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WHO三阶梯癌症止痛工作回顾三阶梯癌症止痛工作回顾1982：米兰：米兰 WHO癌症疼痛治疗指南（起草）。癌症疼痛治疗指南（起草）。1984：日内瓦：日内瓦 WHO癌症疼痛治疗指南（定稿）。癌症疼痛治疗指南（定稿）。1990.11：广州：广州 中国与中国与WHO举办首次研讨会。举办首次研讨会。1991.4:卫生部药发（卫生部药发（91）第）第12号：号：“关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗”工作的通知。工作的通知。1993.5:卫生部药发（卫生部药发（93）第）第22号：号：“关于下达癌症三阶梯疗法指导原则关于下达癌症三阶梯疗法指导原则”的通知。的通知。1990至今：全国举办培训班或研讨会逾百次。至今：全国举办培训班或研讨会逾百次。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题麻醉品的供应问题1986.10:（86）卫药字第）卫药字第86号文件：号文件：1.晚期癌症病人剧痛可申领晚期癌症病人剧痛可申领“麻醉药品供麻醉药品供 应卡应卡”。2.医生开麻醉药品处方一次不超过医生开麻醉药品处方一次不超过5日常日常 用量。用量。1998.11:国药监安（国药监安（98）160号文件：号文件：“关于癌症病人使用吗啡极量问题关于癌症病人使用吗啡极量问题”的通知的通知 对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师根据病情对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师根据病情 需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于 吗啡极量的限制。吗啡极量的限制。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题麻醉品的供应问题1999.6:国管安（国管安（99）48号文件：号文件：“关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题”的通知：的通知：1.申领麻醉卡。申领麻醉卡。2.癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张每张 处方不得超过处方不得超过15日常用量。日常用量。3.对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病据病 情需要和耐受情况决定剂量。情需要和耐受情况决定剂量。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题麻醉品的供应问题国际禁毒公约的二大宗旨：国际禁毒公约的二大宗旨：麻醉药品有成瘾性麻醉药品有成瘾性必须进行管制，必须进行管制，防止发生流弊。防止发生流弊。麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不可缺少的镇痛药可缺少的镇痛药必须确保它的医疗必须确保它的医疗供应。供应。麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗WHO将吗啡消耗量数字作为衡量一个国将吗啡消耗量数字作为衡量一个国家贯彻家贯彻癌症三阶梯止痛方案癌症三阶梯止痛方案的一项重的一项重要指标，根据各国吗啡消耗量数字大小划要指标，根据各国吗啡消耗量数字大小划分为高、中、低三个档次：分为高、中、低三个档次：高：（高：（10/人）。人）。中：（中：（110/人）人）。低：（低：（1/人）人）。麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗吗啡吗啡 发达国家发达国家 发展中国发展中国家家 消耗量消耗量 n n 高高 10/人人 16(61.5)4(7.4)中中 110/人人 9(34.6)25(46.3)低低 1/人人 1(3.8)25(46.3)*我国吗啡消耗量为我国吗啡消耗量为0.087/人。人。要达到中档至少需要增加要达到中档至少需要增加10倍以上。倍以上。麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗二类国家在二类国家在1998年吗啡消耗量比较年吗啡消耗量比较国家国家 人人 口口 吗啡消耗量吗啡消耗量 类别类别 n 人数（百万）人数（百万）均值均值*A261028.95130.11972719.1790.4B542393.18969.920910.879.6C11243.73836.31080.0870.005*A：发达国家B：发展中国家C：中国*A/B=22.0A/C=220.3B/C=10.0调研时间调研时间199219971998例数例数15431555病人来源病人来源 三省市肿瘤医院（三省市肿瘤医院（3）和）和 31省市肿瘤医院和综合医院省市肿瘤医院和综合医院 