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社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)CAP?附院呼吸内二科附院呼吸内二科临床本科临床本科1 1社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAPCommunity Acquired Pneumonia,CAP）社区获得性肺炎是指在医院外罹患的社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的含肺泡壁即广义上的肺间质肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎内发病的肺炎2 2社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAPCommunity Acquired Pneumonia,CAP）概述概述病原学病原学诊断诊断病情评价病情评价抗微生物治疗抗微生物治疗3 3CAP流行病学流行病学在美国每年约有在美国每年约有560万人发病，死亡率居第万人发病，死亡率居第六位，感染性疾病中居第一位六位，感染性疾病中居第一位院外治疗院外治疗CAP患者死亡率约患者死亡率约15%需住院治疗需住院治疗CAP患者死亡率约患者死亡率约 1214%(25%)需入住需入住ICU者死亡率约者死亡率约40%(50-60%)4 4病原学病原学50%的的CAP不能通过快速诊断的方法不能通过快速诊断的方法明确病原体明确病原体没有一种可适用于一切病原体的检测方没有一种可适用于一切病原体的检测方法法CAP往往合并细菌和非典型病原体或往往合并细菌和非典型病原体或病毒感染。病毒感染。（非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军（非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军（非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军（非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等，根据血清抗体呈团菌等，根据血清抗体呈团菌等，根据血清抗体呈团菌等，根据血清抗体呈4 4倍升高或急性期抗体水平倍升高或急性期抗体水平倍升高或急性期抗体水平倍升高或急性期抗体水平明显升高而诊断。）明显升高而诊断。）明显升高而诊断。）明显升高而诊断。）5 5 CAP常见病原菌常见病原菌(国外国外)CAP主要病原菌主要病原菌7 7 我国我国CAP致病原的构成致病原的构成（上海）（上海）黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2003:3:321-324.2003:3:321-3248 8 临床表现临床表现症状症状畏寒、发热、咳嗽、胸痛、脓性痰、呼吸困畏寒、发热、咳嗽、胸痛、脓性痰、呼吸困难、呼吸急促难、呼吸急促体征体征9 9CAP的诊断的诊断1.1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛出现脓性痰；伴或不伴胸痛出现脓性痰；伴或不伴胸痛出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2.2.发热发热发热发热3.3.肺实变体征和肺实变体征和肺实变体征和肺实变体征和(或或或或)湿性罗音湿性罗音湿性罗音湿性罗音4.4.WBC1010WBC10109 9/L/L或或或或41065岁岁2.有基础病有基础病 如：如：COPD、支扩、糖尿病、肾衰、充血、支扩、糖尿病、肾衰、充血性心力衰竭、脑血管意外性心力衰竭、脑血管意外1717CAP住院治疗指征3.3.RRRR 30bpm30bpm、BP90/60mmHgBP90/60mmHg、HRHR 125bpm125bpm、T T 4040 C C或或或或35 35 C C，昏迷，伴有肺外感染，昏迷，伴有肺外感染，昏迷，伴有肺外感染，昏迷，伴有肺外感染4.4.实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：WBC4WBC2020 109/L,109/L,N1N1 109/L,Hb9mg/dl,HCT30%109/L,Hb9mg/dl,HCT30%动脉血动脉血动脉血动脉血PH7.35,PaO260mmHgPH7.35,PaO250mmHgPaco250mmHg 肾功能肾功能肾功能肾功能Cr1.2mg/dl,BUN20mg/dlCr1.2mg/dl,BUN20mg/dl1818CAP住院治疗指征（续）住院治疗指征（续）5.感染灶累及多叶或伴有空洞、胸水等感染灶累及多叶或伴有空洞、胸水等6.有败血症、代谢性酸中毒、凝血功能异常有败血症、代谢性酸中毒、凝血功能异常7.社会因素：如缺少稳定家庭负责任的护理者，社会因素：如缺少稳定家庭负责任的护理者，至少留观至少留观2448小时小时具备上述情形之一尤其是两种情形并存时，具备上述情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗若条件允许建议住院治疗1919入住ICU的指征次要标准次要标准次要标准次要标准1.呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 3030次次次次/分分分分2.PaO2/FIO2250PaO2/FIO22503.