症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄科学声明解读ppt课件.pptx

中国卒中学会科学声明解读中国卒中学会科学声明解读中国卒中学会科学声明解读中国卒中学会科学声明解读 规范诊治症状性颅内外动规范诊治症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄脉粥样硬化性大动脉狭窄目录声明背景声明背景声明背景声明背景疾病概念疾病概念疾病概念疾病概念诊断进展诊断进展诊断进展诊断进展治疗进展治疗进展治疗进展治疗进展新数据-中国的卒中疾病负担更加严重！一项中国卒中疾病负担的横断面调查研究一项中国卒中疾病负担的横断面调查研究,对中国大陆对中国大陆3131个省的个省的155155个城市和农村进行了入户调查，共覆盖个城市和农村进行了入户调查，共覆盖480,687480,687名年龄名年龄 2020岁的成人，对中国卒中患病率、发病率、死亡率，以及过去岁的成人，对中国卒中患病率、发病率、死亡率，以及过去3030年的趋势进行了调查。年的趋势进行了调查。WangWetal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771据此推算，我国每年：据此推算，我国每年：240240万万新发脑卒中新发脑卒中 110110万万死于脑卒中死于脑卒中 11001100多万多万名脑卒中患者存活名脑卒中患者存活非心源性缺血性卒中的根本病理基础：动脉粥样硬化中国缺血性卒中亚型CISS分型中国缺血性卒中患者 65%存在颅内外动脉粥样硬化GaoS,etal.FrontNeurol.2011Feb152:6.症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄是中国缺血性卒中的重要亚型是中国缺血性卒中的重要亚型中国国家卒中登记(CNSR)CICAS研究中国国家卒中登记(CNSR)数据显示：大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的45%。CICAS研究数据显示：在缺血性卒中与TIA患者中，颅内动脉狭窄的比例占到46.6%。1.中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.2.Wang Y,et al.Stroke.2014 Mar;45(3):663-9.5468/120631335/2864近年发布的相关专家共识&指南规范诊疗方案发布时间专家共识&指南名称2012年症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识2013年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014年急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识2015年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015年症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识2015年急性缺血性卒中血管内治疗中国指南中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.但一直缺乏对于症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄的全面系统、更新的专家共识或指南2017年中国卒中学会发布了最新科学声明中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.发布目的中国卒中学会组织相关领域专家起草科学声明，意在规范此类疾病的评估与管理，推广新的概念及临床医学证据，为临床医师提供可参考的指导规范，为明确未来研究方向提供一定理论依据。科学声明的文献引用标准PubMedOvidCochrane数据库选择相关文献655篇（2000年至今）文献检索根据系统综述和荟萃分析优先报告进行筛查，最终应用文献100篇文献筛选中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.推荐意见的分类与证据等级标准推荐意见分类I类有证据和（或）普遍同意给予的程序或治疗是有用的和有效的II类 IIa IIb关于程序或治疗的有用性/有效性存在有争议的证据和（或）意见分歧证据/意见的效力支持有用性/有效性有用性/有效性未被证据/意见很好地证实III类证据和（或）普遍同意给予的程序/治疗不是有用的/有效的并且在某些案例中是有害的没有受益程序/检查没有帮助危害程序/检查导致过度花费或有害治疗推荐的证据等级A级证据数据来源于多个随机临床试验或Meta分析。