综合医院（综合医院（6）住院病人）住院病人疼痛例数疼痛例数 789(51.1%)958(61.6%)不同病期疼痛发生的比例不同病期疼痛发生的比例早期早期30.0%中期中期50.6%晚期晚期66.4%疼痛的程度疼痛的程度轻度轻度57.7%53.8%中度中度30.7%27.3%重度重度11.6%5.3%剧烈剧烈0.7%疼痛原因疼痛原因 主要由癌症引起主要由癌症引起 78.6%85.1%和癌症有关和癌症有关6.0%10.7%由治疗引起由治疗引起8.2%22.9%和癌症无关的疼痛和癌症无关的疼痛 7.2%2.9%有两种以上的原因有两种以上的原因 6.7%精神原因精神原因13.9%我国癌痛两次调研的结果上海市癌痛调研结果上海市癌痛调研结果（1999）医师组（人）医师组（人）患者组（人）患者组（人）例数例数 1115 923中重度疼痛中重度疼痛 发生率发生率 80.5 71疼痛缓解率疼痛缓解率 84 83上海市癌痛调研结果上海市癌痛调研结果影响疼痛控制因素影响疼痛控制因素 医医师师 患者患者n%n%病人怕成瘾，未按病人怕成瘾，未按时用药时用药74386.2担心成瘾尽量不使用担心成瘾尽量不使用止痛药止痛药29452.2医生用药剂量不足医生用药剂量不足61471.2药剂不好药剂不好15143.1药物品种少，缺药药物品种少，缺药849.7剂量不足剂量不足10431.8药品管理控制严药品管理控制严56665.7因注射方式因注射方式4013.3付反应：恶心呕吐付反应：恶心呕吐10612.3付反应付反应9328.1费用太贵费用太贵485.6费用太贵费用太贵5818.2上海市癌痛调研结果上海市癌痛调研结果三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则口服给药者：口服给药者：65.5 肌注：肌注：18.8按时给药者：按时给药者：50.5 按需给药：按需给药：49.5按阶梯给药：强阿片类用药占按阶梯给药：强阿片类用药占50.9用药个体化：剂量不足者用药个体化：剂量不足者71.2三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则弱阿片类药物弱阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、按阶梯给药、按阶梯给药2、无创给药、无创给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意具体细节、注意具体细节WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7580Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988 WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则口服给药口服给药(或透皮等非创伤性治疗途径或透皮等非创伤性治疗途径)l长期服药、口服方便，增加患者自主性。长期服药、口服方便，增加患者自主性。l注注射射给给药药需需别别人人帮帮助助，且且注注射射给给药药后后血血药药浓浓度度易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。l一些病人有顽固性呕吐，可予透皮或直肠给药一些病人有顽固性呕吐，可予透皮或直肠给药l有有资资料料表表现现，很很少少有有人人需需注注射射给给药药，除除非非在在生生命的最后几天。命的最后几天。WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则l按时给药：按时给药：v目的：目的：v提供平稳的镇痛药物浓度提供平稳的镇痛药物浓度v避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受迅速耐受v做法：做法：v按时有规律给药按时有规律给药v不能等到疼痛出现后再使用下一剂量不能等到疼痛出现后再使用下一剂量v下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则l按阶梯给药按阶梯给药v指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更强的止痛剂（见止痛阶梯图）强的止痛剂（见止痛阶梯图）v首先使用非阿片类药物首先使用非阿片类药物v不能达到止痛者用弱阿片类药物不能达到止痛者用弱阿片类药物v仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物v非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤其对骨痛者其对骨痛者v特殊情况可加用辅助药物特殊情况可加用辅助药物止痛阶梯图止痛阶梯图止痛阶梯图止痛阶梯图lWHO三三阶梯止痛方案梯止痛方案癌痛消失癌痛消失强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛持续或加重疼痛持续或加重弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛非阿片类镇痛辅助药物辅助药物疼痛持疼痛持续或加重或加重非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物疼疼 