双肺或多叶肺炎双肺或多叶肺炎双肺或多叶肺炎双肺或多叶肺炎4.收缩压收缩压收缩压收缩压 90mmHg90mmHg5.舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg50%50%3.脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克4.急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰 (或或或或4 4小时小时小时小时尿量尿量尿量尿量80ml2mg/dl)Cr2mg/dl)2020CAP的分组与治疗（的分组与治疗（ATS）1.门诊治疗、无心肺病史、无危险因素门诊治疗、无心肺病史、无危险因素门诊治疗、无心肺病史、无危险因素门诊治疗、无心肺病史、无危险因素2.门诊治疗、有心肺病史和门诊治疗、有心肺病史和门诊治疗、有心肺病史和门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素或其他危险因素或其他危险因素3.住院非住院非住院非住院非ICUICUa.a.有心肺病史和有心肺病史和有心肺病史和有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素或其他危险因素或其他危险因素b.b.无心肺病史和无危险因素无心肺病史和无危险因素无心肺病史和无危险因素无心肺病史和无危险因素4.入住入住入住入住ICUICUa.a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素b.b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素21211、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体/肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体（单独或混合感染）（单独或混合感染）（单独或混合感染）（单独或混合感染）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒杂菌杂菌杂菌杂菌军团菌军团菌军团菌军团菌结核分支杆菌结核分支杆菌结核分支杆菌结核分支杆菌地方性真菌地方性真菌地方性真菌地方性真菌新一代大环内酯类新一代大环内酯类新一代大环内酯类新一代大环内酯类（阿奇霉素、克拉（阿奇霉素、克拉（阿奇霉素、克拉（阿奇霉素、克拉霉素）或多西环素霉素）或多西环素霉素）或多西环素霉素）或多西环素22222、门诊治疗、有心肺病史和、门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌（DRSPDRSP）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染混合感染混合感染肠道肠道肠道肠道G G-杆菌杆菌杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属结核杆菌、卡氏肺囊虫结核杆菌、卡氏肺囊虫结核杆菌、卡氏肺囊虫结核杆菌、卡氏肺囊虫真菌真菌真菌真菌-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类（口服头孢（口服头孢（口服头孢（口服头孢呋辛、高剂量阿莫西林、呋辛、高剂量阿莫西林、呋辛、高剂量阿莫西林、呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸），克拉维酸），克拉维酸），克拉维酸），或肠外应用头孢曲松随或肠外应用头孢曲松随或肠外应用头孢曲松随或肠外应用头孢曲松随后口服头孢泊肟）后口服头孢泊肟）后口服头孢泊肟）后口服头孢泊肟）+大大大大环内酯类，或单用氟喹环内酯类，或单用氟喹环内酯类，或单用氟喹环内酯类，或单用氟喹诺酮类诺酮类诺酮类诺酮类23233、住院非、住院非ICUa.a.有心肺病史和有心肺病史和有心肺病史和有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素或其他危险因素或其他危险因素肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSPDRSP）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体混合非典型性致病菌混合非典型性致病菌混合非典型性致病菌混合非典型性致病菌肠道肠道肠道肠道G G-杆菌杆菌杆菌杆菌呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒杂菌杂菌杂菌杂菌吸入（厌氧菌）、病毒、军吸入（厌氧菌）、病毒、军吸入（厌氧菌）、病毒、军吸入（厌氧菌）、病毒、军团菌属、结核菌、真菌、卡团菌属、结核菌、真菌、卡团菌属、结核菌、真菌、卡团菌属、结核菌、真菌、卡氏肺囊虫氏肺囊虫氏肺囊虫氏肺囊虫静脉使用静脉使用静脉使用静脉使用 