切除移灶切除术后的后的辅助治助治疗；既往接受既往接受 SRS 治治疗的患者的患者疗效持效持续时间超超过 6 个月，且影像学个月，且影像学认为肿瘤瘤复复发而不是坏死，可再次考而不是坏死，可再次考虑 SRS；局限的局限的脑膜膜转移灶移灶 WBRT 基基础上的局部加量治上的局部加量治疗。放射治疗对于多于多发性性脑转移瘤患者，初程移瘤患者，初程 SRT 后需后需进行密切随行密切随访，一般，一般 23 个月个月复复查一次，一次，监测颅内新内新发病灶的病灶的发生，并且生，并且应对患者患者进行行颅内内远转风险分分层。国内外研究提出的高危因素有：大于国内外研究提出的高危因素有：大于 4 个个转移灶、移灶、颅外疾病未控、外疾病未控、转移灶移灶体体积大于大于 6 cm3 以及原以及原发灶灶诊断和断和脑转移移诊断断时间小于小于 60 个月等，推荐个月等，推荐对于高危患者行于高危患者行 SRT 联合合 WBRT，反之，反之则行行单纯 SRT。对于大体于大体积病灶（通常病灶（通常为 3 cm），），单次的次的 SRS 难以达到良好的局部控制，以达到良好的局部控制，且治且治疗毒性明毒性明显提高，因此建提高，因此建议采用采用 FSRT。目前文献。目前文献报道采用道采用 SRS/FSRT/HSRT 治治疗大体大体积脑转移瘤的移瘤的 1 年年 DCR 为 61%96.6%，不，不良反良反应可耐受。可耐受。FSRT 的的单次次剂量建量建议 3.5 Gy4 Gy，总剂量量 52.5 Gy60 Gy。对于体于体积巨大的病灶，可采用分段放巨大的病灶，可采用分段放疗的模式，的模式，给予予 40 Gy50 Gy 剂量后休息量后休息 12 个月，待个月，待肿瘤瘤缩小后再小后再进行行补量。量。由于由于颅内内肿瘤具有瘤具有难以完整切除的特性，以完整切除的特性，单纯手手术治治疗后患者极易复后患者极易复发，故，故术后行后行术区局部区局部调强适形放适形放疗（对术区区较大者）或大者）或 FSRT 治治疗实为必要，必要，尤其尤其对于一般状况良好和于一般状况良好和颅外疾病控制的外疾病控制的预后后较好的患者。好的患者。对于孤立于孤立脑转移移患者，包括大体患者，包括大体积病灶，病灶，术后后 SRS/FSRT 可以达到可以达到 WBRT 联合手合手术的局的局部控制效果，同部控制效果，同时使使 58.4%81%的患者免于接受的患者免于接受 WBRT。内科治疗（1）NSCLC 脑转移的化疗培美曲塞培美曲塞是是非非鳞癌癌 NSCLC 患者患者一一线治治疗和和维持持治治疗的重要的重要药物。培美曲塞物。培美曲塞联合合铂类对 NSCLC 脑转移患者的移患者的颅内病灶也有控制作用，化内病灶也有控制作用，化疗组总生存生存（OS）明）明显长于自然生存于自然生存时间。培美曲塞可成。培美曲塞可成为 NSCLC 脑转移患者一个有移患者一个有效的治效的治疗选择。替莫替莫唑胺胺对于控制于控制 NSCLC 脑转移有移有较好的好的疗效。效。对于既往接受于既往接受过 WBRT 或或全身化全身化疗的的 NSCLC 脑转移患者，可移患者，可应用替莫用替莫唑胺以提高胺以提高 DCR、延、延长生存生存时间。替莫。替莫唑胺（或胺（或联合其他化合其他化疗药物）与物）与 WBRT 序序贯或同步或同步应用，尤其是同用，尤其是同步步应用，可提高用，可提高颅内内转移灶的移灶的 DCR，为 NSCLC 脑转移患者提供新的治移患者提供新的治疗方方法。但尚需大法。但尚需大规模的模的 III 期研究期研究进一步一步证实。内科治疗（2）SCLC 脑转移的化疗含含铂的足叶乙的足叶乙甙或伊立替康二或伊立替康二药方案是方案是 SCLC 的的标准一准一线化化疗方案。