痛痛321WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则l个体化给药个体化给药v阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量v凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量v对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。增减剂量病人疼痛情况增加或减少用药剂量。增减剂量范围可按原剂量范围可按原剂量25255050递增或递减递增或递减v任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则l详细观察详细观察 在疼痛治疗开始后要密切观察疼痛在疼痛治疗开始后要密切观察疼痛缓解情况及不良反应，以获得最佳缓解情况及不良反应，以获得最佳疗效及最小不良反应疗效及最小不良反应非阿片类药物非阿片类药物(常用非甾体类消炎药常用非甾体类消炎药)-抑抑制制前前列列腺腺素素和和某某些些引引起起痛痛感感的的物物质质(缓缓激激肽肽/组织胺组织胺)的合成的合成-阻阻断断痛痛觉觉神神经经末末梢梢的的冲冲动动的的形形成成(外外周周或或中中枢枢)弱弱阿片类药物阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物常常用用的的三三阶阶梯梯止止痛痛剂剂 非非 阿阿 片片 类类 止止 痛痛 药药 物物（用用 于于 轻轻 中中 度度 疼疼 痛）痛）弱弱 阿阿 片片 类类 止止 痛痛 药药 物物（用用 于于 中中 度度 疼疼 痛）痛）可待因可待因 -镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/12-1/71/12-1/7 -Code30mgAspirin 650mg -Code30mgAspirin 650mg -Code30mg+Aspirin-Code30mg+Aspirin 650mg60mgCode650mg60mgCode强痛定强痛定 -为麻醉性镇痛剂。为麻醉性镇痛剂。-镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/31/3。-口服后口服后10-3010-30分钟起效，持续分钟起效，持续3-63-6小时。小时。-不抑制呼吸。不抑制呼吸。-胃肠道反应轻，偶见呕心。胃肠道反应轻，偶见呕心。盐酸曲马多盐酸曲马多 -镇痛剂量镇痛剂量50-100mg50-100mg吗啡吗啡10mg10mg -口服吸收良好口服吸收良好 -呼吸抑制，依赖性均较轻微呼吸抑制，依赖性均较轻微 -非麻醉管理药品。非麻醉管理药品。强强 阿阿 片片 类类 止止 痛痛 药药 物物（用用 于于 中中 重重 度度 疼疼 痛）痛）对哌替啶用于癌痛应有的认识：对哌替啶用于癌痛应有的认识：哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用其镇痛作用吗啡吗啡1/8-1/101/8-1/10作用时间短（作用时间短（2.5-3.5h2.5-3.5h），吗啡），吗啡4-6h4-6h注射吗啡注射吗啡10mgq4h10mgq4h注射哌替啶注射哌替啶100-150mgq3h100-150mgq3h口服效价低口服效价低反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的哌替啶的1/21/2代谢产物去甲哌替啶代谢产物去甲哌替啶CNSCNS毒性毒性哌替啶的哌替啶的2 2倍倍代谢产物去甲哌替啶半衰期代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的哌替啶的4 4倍倍去甲哌替啶在体内蓄积引起去甲哌替啶在体内蓄积引起CNSCNS症状：烦燥、焦虑、症状：烦燥、焦虑、癫痫发作。癫痫发作。吗啡副作用处理吗啡副作用处理便秘便秘预防措施：预防措施：增加液体量；增加每日纤维摄入量；如果增加液体量；增加每日纤维摄入量；如果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性轻泻剂和粪便软化剂轻泻剂和粪便软化剂 （番泻叶（番泻叶 Senokot 片，片，2片，每日早片，每日早晨服用或番泻叶晨服用或番泻叶4.59克，泡茶饮）。克，泡茶饮）。吗啡副作用处理吗啡副作用处理便秘便秘如果发生进展性便秘：如果发生进展性便秘：估计发生便秘的原因和严重程度，应用估计发生便秘的原因和严重程度，应用最大剂量的泻剂：最大剂量的泻剂：番泻叶片番泻叶片4片，片，2/日。或舒立通日。或舒立通颗粒颗粒剂剂12 茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，不应不应 嚼粹嚼粹12次次/日。