用于明确证据等级的参考文献必须提供和引用在推荐意见中B级证据数据来源于1个随机临床试验或非随机化研究。用于明确证据等级的参考文献必须提供和引用在推荐意见中C级证据专家共识意见、案例研究或标准的护理诊断性推荐的证据等级A级证据前瞻性、盲法、广泛或具有代表性、完整的评估、筛检方法/参考标准描述充分、筛检结果/研究发现描述充分B级证据包括下列条件中的1个或多个：回顾性、非盲法、样本代表性差、评估不完整、筛检方法/参考标准的描述不足、筛检结果/研究发现的描述不足C级证据包括下列条件中的2个或多个：回顾性、非盲法、样本代表性差、评估不完整、实验测试方法/参考标准的描述不足、实验测试结果/研究发现的描述不足中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.目录声明背景声明背景声明背景声明背景疾病概念疾病概念疾病概念疾病概念诊断进展诊断进展诊断进展诊断进展治疗进展治疗进展治疗进展治疗进展颅内外动脉范围界定颅内动脉颅外动脉颈内动脉C67段颈内动脉C15段大脑中动脉颈外动脉大脑前动脉椎动脉V13段大脑后动脉颈总动脉椎动脉V4段锁骨下动脉起始段基底动脉主动脉弓颈内动脉Bouthillier分段法中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.Melanie J,et al.JCOM.2016;23(6):267-274.01040203颅内外动脉狭窄中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.定义：颅内/外动脉狭窄是指以上动脉出现一处或多出狭窄率50%-99%的病变狭窄严重程度分级轻度：狭窄率0-49%中度：狭窄率50%-69%重度：狭窄率70%-99%颅内狭窄率计算方法华法林、阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究（WASID）所公布的计算方法：Ds（病变血管最狭窄处直径）/Dn（病变血管近端正常处直径）颅外狭窄率计算方法NASCET法：通过测量血管最狭窄部分的残余管腔直径，并将其与狭窄远端正常颈内动脉管腔直径进行比较来计算狭窄率症状性脑血管事件指突发的与对应的动脉供血区相匹配的（通常位于显著的动脉粥样硬化性病变的同侧）局灶性神经系统症状，包括一个或多个部位的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作。目前对于症状性脑血管事件的发生时间尚无统一界定。中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.症状性脑血管事件?症状性颈动脉狭窄是指既往症状性颈动脉狭窄是指既往6 6个月内相应颈动脉供血区个月内相应颈动脉供血区发生急性脑血管事件。发生急性脑血管事件。?而无症状颈动脉狭窄则指近而无症状颈动脉狭窄则指近6 6个月内无卒中、个月内无卒中、TIATIA或一过或一过性黑蒙发作。性黑蒙发作。?症状性颅内动脉狭窄是指近症状性颅内动脉狭窄是指近3 3个月或个月或66个月内发生的缺个月内发生的缺血性卒中和（或）血性卒中和（或）TIATIA，伴有颅内动脉狭窄（狭窄率，伴有颅内动脉狭窄（狭窄率50%50%99%99%）根据中国缺血性卒中分型标准，诊断颅内、外大动脉粥样根据中国缺血性卒中分型标准，诊断颅内、外大动脉粥样硬化性狭窄所致脑血管事件，需除外心源性卒中及其他可硬化性狭窄所致脑血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞等。能病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞等。易损斑块、易损血管、易损组织指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块。指存在易损斑块、病理内皮剪切力及异常血流储备分数的血管易损斑块指易损血管支配区域内脑组织，其有较高的发生脑缺血的风（如低灌注、脑血流储备及侧支循环较差）易损血管易损组织中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.