建方案。建议对于广泛期于广泛期 SCLC 伴有无症状的伴有无症状的脑转移患者的一移患者的一线治治疗采用全身化采用全身化疗，在全身，在全身化化疗结束后或束后或脑转移移进展展时再考再考虑 WBRT。已已经有小有小样本研究本研究显示，替尼泊苷和拓扑替康在示，替尼泊苷和拓扑替康在 SCLC 脑转移治移治疗中具有一中具有一定的定的疗效和良好的安全性，可作效和良好的安全性，可作为 SCLC 脑转移患者的治移患者的治疗选择。内科治疗（3）鞘内注射鞘内注射常用的化鞘内注射常用的化疗药物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘内注射化物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘内注射化疗药物同物同时给予糖皮予糖皮质激素可减激素可减轻化化疗药物的神物的神经毒性，毒性，缓解症状。鞘内化解症状。鞘内化疗是是 NSCLC 脑膜膜转移的重要治移的重要治疗手段，手段，对于于脑实质转移，目前尚无明确支移，目前尚无明确支持持证据。据。内科治疗（4）分子靶向治疗1）EGFR-TKIs对于于 EGFR 基因敏感突基因敏感突变的的 NSCLC 脑转移患者，移患者，EGFR-TKIs 治治疗可可获得得较好的客好的客观缓解率。吉非替尼解率。吉非替尼治治疗可可显著延著延迟脑转移患者至放移患者至放疗时间，中位至挽救性放，中位至挽救性放疗时间为 17.9 个月。个月。厄洛替尼厄洛替尼二二线治治疗无症状的无症状的 NSCLC 脑转移移的中位的中位颅内内 PFS 为 10.13 个月，中位个月，中位 OS 为 18.9 个月。与个月。与 WBRT化化疗相比，相比，埃克替尼埃克替尼显著改善了合著改善了合并并脑转移的移的 EGFR 基因敏感突基因敏感突变型晚期型晚期 NSCLC 患者的患者的颅内内 PFS 和和颅内内 ORR。对于一于一线 EGFR-TKI 治治疗后后进展并伴有展并伴有 EGFR T790M 突突变的的 NSCLC 脑转移患者，移患者，奥希替尼治奥希替尼治疗与培美曲塞与培美曲塞联合合铂类化化疗的的 PFS 分分别为 8.5 个月和个月和 4.2 个月。个月。中国中国针对 NSCLC 脑转移的移的 APOLLP 研究已研究已经开开始，以始，以评估估奥希替尼在中国奥希替尼在中国 EGFRTKI 治治疗进展后的展后的 EGFR T790M 突突变阳性的阳性的脑转移移 NSCLC 患者的患者的疗效和安全性。效和安全性。关于关于 EGFR-TKIs 联合合 WBRT 或或 SRT 是否可是否可获益、毒性能否耐受，目前的前瞻性研究益、毒性能否耐受，目前的前瞻性研究结论不甚一致，可能与入不甚一致，可能与入组人群人群选择与治与治疗方案不同有关，建方案不同有关，建议结合合基因表达状基因表达状态、组织学和学和临床数据（体能状床数据（体能状态评分、胸部和其他分、胸部和其他颅外外转移病灶情况和移病灶情况和脑转移数目等）区分移数目等）区分获益人群，并益人群，并选择合适合适时机机进行行联合治合治疗。在。在临床的医床的医疗实践中，部分初治践中，部分初治 NSCLC 脑转移患移患者服用者服用 EGFR-TKIs 后原后原发病灶和病灶和脑转移灶同移灶同时得到得到缓解，解，对这样的患者的患者还应择期适期适时进行行 SRT 或或 WBRT。一般。一般脑转移瘤体移瘤体积越小越小的患者，采用的患者，采用 SRS 能能获得更好的局部控制和得更好的局部控制和对周周围脑组织较小的小的损伤。