日。增加服用含镁离子的牛奶，增加服用含镁离子的牛奶，30-60mL,1/日。日。比沙可啶比沙可啶2-3片口服，片口服，1/日或直肠栓剂日或直肠栓剂 1/日。日。乳果糖乳果糖30-60mL，1/日。日。山梨醇山梨醇30mL/次。次。考虑联合应用其它止痛药以减少阿片考虑联合应用其它止痛药以减少阿片类药物。类药物。吗啡副作用处理吗啡副作用处理便秘便秘如果持续性便秘如果持续性便秘 重新估计便秘的原因和程度重新估计便秘的原因和程度 检查是否由阻塞发生检查是否由阻塞发生 短暂灌肠或盐水或自来水灌肠短暂灌肠或盐水或自来水灌肠 考虑应用前动力因素（西沙必利考虑应用前动力因素（西沙必利10mg，4/日，口服；或灭吐灵，日，口服；或灭吐灵，10-20mg，口服，口服，4/日。）日。）吗啡副作用处理吗啡副作用处理恶心或呕吐：恶心或呕吐：-呕呕吐吐剧剧烈烈者者可可改改直直肠肠给给药药或或经经皮皮透透入入贴剂贴剂 -部部分分病病人人用用药药几几天天机机体体适适应应后后，呕呕吐吐可自行可自行 停止停止 -止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等嗜嗜睡睡、精精神神错错乱乱：服服用用阿阿片片类类药药物物常常见见反应，能迅速产生耐受。反应，能迅速产生耐受。-减少药物的剂量减少药物的剂量 -换用其它阿片类药物换用其它阿片类药物 -应用应用CNSCNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。兴奋剂如咖啡因、利他林等。吗啡副作用处理吗啡副作用处理呼吸抑制呼吸抑制-长长期期应应用用阿阿片片类类药药物物，一一般般都都能能耐耐受受药药物引起的呼吸抑制极少发生呼吸抑制。物引起的呼吸抑制极少发生呼吸抑制。-偶偶尔尔疼疼痛痛迅迅速速缓缓解解，疼疼痛痛刺刺激激不不能能抵抵消消阿片类药物镇静作用时，可产生呼吸抑制。阿片类药物镇静作用时，可产生呼吸抑制。-CNS-CNS抑抑制制剂剂可可拉拉强强呼呼吸吸抑抑制制，应应予予重重视视如如：苯苯二二氮氮草草类类、三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药、巴巴比比妥妥类类等。等。-抢抢 救救 呼呼 吸吸 抑抑 制制，用用 纳纳 酪酪 酮酮（0.4mg+N.S10ml0.4mg+N.S10ml）-纳纳酪酪酮酮剂剂量量，根根据据呼呼吸吸频频率率调调整整，使使能能改善呼吸功能，却不拮抗镇痛作用。改善呼吸功能，却不拮抗镇痛作用。纳酪酮：纳酪酮：-阿片类纯拮抗剂，静注后立即发生作用阿片类纯拮抗剂，静注后立即发生作用持续持续1-4h,t1/2 1h.1-4h,t1/2 1h.-成成人人肌肌注注、静静注注、静静滴滴，每每次次0.4-2mg0.4-2mg，必要时，必要时2-32-3分钟重复。分钟重复。-过过量量可可恶恶心心、呕呕吐吐、偶偶高高血血压压、心心律律不不齐、肺水肿、昏劂等。齐、肺水肿、昏劂等。吗啡副作用处理吗啡副作用处理吗啡副作用处理吗啡副作用处理尿潴留尿潴留-阿阿片片类类药药物物对对输输尿尿管管平平滑滑肌肌呈呈现现兴兴奋奋作作用，可致尿潴留。用，可致尿潴留。-部部分分病病人人继继续续用用药药，身身体体适适应应后后症症状状可可消失。消失。-停药或换用其它阿片类药物。停药或换用其它阿片类药物。与吗啡使用有关的几个药理现象与吗啡使用有关的几个药理现象身体依赖性（生理依赖性）身体依赖性（生理依赖性）-长长期期应应用用阿阿片片类类药药物物，突突然然停停药药或或注注射射拮抗剂时出现的戒断症状拮抗剂时出现的戒断症状-典典型型症症状状：打打哈哈欠欠、流流泪泪、流流涕涕、喷喷嚏嚏、肌肌肉肉收收缩缩、焦焦虑虑、躁躁动动、易易怒怒、腹腹部部痉痉孪。孪。-疼疼痛痛消消失失时时应应逐逐步步撤撤药药可可避避免免戒戒断断症症状状发生发生与吗啡使用有关的几个药理现象与吗啡使用有关的几个药理现象精精神神依依赖赖性性（心心理理依依赖赖性性即即所所谓谓“成成瘾瘾”）-非医疗目的的用药渴求感。非医疗目的的用药渴求感。-患者不由自主、不择手段的觅药行为。患者不由自主、不择手段的觅药行为。-目的是达到目的是达到“欣快感欣快感”-国国内内外外经经验验使使用用吗吗啡啡的的癌癌症症患患者者，真真正正发生成瘾的人实属罕见。发生成瘾的人实属罕见。-Perry:1-Perry:1万例中无万例中无1 1例发生例发生 Potter(1990):1882Potter(1990):1882例例 中中 4 4例例 发发 生生(0.033%)(0.033%)Frielmen:24000Frielmen:24000例例中中7 7例例发发生生（0.029%0.029%）与吗啡使用有关的几个药理现象与吗啡使用有关的几个药理现象耐受性耐受性-为为维维持持镇镇痛痛效效果果，需需不不断断增增加加药药物物需需要要量。量。-药药物物需需要要量量的的提提高高与与疼疼痛痛因因疾疾病病进进展展而而加剧一致加剧一致-病情稳定者通常不需要增加剂量病情稳定者通常不需要增加剂量-上海上海146146例用例用MSTMST者者41%41%不需增加剂量不需增加剂量53%53%增增加加剂剂量量范范围围在在30-300%30-300%之之间间，仅仅2 2例例（1.4%1.4%）增加剂量分别达增加剂量分别达1650%1650%及及1800%1800%。