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类（头（头（头（头孢呋辛、头孢噻肟、头孢孢呋辛、头孢噻肟、头孢孢呋辛、头孢噻肟、头孢孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林曲松、氨苄西林曲松、氨苄西林曲松、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、高剂量氨苄西林）高剂量氨苄西林）高剂量氨苄西林）高剂量氨苄西林）+静脈或静脈或静脈或静脈或口服大环内酯类或强力霉口服大环内酯类或强力霉口服大环内酯类或强力霉口服大环内酯类或强力霉素，或单用抗肺炎链球菌素，或单用抗肺炎链球菌素，或单用抗肺炎链球菌素，或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类IV 3IV 3代头孢代头孢代头孢代头孢+New+New fluoroquinolonefluoroquinolone24243、住院非、住院非ICUb b、无心肺病史和其他危险因素、无心肺病史和其他危险因素、无心肺病史和其他危险因素、无心肺病史和其他危险因素肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合非典型性致病菌混合非典型性致病菌混合非典型性致病菌混合非典型性致病菌呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属杂菌杂菌杂菌杂菌结核菌、真菌、卡氏肺囊虫结核菌、真菌、卡氏肺囊虫结核菌、真菌、卡氏肺囊虫结核菌、真菌、卡氏肺囊虫静脉单用阿奇霉素静脉单用阿奇霉素静脉单用阿奇霉素静脉单用阿奇霉素;如如如如大环内酯类过敏或不能大环内酯类过敏或不能大环内酯类过敏或不能大环内酯类过敏或不能耐受改用多西环素和耐受改用多西环素和耐受改用多西环素和耐受改用多西环素和 -内酰胺类（头孢内酰胺类（头孢内酰胺类（头孢内酰胺类（头孢2 2）；）；）；）；或单用抗肺炎链球菌氟或单用抗肺炎链球菌氟或单用抗肺炎链球菌氟或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类25254、入住、入住ICUa a、无铜绿假单胞菌感染的危险因素、无铜绿假单胞菌感染的危险因素、无铜绿假单胞菌感染的危险因素、无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌（包括（包括（包括（包括DRSPDRSP）军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道肠道肠道G G-杆菌杆菌杆菌杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒混合感染混合感染混合感染混合感染结核菌、真菌结核菌、真菌结核菌、真菌结核菌、真菌静脉使用静脉使用静脉使用静脉使用 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）+静脈大环内酯类（阿奇静脈大环内酯类（阿奇静脈大环内酯类（阿奇静脈大环内酯类（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮霉素）或静脉氟喹诺酮霉素）或静脉氟喹诺酮霉素）或静脉氟喹诺酮类。类。类。类。26264、入住、入住ICUb b、有铜绿假单胞菌感染的危险因素、有铜绿假单胞菌感染的危险因素、有铜绿假单胞菌感染的危险因素、有铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+肺炎链球菌（肺炎链球菌（肺炎链球菌（肺炎链球菌（包括包括包括包括DRSPDRSP）军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道肠道肠道G G-杆菌杆菌杆菌杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒混合感染混合感染混合感染混合感染结核菌、真菌结核菌、真菌结核菌、真菌结核菌、真菌IV IV 抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌 -内酰胺类（头内酰胺类（头内酰胺类（头内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林美洛培南、哌拉西林美洛培南、哌拉西林美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）他唑巴坦）他唑巴坦）+环丙沙星，环丙沙星，环丙沙星，环丙沙星，IV IV 抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+氨氨氨氨基糖苷类基糖苷类基糖苷类基糖苷类+静脉用大环内酯类静脉用大环内酯类静脉用大环内酯类静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉非抗假单（阿奇霉素）或静脉非抗假单（阿奇霉素）或静脉非抗假单（阿奇霉素）或静脉非抗假单孢菌类孢菌类孢菌类孢菌类+氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类2727治治 疗疗发病发病发病发病8h8h内开始治疗减少内开始治疗减少内开始治疗减少内开始治疗减少30d30d内的死亡率内的死亡率内的死亡率内的死亡率根据指南合理使用抗生素根据指南合理使用抗生素根据指南合理使用抗生素根据指南合理使用抗生素足疗程使用抗生素足疗程使用抗生素足疗程使用抗生素足疗程使用抗生素n n阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素710d710d、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类类类类7d7dn