内科治疗（4）分子靶向治疗2）ALK 抑制抑制剂与培美曲塞与培美曲塞联合合铂类化化疗相比，克相比，克唑替尼替尼对 ALK 融合基因阳融合基因阳性的性的 NSCLC 脑转移患者移患者颅内内转移瘤控制率更高。移瘤控制率更高。对于克于克唑替尼治替尼治疗后后进展展的患者，可的患者，可选择的新型的新型 ALK 酪氨酸激酪氨酸激酶受体抑制受体抑制剂包括色瑞替尼和阿雷替尼包括色瑞替尼和阿雷替尼等。等。内科治疗（5）抗血管生成药物贝伐珠伐珠单抗抗联合化合化疗对于非于非鳞 NSCLC 脑转移患者是安全、有效的。移患者是安全、有效的。内科治疗（6）对症治疗肺癌肺癌脑转移患者常伴有移患者常伴有颅内内压升高升高导致的致的头痛、痛、恶心、呕吐等症状，心、呕吐等症状，颅内高内高压的患者属于的患者属于肿瘤急症，首先是瘤急症，首先是积极极给予脱水和利尿治予脱水和利尿治疗以降低以降低颅压，可，可选择的的药物包括：甘露醇、甘油果糖和物包括：甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮塞米。糖皮质激素，尤其是地塞米松激素，尤其是地塞米松可减可减轻脑水水肿、改善、改善脑转移患者的生活移患者的生活质量，但不改善量，但不改善预后。后。其次是控制症状，包括抗其次是控制症状，包括抗癫痫和和镇痛治痛治疗，由于抗，由于抗癫痫药物不能减少物不能减少 NSCLC 脑转移患者的移患者的癫痫发作次数，因此一般作次数，因此一般仅用于有用于有发作症状的患者，不作症状的患者，不预防性防性应用。用。头痛明痛明显患者可予止痛患者可予止痛对症治症治疗。内科治疗（6）对症治疗（1）甘露醇）甘露醇20%甘露醇甘露醇 125250 mL 静脉注射，依据症状每静脉注射，依据症状每 68 小小时一次，同一次，同时严密密监测血血浆电解解质和尿量。和尿量。内科治疗（6）对症治疗（2）糖皮）糖皮质激素激素 糖皮糖皮质激素中激素中地塞米松地塞米松应用最用最为广泛，常与甘露醇广泛，常与甘露醇联合使用。常用合使用。常用剂量是量是 1020 mg 静脉推注，然后静脉推注，然后 46 mg 静脉注射，每静脉注射，每 6 h 重复。重复。高高剂量（量（32 mg/d）有出有出现消化道出血等不良反消化道出血等不良反应的的风险，因此，大，因此，大剂量量应用一般不超用一般不超过 48 h-72 h。手。手术切除切除脑转移瘤前移瘤前应用糖皮用糖皮质激素可减激素可减轻术前及前及术后后脑水水肿，放放疗时应用糖皮用糖皮质激素可减激素可减轻早期放早期放疗反反应。需警惕糖皮。需警惕糖皮质激素的副作用，激素的副作用，防止消化性防止消化性溃疡、血糖升高等不良反、血糖升高等不良反应的的发生。生。糖尿病患者必糖尿病患者必须慎用糖皮慎用糖皮质激素。激素。内科治疗（6）对症治疗（3）利尿）利尿剂呋塞米塞米 20 mg-40 mg 静脉推注，依据静脉推注，依据颅内内压增高程度、增高程度、临床症状和床症状和 24 h 尿尿量量调整整剂量和量和频次，但次，但须严密密监测血血浆电解解质变化，尤其是低化，尤其是低钠和低和低钾血症。血症。内科治疗（6）对症治疗（4）抗）抗癫痫治治疗部分肺癌部分肺癌脑转移患者在确移患者在确诊前出前出现癫痫，亦有部分患者在病情，亦有部分患者在病情发展展过程中出程中出现癫痫发作。作。应根据患者病情适根据患者病情适时应用抗用抗癫痫药物，并警惕抗物，并警惕抗癫痫治治疗潜在潜在的副作用，如肝功能异常、的副作用，如肝功能异常、认知障碍和共知障碍和共济失失调等。等。THANK YOU FOR YOUR LIGHTING资料可以料可以编辑修改使用修改使用学学习愉快！愉快！课件件仅供参考哦，供参考哦，实际情况要情况要实际分析哈！分析哈！感感谢您的您的观看看