1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病诊断与鉴别诊断的新进展,柳钢医院,吴州宁,冠心病的定义,广义冠心病定义,冠心病（,CHD),：冠状动脉粥样硬化病、炎症、痉挛、栓塞及先天性畸形所致。,传统冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病”,对于临床上无心肌缺血和,/,或梗死的主、客观证据，冠状动脉狭窄,50%,的患者，应该诊断为冠状动脉粥样硬化，一旦出现了心肌缺血和,/,或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），即称冠状动脉粥样硬化性心脏病。,CAG,显示狭窄,50%,诊断为冠心病,LP,起始部闭塞,LAD,近中段狭窄,90,冠脉造影及,PCI,结果,冠
2、心病诊断普遍存在的误区,心电图,T,波低平或倒置，或者,ST,段轻度下移均诊断为“心肌缺血”，便带上“冠心病”的帽子；,有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊断为“冠心病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”；,只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状，就扣上“冠心病”的帽子；,冠心病的诊断,冠心病的规范诊断至关重要，它是合理治疗的前提,缺血性胸痛,胸骨后，手掌大小，阵发性（,1-5,分钟,/,次），压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛；,心电图改变,尤其是心绞痛发作时,ST,段水平或下斜型降低,0.1mV,（但阳性率不高，大
3、约只有,30-40%,左右，在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复正常）,多年或多月心电图的,“,ST-T,”,改变无动态变化,大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。,若静息心电图无缺血的证据，可动态监测（,12,导联动态心电图）；,无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发，包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘生丁激发试验、心,ECT,等；,ECG,和,Holter,优点：,操作简单，病人容易接受；,Holter,对变异型、卧位型心绞痛有独到之处；,缺点：敏感度、特异度及准确率较低；,平板运动实验（,TET,
4、通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。是一种无创而行之有效的缺血性心脏病的辅助诊断方法。因冠脉供血有强大的代偿能力，故有假阴性；,敏感性,85-90%,，特异性,70-75%,；,女性易出现假阳性；,心肌灌注核扫描显像（静息,+,运动）（,ECT,）,敏感性高（,90%,以上），高于其他无创检查，缺点是特异性较低，故假阳性增高；,阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其他检查才能确诊；,超声心动图（,UCG,）,表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动；,缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度；,超高速螺旋,CT,优点：无
5、创，能三维重建成像；,缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影响结果；,冠脉造影（,CAG,）,优点：诊断准确直观。约,99%,准确性，有“金标准”之称。,缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺血（,X,综合征）不能获取直接证据；对血管壁了解较少；,冠脉内超声（,IVUS,）,在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况；,准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及粥样硬化斑块的稳定性和危险性；,可显示,CAG,难显示的冠脉分叉处狭窄情况；,缺血性胸痛与非缺血性胸痛的鉴别诊断,胸痛鉴别诊断,带状疱疹早期,肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛,胸膜炎,气胸,肺炎,肺栓塞,主动脉夹层,心包炎,返流性食道炎，食道痉挛,消化性
6、溃疡，胆囊炎,胰腺炎,精神性疾病,:,抑郁症,肋间神经痛,疼痛常累及,1-2,个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，而非发作性，用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧；沿神经行径有压痛，手臂上举活动时，局部有牵涉痛；,主动脉夹层动脉瘤,突发性胸背部撕裂性剧痛，疼痛一开始即达高峰；,常放射至背、肋、腹、腰和下肢；,两上肢血压和脉搏可有明显差别或下肢暂时性瘫痪；,可扪及腹部外向搏动性包块或便血、呕血；,心电图无,AMI,或肺栓塞表现，含硝酸甘油不能缓解；,Computerized,analysis of Spiral CT Scan of AAA,消化道疾患,食道裂孔疝,反流性胃炎；,胆囊炎,心脏神经官能症,症状多样性，除心血管系统外，常伴有其他系统症状，易激动、头晕、失眠、多汗、心悸等；,疼痛部位经常变化，多位于心尖搏动处，疼痛性质为一过性闪痛，或数小时隐痛；,有四肢麻木、手足抽搐等；,谢谢,
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