其病理特点主要包括薄和（或）破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新生血管形成等目录声明背景声明背景声明背景声明背景疾病概念疾病概念疾病概念疾病概念诊断进展诊断进展诊断进展诊断进展治疗进展治疗进展治疗进展治疗进展斑块稳定性及血流动力学影像诊断进展斑块稳定性高分辨磁共振(HR-MRI)分子影像学诊断血管内超声血管内光学相干断层扫描血流动力学病灶远端/近段相对的信号强度比值基于计算机血流动力学的分析方法定量磁共振血管成像压力导丝直接测量中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.HR-MRI有效评估颅内动脉斑块MRIDWIHR-MRI急性脑梗死非急性脑梗死XuP,etal.ExpTherMed.2015Dec;10(6):2424-2428.斑块稳定性检测方法斑块稳定性检测方法HR-MRI:不仅可以显示血管狭窄程度、斑块大小和溃疡，还能提供斑块成分（如脂质坏死核、斑块内出血）、纤维帽厚度（薄或破裂的纤维帽、厚纤维帽）和血管壁特征（如钙化、新生血管形成）等斑块稳定性指标。通过HRMRI检查对动脉斑块的形态学及组成特征进行评价，有助于判断脑梗死病因及发病机制，进而指导缺血性卒中的临床治疗及预后判断分子影像学诊断分子影像学诊断分子影像学诊断定义：通过靶向造影剂*主动结合于血管壁上特定的分子或者被动聚集于病理组织或细胞等，在分子水平对动脉粥样硬化斑块进展及不稳定的病理过程进行显像，进而获得普通非增强MRI无法得到的血管壁信息。特点：在动脉粥样硬化的早期检测、指导治疗及疗效监测方面具有一定价值。目前主要应用于临床研究。*目前颈动脉的分子影像学临床研究中采用的造影剂主要是超小超顺磁性氧化铁类物质。斑块稳定性检测方法斑块稳定性检测方法其他评估斑块稳定性的检查方式检查方式特点血管内超声获得整个血管壁厚度的图像，区分动脉管壁的3层结构，识别易损或破裂斑块、管壁扩张性重塑及钙化结节等，用于动脉粥样硬化疾病严重程度的评价、病情监测及指导颈动脉支架的选择和放置。血管内光学相干断层扫描可准确识别斑块组成如脂滴、钙化和纤维成分等，并可直接且定量地分析薄帽纤维斑块、血管腔内血栓、钙化结节及血管炎症等。在支架选择、围术期并发症预测、斑块治疗监测等中亦有重要价值。XuP,etal.ExpTherMed.2015Dec;10(6):2424-2428.斑块稳定性检测方法斑块稳定性检测方法应用定量磁共振血管成像(QMRA)发现脑动脉血流量下降患者的卒中复发风险升高TIA/脑梗死伴有椎动脉或基底动脉狭窄、闭塞患者的卒中复发风险（QMRA检测血流量）一项多中心队列研究，共纳入82例60天内患TIA或脑梗死的患者，伴有颅内外椎动脉或基底动脉狭窄（50%）或闭塞，应用QMRA的方法分析椎基底动脉脑血流。Amin-HanjaniS,etal.JAMANeurol.2016Feb;73(2):178-85.P0.05血流动力学检测方法血流动力学检测方法压力导丝直接测量成功应用于脑动脉狭窄患者狭窄率与血流量呈负相关一项检查技术的可行性研究，来自北京天坛医院的研究小组成功的为20例需接受介入手术治疗的症状性颅内动脉狭窄患者进行微导管测压，并未增加围手术期并发症。MiaoZ,etal.IntervNeurol.2016Jun;5(1-2):65-75.血流动力学检测方法血流动力学检测方法SIR与CFD应用于血流动力学评估病灶远端/近段相对的信号强度比值(SIR)通过测量颅内动脉狭窄病灶远端/近段相对的信号强度比值作为血流分数的标记，用于系统地评估血流动力学影响。可作为判定高风险颅内狭窄病灶的无创评估工具。基于计算机血流动力学的分析方法(CFD)目前已有研究者开始尝试应用无创影像技术对动脉粥样硬化斑块的血流动力学状态进行评估。中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.血流动力学检测方法血流动力学检测方法推荐意见推荐意见推荐意见证据等级，推荐级别证据等级，推荐级别对于颅内外动脉粥样硬化的易损斑块的评估，需要结合临床症状、分子生物学标志物、影像学检查的结果进行综合判断。在新型诊断技术出现之前，可应用HR-MRI对斑块成分和稳定性进行评估B级证据，a类推荐对于椎基底动脉狭窄的患者，应用QMRA技术评估脑血流，有助于判断临床预后B级证据，a类推荐应用压力导丝对颅内动脉狭窄病灶的测量技术的安全性、临床意义仍需进一步评估B级证据，b类推荐基于计算机血流动力学技术的无创脑血流动力学分析方法，目前尚无统一的标准，其临床意义仍需进一步评估B级证据，b类推荐目录声明背景声明背景声明背景声明背景疾病概念疾病概念疾病概念疾病概念诊断进展诊断进展诊断进展诊断进展治疗进展治疗进展治疗进展治疗进展 双联抗血小板治疗时限及方案选择双联抗血小板治疗时限及方案选择双联抗血小板治疗时限及方案选择双联抗血小板治疗时限及方案选择 其他抗血小板药物的选择其他抗血小板药物的选择其他抗血小板药物的选择其他抗血小板药物的选择 