无症状HUA是否需要治疗ppt课件.pptx

第二军医大学附属长海医院 风湿免疫科无症状高尿酸血症是否需要治疗？目 录HUAHUA控制不佳的危害控制不佳的危害高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义无症状高尿酸血症危害无症状高尿酸血症危害指南对指南对HUAHUA治疗推荐治疗推荐无症状无症状HUAHUA治疗起点和目标治疗起点和目标干预干预HUAHUA后的获益后的获益国际上将高尿酸血症（HUA）的诊断标准定义为：血尿酸水平男性420mol/L（7mg/dl）女性357mol/L（6mg/dl）无痛风发作的HUA称为无症状HUA。什么是无症状高尿酸血症？高尿酸形成原因l多基因遗传变异，以肾小管排泄尿酸减少为主lDown综合征（Down syndrome)l药物：小剂量阿司匹林，利尿剂，环孢素l代谢性疾病：糖尿病酮症，乳酸中毒，甲减/甲亢l呼吸性酸中毒，妊高症l遗传性酶缺陷l饮食：l造血组织疾病：骨髓增生性疾病，溶贫l系统性疾病：银屑病l药物：细胞毒药物等排泄减少（90%）产生过多（10%）高尿酸血症的危害大量的研究证实：HUA与是代谢综合征（MS）:2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风发生发展的独立危险因素The American Journal of Medicine,Vol 125,No 7,July 2012：679-687美国2007-2008年全国健康营养调查结果（注：5707例痛风患者，年龄20岁）高血压 2期以上CKD 肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美国痛风患者伴发病情况14%10%*MultifariousArticlesHUA糖尿病 一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病是由于高尿酸导致代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征(P0.05)高血压Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77mol/L，发生高血压的危险比为1.17(P=0.02)肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA7mg/dL，女6mg/dL时，终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍(P=0.0002)。脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后心肌梗死HUA是心梗的风险因素,SUA 381mol/L,患者死亡率风险比为1.87(P0.05)HUA与多个靶器官的损害密切相关痛风只是HUA的冰山一角痛风是高尿酸血症长期发展到一种临床表现有研究表明，即使是没有痛风发作，36%无症状HUA在B超下可见关节内痛风石形成为何一定要等到痛风了才治疗？其实痛风只是冰山一角，痛风以外的无症状高尿酸血症的危害虽然无临床显著症状，但危害性更大嘌呤代谢紊乱嘌呤代谢紊乱肾脏排泄尿酸不良和肾脏排泄尿酸不良和或生成增多或生成增多对肾脏、心脏、胰岛细胞、对肾脏、心脏、胰岛细胞、血管壁、海马神经元损伤血管壁、海马神经元损伤各靶器官损伤各靶器官损伤破坏关节破坏关节痛风痛风正常情况下血液中尿酸盐饱和度为398mol/L（6.7mg/dl），超过这个浓度就有可能形成结晶HUA造成胰岛素抵抗的机理（IR）尿酸全身性影响直接细胞影响脂肪细胞促炎反应脂联素NO介导血管收缩骨骼肌血糖吸收受损胰岛素抵抗（IR）EndocrineReviews.2009;30(1):96-116尿酸可能通过两种途径对胰岛素抵抗产生影响一是减少NO介导的血管吸收从而使血糖吸收受损二是直接升高氧分压造成促炎反应导致IR对6339例（男2026，女4313）健康体检人群观察显示：血尿酸水平不仅与胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）存在显著相关（相关系数0.16，P398mol/L者远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比280mol/L者增加78%EurJEpidemiol.2003;18(6):523-30高尿酸血症与糖尿病发病相关高尿酸血症可加重氧化应激反应显著降低周围神经传导速度促进2型糖尿病患者周围神经病变m/sP0.05传导减慢传导减慢2.21倍倍ehinJoiabetesMellitus,November2012,V。