奥诺美病例分享贾启明ppt课件.ppt

河南省肿瘤医院重症医学科贾启明奥诺美病例分享疼痛相关基础知识回顾疼痛相关基础知识回顾 定义：定义：疼痛是与疼痛是与实际或潜在的或潜在的组织损伤或或类似似损伤相关相关联的感的感觉和情和情绪体体验。最常见的最常见的肿瘤相关症状之一肿瘤相关症状之一疼痛相关基础知识回顾疼痛相关基础知识回顾癌性疼痛分类（病理生理学）癌性疼痛分类（病理生理学）l伤害感受性（伤害感受性（70%70%）l躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；l疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；l躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛l内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。l 神经病理性（神经病理性（30%30%）l外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；l可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛疼痛相关基础知识回顾疼痛相关基础知识回顾在癌痛患者中各种性质疼痛分布情况%疼痛相关基础知识回顾疼痛相关基础知识回顾恶性肿瘤病人的癌性疼痛与镇痛众所周知，无论是传统三阶梯镇痛还是最新NCCN镇痛指南，都是优秀的教育工具，但癌痛的癌痛的处理理远比比这些建些建议复复杂。癌痛镇痛方法针对病因治疗：抗炎、肿瘤手术、放疗、化疗针对症状镇痛治疗：镇痛药物口服、外贴、肌注、静脉、纳肛；镇静（冬眠疗法）；封闭；神经毁损术等。疼痛相关基础知识回顾疼痛相关基础知识回顾阿片类药物为阿片类药物为癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药作用优势：作用优势：供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型也多无剂量极限性无剂量极限性(无天花板效应无天花板效应)剂量滴定个体差异剂量滴定个体差异明显明显阿片类药物作用机制：阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果。物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果。临床最为常用镇痛药物。其主要受体临床最为常用镇痛药物。其主要受体：、。其中受体在内脏痛中地位非常重要，受体在内脏痛中地位非常重要，尤其是在周围神经中。尤其是在周围神经中。疼痛相关基础知识回顾疼痛相关基础知识回顾药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+哌替啶哌替啶+-由上述图表可见，羟考酮对于占疼痛中较多数的内脏疼痛有较好的治疗效果。病历分享病历分享姓名姓名 谢某某谢某某性别性别 女女年龄年龄 5151岁岁入院诊断入院诊断 胃腺癌肝转移胃腺癌肝转移、全身、全身 多发骨转移多发骨转移肿瘤治疗史肿瘤治疗史 1313月余前无意间触及左颈部月余前无意间触及左颈部6 6枚约枚约1 1*1cm1cm大小肿物，大小肿物，质质硬，无压痛，硬，无压痛，活动度活动度可。于当地医院就诊，行左颈肿物针吸细胞学示：倾向低分化鳞癌细胞或大可。于当地医院就诊，行左颈肿物针吸细胞学示：倾向低分化鳞癌细胞或大细胞癌。细胞癌。2013.5.62013.5.6来我院行胸部及腹部来我院行胸部及腹部CTCT，结果示：，结果示：1.1.胃体壁局限性增厚，建议结胃体壁局限性增厚，建议结合胃镜合胃镜2.2.左侧锁骨上、纵隔内、胃体周围、肝胃间、肝门区及腹膜后多发淋左侧锁骨上、纵隔内、胃体周围、肝胃间、肝门区及腹膜后多发淋巴结肿大巴结肿大3.3肝内多发异常密度影，转移可能（结合临床）。