个体化降压治疗个体化降压治疗个体化降压治疗个体化降压治疗 他汀治疗对斑块稳定性的影响他汀治疗对斑块稳定性的影响他汀治疗对斑块稳定性的影响他汀治疗对斑块稳定性的影响 支架治疗支架治疗支架治疗支架治疗/手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗CHANCE研究：双联抗血小板治疗无卒中生存率显著高于阿司匹林一项多中心随机双盲安慰剂对照研究，共纳入5170例具有高复发风险急性轻型缺血性卒中或TIA患者，随机分入双联抗血小板治疗组与阿司匹林单药组，比较氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单药的有效性与安全性。WangY,etal.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.双联抗血小板治疗时限及方案选择双联抗血小板治疗时限及方案选择CHANCE研究：颅内动脉狭窄(ICAS)亚组分析显示有ICAS的患者卒中复发率显著高于无ICAS患者LipingLiuetal.Neurology2015;85:11541162CHANCE研究的一项亚组分析，共纳入1098例有MRA的CHANCE研究患者，608例(55.8%)有颅内动脉狭窄（ICAS），481例(44.2%)无ICAS，比较氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单药在有或ICAS患者中的有效性与安全性是否具有一致性ICASvs.无ICASP0.0001CLAIR研究：与阿司匹林单药相比，双联抗血小板治疗显著降低患者MES阳性率MES阳性率WongKS,etal.LancetNeurol.2010May;9(5):489-97.治疗期间患者MES阳性率变化(%)(%)CLAIR研究是一项随机开放性研究，共纳入100例发病7d内症状性颅内外大动脉狭窄且TCD监测发现有MES的患者，随机分入双联抗血小板治疗组与阿司匹林单药组，评估治疗第2天与第7天的临床疗效。P=0.013P=0.022双联抗血小板治疗时限及方案选择双联抗血小板治疗时限及方案选择推荐意见：双联抗血小板治疗时推荐意见：双联抗血小板治疗时限及方案选择限及方案选择对于下列情况，可考虑进行双联抗血小板证据等级，推荐级别推荐症状性颅内外狭窄，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中(NIHSS评分3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天。B级证据，a类推荐推荐发病7d内症状性颅内外大动脉狭窄且经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）监测发现有MES的患者，包括缺血性卒中（NIHSS8分）或TIA，可给予氯吡格雷（300 mg负荷量，继以75 mg，qd）+阿司匹林（75-160 mg，qd），疗程7dB级证据，a类推荐推荐发病30d内症状性颅内动脉狭窄，狭窄率70%99%，可给予阿司匹林325 mg，qd+氯吡格雷75 mg，qd持续90 dB级证据，类推荐中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.双联抗血小板治疗时限及方案选择双联抗血小板治疗时限及方案选择西洛他唑在缺血性卒中和TIA患者预防血管性事件方面不劣于阿司匹林且不增加出血风险ShinoharaY,etal.LancetNeurol.2010Oct;9(10):959-68.每年事件发生率(%)随访期间的患者每年事件发生率(%)CSPS2研究是一项多中心随机对照研究，共纳入2757例亚洲缺血性卒中和TIA患者，随机分入西洛他唑或阿司匹林组，比较两种药物在缺血性卒中二级预防方面的疗效与安全性。其他抗血小板药物的选择其他抗血小板药物的选择l西洛他唑头痛、腹泻、心悸、头晕、心跳过速的发生率高于阿司匹林SOCRATES研究：在降低在降低9090天的卒中、心梗天的卒中、心梗和死亡的复合终点事件的风险上，替格瑞洛不优于阿司匹林和死亡的复合终点事件的风险上，替格瑞洛不优于阿司匹林治疗90天内主要终点（卒中、心梗或死亡）发生率(%)SOCRATES研究是一项国际多中心随机双盲平行对照研究，共纳入发病24小时内急性缺血性卒中或TIA患者13199例。随机分入替格瑞洛组或阿司匹林组，疗效随访90天及安全性随访120天。JohnstonSC,etal.NEnglJMed.2016Oct6;375(14):1395.