,14,SuPPlement高尿酸组尿酸正常组HUA促进2型糖尿病周围神经病变涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，SUA416mol/L人群,发生高血压风险与SUA7.2mg/dl(432mol/l)、女7.0mg/dl(420mol/l)与预后不良独立相关。HUA与心力衰竭EurJHeartFail,2007,9;437-439IntJCardiol,2007,115:156-158血尿酸570umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭患者独立预后不良指标。Kaplan-Meier Survival for 148 Patients With CHFCirculationJournalVol.70,August2006高尿酸血症是急、慢性心力衰竭死亡的独立预测指标HUA增加缺血性卒中的发生率Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)2009Vol.61,No.7,2009,pp885892 卒中发生率男性：RR=1.42，95%CI 0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI 1.19-1.80总体：RR=1.47，95%CI 1.19-1.76美国第一次全国健康与营养调查(NHANES I，1971-1975）和随访研究(1976-1992)的患者进行交叉对照分析(共5926例，年龄25-74岁)显示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率：男性增加9%女性增加26%美国第三次全国健康与营养调查（NHANES III）：血尿酸6mg/dL是冠心病的独立危险因素血尿酸7mg/dL是脑卒中的独立危险因素JAMA.2000;283(18):2404-2410;CardiolToday,1999,2:15HUA是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素高尿酸控制不佳,并发症风险显著增加一项针对痛风患者进行了6-7年的随访调查发现，血尿酸控制不佳患者长期高于6mg/dl（360 mol/L），高血压、糖尿病，心血管疾病和尿路结石等风险显著增加Joo K,et al，Uric Acid Lowering Therapy and Gout，J Korean Med Sci 2014;29:657-6612002年日本痛风尿酸代谢协会在全球第一个提出：对无症状HUA应根据心血管危险因素或并存的心血管疾病给予分层治疗。控制HUA，药物干预治疗必不可少日本高尿酸血症、痛风治疗指南（2011）台湾痛风与高尿酸血症2013诊治指引中国无症状高尿酸血症合并心血管疾病专家共识（2010）中国高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识（2013内分泌）HUA的治疗路径中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期摇ChinJEndocrinolMetab,November2013,Vol.29,No.11有痛风症状/体征？SUA420mol/L(男)SUA360mol/L(女)SUA540mol/L420（男）360(女)SUA540mol/L生活指导+降尿酸治疗生活指导3-6个月痛风治疗路径有CV危险因素或CV及代谢性疾病？有无有无每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者200mg,血肌酐420mol/L,女性390mol/L)患者左室射血分数显著下降（32.3%，SUA正常组37.3%），冠脉血流储备（CFR)及左室舒张和复合功能参数明显受损。采用降尿酸治疗3个月后，CFR(治疗前1.87，治疗后2.20;P7mg/dl)患者，治疗8周后，结果：血尿酸显著下降，尿尿酸明显增加；患者空腹胰岛素，HOMA-IR，肿瘤坏死因子-水平明显改善(P20ml/min的肾功能不全患者成人50mg起始，每日一次，早餐后服用约90%患者在1周内降到360mol/L，个别未达标者在此后2周 内可增加剂量至75-100mg/天初始用药前2周，注意碱化尿液，使尿液PH维持在6.26.9之间初期保持充足饮水15002000ml，以促进尿酸排泄结 论 高尿酸血症发病率显著上升，已经超过糖尿病 无症状高尿酸血症不仅与痛风直接相关，与多种心脑血管、内分泌和肾脏疾病的发生和发展相互作用，相互影响，应当在临床治疗中得到足够的重视 降尿酸治疗有利于降低血压、改善心功能、肾功能 降低胰岛素抵抗及MS的其他症状如高血脂、高血糖及肥胖 有利于预防和延缓多种疾病的发生和发展立加利仙众多指南推荐立加利仙用于轻中度肾功能不全患者2013年HUA及痛风中国专家共识中国原发性痛风诊治指南台湾指南2014年欧洲多国痛风诊治指南BSR&BHPREULAR立加利仙可用于轻中度肾功能不全患者