n肺炎链球菌感染治疗肺炎链球菌感染治疗肺炎链球菌感染治疗肺炎链球菌感染治疗710d710d，肺炎支原体，肺炎支原体，肺炎支原体，肺炎支原体/肺肺肺肺炎衣原体治疗炎衣原体治疗炎衣原体治疗炎衣原体治疗1014d1014dn n长期使用激素者疗程要大于长期使用激素者疗程要大于长期使用激素者疗程要大于长期使用激素者疗程要大于14d14d2828临床病程临床病程美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会(ATS)(ATS)关于关于关于关于CAPCAP的治疗指南认为，绝大部的治疗指南认为，绝大部的治疗指南认为，绝大部的治疗指南认为，绝大部分分分分CAPCAP经治疗后经治疗后经治疗后经治疗后3 3天能获得临床改善，这时可考虑转换天能获得临床改善，这时可考虑转换天能获得临床改善，这时可考虑转换天能获得临床改善，这时可考虑转换为口服抗生素治疗（序贯治疗）为口服抗生素治疗（序贯治疗）为口服抗生素治疗（序贯治疗）为口服抗生素治疗（序贯治疗）指标：咳嗽和气急减轻，体温正常（间指标：咳嗽和气急减轻，体温正常（间隔隔8小时测定小时测定2次），次），WBC。当开始口。当开始口服抗生素治疗后，若无其他医疗和社会服抗生素治疗后，若无其他医疗和社会问题可以出院问题可以出院2929初始治疗无效的处理初始治疗无效的处理在初始治疗在初始治疗在初始治疗在初始治疗3d3d3d3d患者的病情无改善或恶化，如与宿主基础条患者的病情无改善或恶化，如与宿主基础条患者的病情无改善或恶化，如与宿主基础条患者的病情无改善或恶化，如与宿主基础条件有关应继续用药；如果件有关应继续用药；如果件有关应继续用药；如果件有关应继续用药；如果7d7d7d7d内还无反应或病情在内还无反应或病情在内还无反应或病情在内还无反应或病情在24h24h24h24h内恶内恶内恶内恶化应考虑以下化应考虑以下化应考虑以下化应考虑以下4 4 4 4种原因：种原因：种原因：种原因：n n抗菌药物选择不当抗菌药物选择不当抗菌药物选择不当抗菌药物选择不当n n非通常细菌感染非通常细菌感染非通常细菌感染非通常细菌感染n n肺外并发症肺外并发症肺外并发症肺外并发症n n非感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病3030总总 结结首先要考虑影响病原体的因素（如有无心首先要考虑影响病原体的因素（如有无心肺疾病、是否具备产生耐药菌的危险因素肺疾病、是否具备产生耐药菌的危险因素等）等）对疾病的轻重程度作出客观的评价并决定对疾病的轻重程度作出客观的评价并决定院内还是院外治疗院内还是院外治疗然后根据患者的分级选用合适的抗生素然后根据患者的分级选用合适的抗生素用药后评价治疗效果用药后评价治疗效果3131起始正确起始正确分层准确分层准确3232 细菌性肺炎细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）3333病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖繁殖 该菌的致病力是该菌的致病力是荚膜荚膜(多糖多糖)的的侵袭作用侵袭作用病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎3434肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片3535肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片3636病 理分期分期充血水肿期充血水肿期红色肝样变期红色肝样变期灰色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维维斑痕；少数斑痕；少数病例由于机体反应性差，纤维病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎3737大叶性肺炎大叶性肺炎病理切片病理切片（灰色肝样变期）（灰色肝样变期）正常肺组织正常肺组织病理切片病理切片3838（一）症状（一）症状常有受凉、劳累等诱因常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）胸痛（五联征）临床表现3939（二）体征（二）体征肺部体征肺部体征 早期早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中中期期肺肺实实变变体体征征：语语颤颤增增强强，叩叩诊诊浊浊音音，病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音 后期后期湿啰音湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征其它体征4040并发症1 1、感染性休克、感染性休克2 2、胸膜炎、胸膜炎、胸腔积液、脓胸胸腔积液、脓胸3 3、肺脓肿、肺脓肿4141实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBCWBC升高，升高，N80%N80%，并有核左移或中毒，并有核左移或中毒颗粒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体痰培养及血培养：可以确定病原体PCRPCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测4242右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X X线检查线检查4343右中叶肺炎右中叶肺炎右侧位片右侧位片4444诊诊 断断症状症状体征体征血常规血常规胸片胸片病原学病原学4545鉴别诊断鉴别诊断1.1.