其他抗血小板药物的选择其他抗血小板药物的选择0102030405060708090012345678DayssincerandomizationCumulativeprobability%NatriskASATicagrelor66106228618661626129610060786053603045026589626562166186615361416118609460584574ASATicagrelorN65896610Patientswithevents442497KM%at90days6.87.5HR(95%CI)0.89(0.781.01)P value0.077.56.8替格瑞洛目前在中国的适应症为治疗急性冠脉综合征替格瑞洛在中国未注册缺血性卒中和TIA的适应症。SOCRATES研究：替格瑞洛与阿司匹林的安全性相当治疗90天内大出血发生率(%)SOCRATES研究是一项国际多中心随机双盲平行对照研究，共纳入发病24小时内急性缺血性卒中或TIA患者13199例。随机分入替格瑞洛组或阿司匹林组，疗效随访90天及安全性随访120天。JohnstonSC,etal.NEnglJMed.2016Oct6;375(14):1395.其他抗血小板药物的选择其他抗血小板药物的选择替格瑞洛目前在中国的适应症为治疗急性冠脉综合征替格瑞洛在中国未注册缺血性卒中和TIA的适应症。HR0.81(0.67-0.99)P=0.04TicagrelorAspirin11.6%9.6%SOCRATES研究：在亚洲人群中，替格瑞洛有优于阿司匹林的趋势SOCRATES研究是一项国际多中心随机双盲平行对照研究，共纳入发病24小时内急性缺血性卒中或TIA患者13199例。随机分入替格瑞洛组或阿司匹林组，疗效随访90天及安全性随访120天。其他抗血小板药物的选择其他抗血小板药物的选择治疗90天内主要终点（卒中、心梗或死亡）发生率(%)JohnstonSC,etal.NEnglJMed.2016Oct6;375(14):1395.替格瑞洛目前在中国的适应症为治疗急性冠脉综合征替格瑞洛在中国未注册缺血性卒中和TIA的适应症。推荐意见：其他抗血小板药物的选择症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中需要进行抗血小板治疗抗血小板药物抵抗或者其他原因导致的药物不耐受或禁忌症考虑给予西洛他唑西洛他唑或替格瑞洛替格瑞洛治疗中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.血压升高显著增加患者缺血性卒中复发风险不同收缩压水平患者的随访期缺血性卒中发生风险(%)WASID研究是一项多中心随机双盲研究，选取该研究中的567例颅内动脉狭窄患者进行亚组分析，评估患者血压水平与随访期卒中风险的相关性。TuranTN,etal.Circulation.2007Jun12;115(23):2969-75.个体化降压治疗个体化降压治疗推荐意见：个体化降压治疗对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者进行对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者进行降压治疗可能降低脑缺血风险。降压治疗可能降低脑缺血风险。但对于低血流动力学风险较高的病例需制定个体但对于低血流动力学风险较高的病例需制定个体化的降压方案。化的降压方案。中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.降低LDL-C水平可延缓动脉粥样硬化进程1.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372.2.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.*LDL-CLDL-C：低密度脂蛋白胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇ASAS：动脉粥样硬化：动脉粥样硬化LDL-C粘附因子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞斑块破裂血栓形成l心肌梗死或其他急性冠脉综合征 l冠脉或其他血运重建 l短暂性脑缺血发作 l缺血性卒中 l外周动脉粥样硬化性疾病：包括踝肱指数0.90 l颈动脉斑块狭窄50%l冠状动脉粥样硬化 l肾动脉粥样硬化 l继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 