因特殊原因导致疼痛如何治疗因特殊原因导致疼痛如何治疗？硬膜外脊髓压迫症，应同时用肾皮质激硬膜外脊髓压迫症，应同时用肾皮质激 素和局部放疗。素和局部放疗。脑转移脑转移 骨折骨折 肠梗阻肠梗阻 感染性疼痛感染性疼痛 针对原发病变治疗的同时应用止痛药。针对原发病变治疗的同时应用止痛药。神经病理性疼痛如何处理？神经病理性疼痛如何处理？烧灼样疼痛烧灼样疼痛抗抑郁药抗抑郁药 阿米替林阿米替林1025 q.n.调整剂量一般调整剂量一般 1050/d，个别，个别300mg/d。多虑平多虑平30200/d电击样疼痛电击样疼痛抗惊厥药抗惊厥药 加巴喷丁加巴喷丁100200 t.I.d.卡马西平卡马西平100400 q.db.I.d 剂量由低剂量由低高高 23周效果不满意者：麻醉或外科治周效果不满意者：麻醉或外科治疗（神经阻滞）。疗（神经阻滞）。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：正确理解：无痛是人的基本权力。只要选择理想的药物并正无痛是人的基本权力。只要选择理想的药物并正确地使用，确地使用，8080以上的疼痛患者都可以享受无痛以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗化地治疗。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。到无痛。正确理解：正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。让疼痛患者无痛地生活让疼痛患者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛睡眠、无痛休息、无痛活动无痛活动).).所以医生需要不断地对疼痛进行评估，所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行产生的不良反应，对疼痛患者进行“人人人人”关爱。关爱。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不不 符合医德符合医德正确理解：正确理解：为民除痛乃高尚事业，及时解除病人的疼痛会对肿瘤治疗带来积极意义，为民除痛乃高尚事业，及时解除病人的疼痛会对肿瘤治疗带来积极意义，有时甚至是消除疼痛，全局皆活。有时甚至是消除疼痛，全局皆活。通过通过“规范化的疼痛处理规范化的疼痛处理”，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责符合救死扶伤的医生职责。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼梯，疼 痛病人一律从一阶梯开始用药痛病人一律从一阶梯开始用药正确的理解：正确的理解：应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。（多瑞吉的适应症是中重度癌痛，是一个跨理。（多瑞吉的适应症是中重度癌痛，是一个跨越二三阶梯的阿片类药物）越二三阶梯的阿片类药物）。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛的强度应该由医生决定，误区五：疼痛的强度应该由医生决定，不能不能 轻易相信病人的主诉轻易相信病人的主诉正确理解：正确理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（是视觉模拟评估法（VASVAS）。无论哪种评估方法）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。相应的处理。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区六：所有疼痛患者只能接受口服药物误区六：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。治疗。正确理解：正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，随着科技的发展和治疗水平的提高，WHOWHO认为认为除了除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创无创”的给药途径。的给药途径。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。用给药。正确理解：正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔时间给药，如每隔7272小时一次，无论给药当时病人是否发作疼小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解痛。这样可保证疼痛连续缓解。