肝内多发异常密度影，转移可能（结合临床）。2013.5.82013.5.8胃镜检胃镜检查示：胃癌，并病理活检示：低分化腺癌。查示：胃癌，并病理活检示：低分化腺癌。2013.5.112013.5.11行行“奥沙利铂奥沙利铂200mg d1+200mg d1+替吉奥替吉奥50mg bid.po d1-1450mg bid.po d1-14”方案化疗三方案化疗三周期。期间复查周期。期间复查CTCT，考虑病情较前进展。，考虑病情较前进展。2013.8.72013.8.7及及9.49.4始行始行“多西他赛多西他赛60mgd1 40mgd8+60mgd1 40mgd8+顺铂顺铂30mgd1-3 20mgd430mgd1-3 20mgd4”方案方案化疗二周期，后复查化疗二周期，后复查CTCT示病情稳定。示病情稳定。2013.9.282013.9.28行行“多西他赛多西他赛60mgd1,8+60mgd1,8+顺铂顺铂30mgd1-330mgd1-3”方案化疗一周期，方案化疗一周期，配合保肝、护胃治疗，期间出现配合保肝、护胃治疗，期间出现。骨髓抑制，病情好转后出院。骨髓抑制，病情好转后出院。2013.122013.12因全身多处疼痛行骨因全身多处疼痛行骨ECTECT：全身多发骨转移瘤：全身多发骨转移瘤2014.3.32014.3.3予以肝动脉介入化疗一周期予以肝动脉介入化疗一周期。2014.5.32014.5.3突发呕血，共三次，初为鲜血，之后变为暗红色，伴有凝血突发呕血，共三次，初为鲜血，之后变为暗红色，伴有凝血块，急转入块，急转入ICUICU。2014.5.3-82014.5.3-8给予禁食水，加强止血、抑酸、生长抑素及对症支持治疗，给予禁食水，加强止血、抑酸、生长抑素及对症支持治疗，明确出血停止后转回原科室。明确出血停止后转回原科室。疼痛病史：疼痛病史：部位：全身多处骨部位：全身多处骨痛，腰背部明显痛，腰背部明显强度：强度：NRSNRS评分评分 9 9分分运动或静息的影响运动或静息的影响 活动后加重活动后加重性质：酸痛性质：酸痛时间：持续性时间：持续性疼痛评估本例患者：本例患者：2013.122013.12初次出现骨痛，口服曲马多缓释片初次出现骨痛，口服曲马多缓释片1 1片片BidBid，效果不明显，效果不明显2014.12014.1开始口服奥施康定开始口服奥施康定10mg Bid10mg Bid，后根据患者疼痛耐受程度和全身情况，逐渐加量，后根据患者疼痛耐受程度和全身情况，逐渐加量2014.22014.2剂量逐渐调整至剂量逐渐调整至40mg 40mg BidBid2014.32014.3因因癌痛控制不满意，奥施康癌痛控制不满意，奥施康定定40mg 40mg Bid+Bid+芬太尼透皮贴，目前疼痛控制仍不芬太尼透皮贴，目前疼痛控制仍不理想理想2014.5.32014.5.3入入ICUICU后，奥诺美后，奥诺美2mg/h2mg/h，静脉泵入，半小时后诉疼痛减轻，静脉泵入，半小时后诉疼痛减轻2014.5.4-82014.5.4-8剂量调整为剂量调整为1mg/h1mg/h（间断应用至（间断应用至2-3mg/h2-3mg/h），患者未诉明显疼痛。），患者未诉明显疼痛。1 1、疼痛控制效果、疼痛控制效果 癌痛得到有效的控制癌痛得到有效的控制2 2、睡眠的睡眠的改善程度改善程度 夜间逐渐能夜间逐渐能安睡安睡3 3、患者对于疼痛控制的满意程度、患者对于疼痛控制的满意程度 可以缓解疼痛，但不能完全消除可以缓解疼痛，但不能完全消除治疗结果治疗结果不良反应发生及处理不良反应发生及处理恶心呕吐：轻微，曾使用一次胃复安，之后缓解。便秘：轻微，未处理，自行消失。未出现其他不良反应治疗体会治疗体会盐酸羟考酮为临床上理想的治疗癌性疼痛的强阿片类药物，结合本例具体体会：无天花板效应，随着剂量增加镇痛效果加强。安全性好，即使增加到较大剂量副作用亦在患者可耐受范围，且经对症处理后不良反应可缓解。谢 谢！