启动动脉粥样硬化LDL-C升高粥样斑块形成粥样斑块破裂心脑血管事件发生他汀治疗对斑块稳定性的影响他汀治疗对斑块稳定性的影响2014年AHA/ASA卒中指南：强化他汀治疗仍是血脂管理的核心KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA且LDLC100mg/dl的患者动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C100mg/dl的患者缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者*颅内动脉50%99%狭窄引起的缺血性卒中或TIA患者推荐使用强化他汀降低LDL-C50%治疗以降低卒中和心血管事件风险*基于2013ACC/AHA指南进行的内容修订他汀治疗对斑块稳定性的影响他汀治疗对斑块稳定性的影响2014年中国指南：高强度他汀长期治疗，强化LDL-C目标值中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国神经精神疾病杂志中国神经精神疾病杂志.2010;43(2):154-160.2010;43(2):154-160.中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.2015;48(4):258-273中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗（I，A）；证据表明，LDL-C50%或LDL-C 1.8mmol/L时，二级预防更有效 颅内/外大动脉粥样硬化性狭窄所致缺血性卒中/TIA患者，推荐予高强度他汀类药物长期治疗；狭窄为70%99%的患者推荐目标值LDL-C1.8mmol/L（I，B）高强度他汀定义：每日剂量能降低LDL-C50%的他汀他汀治疗对斑块稳定性的影响他汀治疗对斑块稳定性的影响REACH研究RSV 10mg1个月LDL-C80mg/dlLDL-C50mg/dlRSV 20mgRSV 10mgRSV 5mg23个月LDL-C80mg/dl或HDL-C40mg/dl主要终点主要终点MRI检测LRNC体积与%LRNC以评价颈动脉斑块脂质含量次要终点：次要终点：以PWV评价斑块负担LRNC：富含脂质的坏死核心PWV：血管壁体积百分比DuR,etal.BMCCardiovascDisord.2014;14(1):83.无降脂治疗史的患者无降脂治疗史的患者(n=32）18-75岁颈动脉狭窄16-69%无症状的颈动脉粥样硬化LDL-C100且250mg/dl一项为期一项为期24个月、开放标签、自身对照、前瞻性研究个月、开放标签、自身对照、前瞻性研究研究背景研究背景他汀治疗可减少动脉粥样硬化脂质含量以及逆转斑块在人体内强化降LDL-C治疗导致斑块脂质减少尚不清楚是在多早发生研究目的研究目的验证他汀治疗可引起斑块脂质快速减少他汀治疗对斑块稳定性的影响他汀治疗对斑块稳定性的影响瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。月*与基线比：*：P0.057.3%Du R,et al.BMC Cardiovasc Disord.2014 Jul 14;14:83.REACH研究：瑞舒伐他汀治疗3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分他汀治疗对斑块稳定性的影响他汀治疗对斑块稳定性的影响瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。SAMMPRIS研究：综合、积极控制危险因素，可显著降低主要终点事件发生率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003.ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003.1年终点事件率 20%1年终点事件率12.2%36912150.200.150.100.050.00369121501.000.900.800.700.600.500.400.300.200.100.00主要终点的累积发生率随机化后的时间(年)强化药物治疗 包括瑞舒伐他汀(n=227)强化药物治疗 包括瑞舒伐他汀+PTAS(n=224)P=0.009强化药物治疗：LDL-C1.8mmol/L；SBP140mmHg；阿司匹林氯吡格雷3个月入组发病30天内的TIA或非致残的卒中患者(n=451)，血管造影确定主要颅内血管中有直径70%-99%的狭窄主要终点：入组后30天内的卒中或死亡随访过程中因责任病灶行血管重建术、入组后30天以后至随访结束期间责任血管支配范围的梗死他汀治疗对斑块稳定性的影响他汀治疗对斑块稳定性的影响瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。