PatientToxic levelAnalgesiaPain三阶梯推广工作中的误区误区八：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要误区八：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，用，即便使用也要有限度即便使用也要有限度正确理解：正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长剂量就越低，而且耐药的时间会越长.阿片类药阿片类药物是强效的镇痛药，无物是强效的镇痛药，无“天花板效应天花板效应”，可以，可以持续增加剂量直至无痛。持续增加剂量直至无痛。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：误区产生的原因：限制性规章限制性规章烦琐的行政手续烦琐的行政手续担心麻醉药品被非法转移担心麻醉药品被非法转移担心医源性成瘾担心医源性成瘾对专业人员的培训不当或不足对专业人员的培训不当或不足结果：结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足。麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足。持续有效地消除疼痛；持续有效地消除疼痛；控制躯体症状；控制躯体症状；给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来的心给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来的心 理负担降到最低理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。最大限度地提高生活质量。规范化疼痛处理的目标：规范化疼痛处理的目标：身心支持是必须的，可以区别患者在接身心支持是必须的，可以区别患者在接受适当止痛治疗中遇到的一般障碍。受适当止痛治疗中遇到的一般障碍。如：害怕成瘾如：害怕成瘾 害怕付作用害怕付作用 不能担负的药物费用不能担负的药物费用 需要特殊的支持治疗需要特殊的支持治疗规范化的疼痛处理的基本原则规范化的疼痛处理的基本原则正确的诊断和鉴别诊断正确的诊断和鉴别诊断确定疼痛的原因和性质确定疼痛的原因和性质评估疼痛的强度（评估疼痛的强度（VAS）规范化的治疗规范化的治疗根据个体化原则选择理想的药物根据个体化原则选择理想的药物根据疼痛强度（根据疼痛强度（VAS）确定起始剂量及滴定）确定起始剂量及滴定剂量剂量 评估，再评估，根据评估，再评估，根据VAS评分调整治疗方案评分调整治疗方案正确的使用方法使药物发挥最大的疗效正确的使用方法使药物发挥最大的疗效正确地面对和处理药物的不良反应正确地面对和处理药物的不良反应全面提高患者的生活质量全面提高患者的生活质量药物治疗癌痛的基本原则药物治疗癌痛的基本原则评估，再评估疼痛强度（评估，再评估疼痛强度（VAS）按疼痛强度（按疼痛强度（VAS）的调整起始剂量，）的调整起始剂量，滴定剂量及治疗方案滴定剂量及治疗方案尽可能长时间的采用非介入（无创）治尽可能长时间的采用非介入（无创）治疗。疗。按时给药，按时给药，PRN（按需给药）给药仅为（按需给药）给药仅为常规给药的补充。常规给药的补充。配合使用辅助用药，联合用药。配合使用辅助用药，联合用药。治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必须量化。强度必须量化。必须正式评估患者的疼痛。必须正式评估患者的疼痛。治疗后应对疼痛强度重新评估，以治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治疗达到了预期效果。确保治疗达到了预期效果。疼痛评估疼痛评估10视视觉觉模模拟拟疼疼痛痛程程度度分分级级法法 （VAS）即即划划线线法法。数数字字疼疼痛痛程程度度分分级级法法（NRS）。根根据据主主诉诉疼疼痛痛程程度度分分级级法法（VRS）。疼疼痛痛评评估估 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无无 影影响响 无无法法 剧剧痛痛痛痛 睡睡眠眠 睡睡眠眠 13 46 710 轻轻度度疼疼痛痛 中中度度疼疼痛痛 重重度度疼疼痛痛疼疼痛痛评评估估正正确确的的疼疼痛痛评评估估。选选择择理理想想药药物物并并正正确确使使用用，可可使使 90以以上上癌癌痛痛患患者者消消除除疼疼痛痛。疼疼痛痛评评估估理想的疼痛药物治疗理想的疼痛药物治疗选择合理的药物选择合理的药物给予合适的剂量给予合适的剂量遵照合理的途径给药遵照合理的途径给药按正确的用药间期给药按正确的用药间期给药防止持续性疼痛、减轻爆发痛防止持续性疼痛、减轻爆发痛不断地对药物剂量进行滴定不断地对药物剂量进行滴定可防止、预测及治疗不良反应可防止、预测及治疗不良反应合理应用协同止痛药物合理应用协同止痛药物利用利用“规范化疼痛处理规范化疼痛处理”这一利这一利器器 使癌痛病人能够使癌痛病人能够生命与生活质量并存生命与生活质量并存!