金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎2.2.肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎3.3.侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病4.4.肺结核肺结核5.5.肺癌肺癌46461.1.金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎47472.2.肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）临床表现：起病缓慢，全身症状明显临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体血清学检查：冷凝集实验、支原体IgMIgM抗抗体测定、核酸杂交及体测定、核酸杂交及PCRPCR技术技术病原体培养病原体培养48483.3.侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)宿主及高危因素宿主及高危因素肺部症状和体征肺部症状和体征胸部胸部CTCT：结节影、晕轮征、新月征：结节影、晕轮征、新月征痰痰或或支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗液液（BALFBALF）找找曲曲霉霉菌菌或或培养阳性培养阳性痰或痰或BALFBALF曲霉半乳甘露聚糖（曲霉半乳甘露聚糖（GMGM）测定）测定4949图图1 1d0d0图图3 3d10d10图图 2 2d3d3侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病CTCT表现的演变表现的演变50505151肺泡内大量的曲霉菌丝肺泡内大量的曲霉菌丝52524.4.肺结核肺结核结核中毒症状：低热、乏力等结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性胸片胸片5353干酪性肺炎干酪性肺炎X X线正位片线正位片5454右侧包裹性右侧包裹性积液积液55555.5.肺肺 癌癌多无急性感染中毒症状多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高血白细胞计数通常不高胸片胸片5656右下肺癌右下肺癌X X线正位片线正位片57575858治治 疗疗1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗2.2.支持治疗支持治疗3.3.并发症的处理并发症的处理4.4.感染性休克的治疗感染性休克的治疗5959弗莱明发现青霉素Alexander Fleming(1881-1955)19281928年，于伦敦圣玛丽医院年，于伦敦圣玛丽医院60601.抗菌药物治疗首选：青霉素首选：青霉素首选：青霉素首选：青霉素G G G G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等古霉素等古霉素等古霉素等疗程：通常疗程：通常疗程：通常疗程：通常14141414天，或退热后天，或退热后天，或退热后天，或退热后3 3 3 3天停药或由静脉天停药或由静脉天停药或由静脉天停药或由静脉用药改为口服，维持数日用药改为口服，维持数日用药改为口服，维持数日用药改为口服，维持数日61612.支持疗法卧床休息卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等62623.并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流怀疑脓胸患者，应积极排脓引流63634.感染性休克的治疗补充血容量：补充血容量：补充血容量：补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收多巴胺、阿拉明等，维持收多巴胺、阿拉明等，维持收多巴胺、阿拉明等，维持收缩压缩压缩压缩压90 mmHg90 mmHg90 mmHg90 mmHg，以保证重要器官的血液供应，以保证重要器官的血液供应，以保证重要器官的血液供应，以保证重要器官的血液供应控制感染：控制感染：控制感染：控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强对病因不明的重症感染患者，宜选用强对病因不明的重症感染患者，宜选用强对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者病情危重、全身毒血症重者病情危重、全身毒血症重者病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰处理心衰处理心衰处理心衰6464预 防 避免诱发因素避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1 15 5年年6565谢谢！6666