SAMMPRIS研究：早期稳定易损斑块可能是降低事件的重要机制在动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中，在动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中，卒中复发与卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流稳定易损斑块和改善侧支血流相关，而相关，而新的治疗方案可加速这一修复过程，从而成为这些新的治疗方案可加速这一修复过程，从而成为这些高危患者治疗的重要组成部分高危患者治疗的重要组成部分DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.他汀治疗对斑块稳定性的影响他汀治疗对斑块稳定性的影响推荐意见：他汀治疗对斑块稳定性的影响对于症状性颅外动脉粥样硬化性缺血性卒中，对于症状性颅外动脉粥样硬化性缺血性卒中，应用强化他汀长期治疗可稳定斑块成分和逆应用强化他汀长期治疗可稳定斑块成分和逆转斑块体积，降低血管事件再发的风险。转斑块体积，降低血管事件再发的风险。中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.中国人群中对严重SICAS患者进行血管内支架治疗的安全性和有效性是可接受的一项来自中国的多中心症状性颅内动脉狭窄支架治疗的登记研究，共入组症状性颅内动脉狭窄（狭窄率为70-99%）患者300例，且伴有较差的侧支循环。主要终点事件，术后30内的卒中、TIA、死亡，次要终点事件，血管再通成功率。其中球囊支架159例，球囊扩张自膨式支架141例中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.4.3%95.7%支架治疗支架治疗CEA与CAS的长期获益无显著差异RosenfieldK,etal.NEnglJMed.2016Mar17;374(11):1011-20.颈动脉狭窄患者的长期生存率(%)一项随机对照研究，共纳入1453例颈动脉狭窄患者，随机给予颈动脉支架与内膜剥脱术治疗，评估患者术后短期与长期的事件发生率。手术治疗手术治疗CREST研究：内膜剥脱术和支架对颈动脉再通治疗主要复合终点事件无显著性差异BrottTGN.Engl.J.Med.2016;374:10211031.比较内膜剥脱术和支架对颈动脉再通治疗效果的研究,入组症状性颈动脉狭窄和非症状性颈动脉狭窄患者，随访十年，共分析了2502例患者，主要复合终点事件、心肌梗死、死亡和同侧卒中发生率均无显著性差异手术治疗手术治疗推荐意见：支架/手术治疗中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.证据等级，推荐级别推荐对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（狭窄程度70%99%，病灶长度15mm，目标血管直径2.0mm）的患者，在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全的情况下，血管内治疗可以作为内科药物治疗辅助治疗手段。B级证据，a类推荐推荐对于无症状的颈动脉严重狭窄患者，可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段。A级证据，I类推荐推荐对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%99%）的患者，可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段A级证据，I类推荐未来研究方向随着精准医学时代的到来，易损血管（包括易损斑块、病理状态血流动力学）随着精准医学时代的到来，易损血管（包括易损斑块、病理状态血流动力学）的个体化评估已成为症状性颅内外动脉粥样硬化性疾病领域的新挑战。的个体化评估已成为症状性颅内外动脉粥样硬化性疾病领域的新挑战。颅内动脉粥样硬化斑块的检查评估以及他汀类药物对颅内斑块的作用仍需进颅内动脉粥样硬化斑块的检查评估以及他汀类药物对颅内斑块的作用仍需进一步验证。一步验证。颅内动脉粥样硬化性狭窄后血流动力学的评估是进行血管内治疗干预的关键颅内动脉粥样硬化性狭窄后血流动力学的评估是进行血管内治疗干预的关键评估指标。基于无创技术的计算机血流动力学分析是未来的发展趋势，然而评估指标。基于无创技术的计算机血流动力学分析是未来的发展趋势，然而目前的研究方法仍存在一定局限性。目前的研究方法仍存在一定局限性。Thanks！