医学生临床思维概述PPT课件.ppt

医学生医学生临床思床思维概述概述1l 我我们学学习疾病知疾病知识的模式的模式From medical students to doctors 定义发病机制病因病理生理临床表现诊断标准治疗与预后我们曾经这样学习我们曾经这样学习2l 当我当我们接接诊病人病人时From medical students to doctors 定义发病机制病因病理生理临床表现诊断标准治疗与预后3 临床医床医师的的实际能力的培养，除其能力的培养，除其专业知知识、临床床经验外，很大程度上取决于外，很大程度上取决于其其临床思床思维的科学性。它是直接关系到医的科学性。它是直接关系到医生的成生的成长、医、医疗质量，是量，是临床医床医师的基本的基本素素质。4l 临床床诊断是医断是医师的个人的个人认识过程程分两个分两个阶段段 感性感性认识阶段段初初级阶段（提供全面的、段（提供全面的、实际的材料）的材料）理性思理性思维阶段段高高级阶段（分析、比段（分析、比较、类比、比、综合、判断）合、判断）5 临床思床思维是是临床医床医师在在诊治疾病治疾病过程中，程中，对疾病疾病现象象进行行调查、分析、分析、综合、判断、推理等一系列的思合、判断、推理等一系列的思维活活动。临床思床思维定定义6临床思床思维的意的意义帮助帮助选择诊治方式，争取治方式，争取抢救救时机；机；预测病情、病情、转归，评价价疗效和后果；效和后果；对新征象提出假新征象提出假设，防患于未然。，防患于未然。7时间性性 危重急症、疾病的危重急症、疾病的时间性表性表现。个体性个体性 同一疾病的个体差异大，治同一疾病的个体差异大，治疗反反应各异。各异。动态性性 反复反复观察、反复思考、反复察、反复思考、反复验证。临床思床思维的特点的特点8模糊性模糊性 初步印象，初步印象，临床床诊断，断，XX可能大，可能大，XX待待查，试验性性诊断或治断或治疗。独立性独立性 临床医学具有明床医学具有明显的的经验性特点，性特点，不能人云亦云，盲目信从。不能人云亦云，盲目信从。疾病的个体差异，克服疾病的个体差异，克服经验主主义。临床思床思维的特点的特点9临床思床思维的要素的要素临床床实践践通通过各种各种临床床实践活践活动，比，比如如说病史采集、体格病史采集、体格检查、诊疗操作等，操作等，细致而周密地致而周密地观察病情，察病情，发现问题、分析、分析问题，解决，解决问题。科学的思科学的思维是是对具体的具体的临床床问题进行比行比较、推理、判断的、推理、判断的过程，在此基程，在此基础上建上建立疾病的立疾病的诊断。断。10思思维分分类l抽象性（抽象性（K-F环，蜘蛛痣等），蜘蛛痣等）l整体性（水整体性（水肿、腹泻等）、腹泻等）避免得出几个避免得出几个结论；避免就病避免就病论病（息肉、色素、病（息肉、色素、肿瘤）瘤）l筛选性（性（验证、对照、剔除）照、剔除）抽象思抽象思维（逻辑思思维）11 形象思形象思维特征性概括特征性概括特征性特征性识别特征性推想特征性推想思思维分分类12 直直觉思思维（灵感思（灵感思维）直接性（初步印象）直接性（初步印象）突破性（不突破性（不严格、有待格、有待验证）快速性（急快速性（急诊处置）置）或然性（恍然大悟）或然性（恍然大悟）思思维分分类13模型辨认法（模型辨认法（顺向思维法顺向思维法）：诊疗常规；）：诊疗常规；穷尽推理方法（排除法系统思维法）：筛掉缺乏支持的构想，最后保留最穷尽推理方法（排除法系统思维法）：筛掉缺乏支持的构想，最后保留最为支持的诊断；为支持的诊断；假设演绎法（推测）：在臆断的前提下，有目的制定出进一步的病史搜索、假设演绎法（推测）：在臆断的前提下，有目的制定出进一步的病史搜索、体征检查和实验室检查的计划然后根据这些资料，鉴别并排除不支持的诊体征检查和实验室检查的计划然后根据这些资料，鉴别并排除不支持的诊断；断；常用的常用的临床思床思维方法方法14逆向思维法逆向思维法：与常规相反，打破惯性思维；：与常规相反，打破惯性思维；类比（相似类比（相似差异法差异法）；）；归缩法归缩法:归纳归纳排除，缩小范围；排除，缩小范围；肯定之否定法肯定之否定法否定之否定法否定之否定法诊断性治疗（假设性诊断成立，求证结果，不常用）。诊断性治疗（假设性诊断成立，求证结果，不常用）。常用的常用的临床思床思维方法方法15常用的常用的临床思床思维方法方法 顺向思向思维法法 逆向思逆向思维法法 差异法差异法 肯定之否定法肯定之否定法 否定之否定法否定之否定法16常用的常用的临床思床思维方法方法 顺向思向思维法法 是是对一般比一般比较典型的常典型的常见疾病的疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征断方法，是以病人的典型病史、体征及及实验室室检查为依据，直接作出依据，直接作出诊断。断。如：患者如：患者饮食失常，出食失常，出现腹痛、腹腹痛、腹泻、呕吐等症状泻、呕吐等症状时，可以直接，可以直接诊断断为急急性胃性胃肠炎（炎（直接直接诊断法断法）。）。17常用的常用的临床思床思维方法方法 逆向思逆向思维法法 是根据病人的病史及体征的某些是根据病人的病史及体征的某些特点，可能特点，可能为某范某范围内的某些疾病，然内的某些疾病，然后根据后根据进一步一步检查或或辅助助检查，否定其，否定其中的大部分，中的大部分，筛选某种或几种疾病。此某种或几种疾病。此种思种思维方法是方法是对较疑疑难的病例常用的方的病例常用的方法。法。18常用的常用的临床思床思维方法方法 肯定之否定法肯定之否定法 有有时为了确定了确定诊断，需要用断，需要用“肯定肯定之否定之否定”的思的思维方式，排除某些疑方式，排除某些疑诊。即。即对某些疑似某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，全部病史和体征，发现其矛盾，从而否其矛盾，从而否定定该诊断，即断，即临床上床上经常所常所说的，不能以的，不能以其解其解释全部的全部的临床表床表现，故，故诊断不成立。断不成立。19常用的临床思维方法 肯定之否定法肯定之否定法 男性患者，男性患者，56岁。主。主诉：发病前病前3小小时，回，回家上楼梯后稍感家上楼梯后稍感劳累，累，紧接着出接着出现明明显的胸的胸痛、胸痛、胸闷、气短、心慌。无、气短、心慌。无恶心、呕吐，无心、呕吐，无头晕、头痛。当痛。当时立即卧床休息，病情不但立即卧床休息，病情不但未未见好好转，反而逐，反而逐渐加重，以致不能平卧，加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来凉。随后由家属陪同急来院求治。院求治。来院来院时病人自病人自诉胸痛（以前胸部胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，著）、心慌、气短，难以忍受。以忍受。病例病例120 体格体格检查：T 37.8，R 24 次次/分，分，P 110 次次/分，分，BP 140/95 mmHg，意，意识清楚、清楚、语言流利、表情痛苦、面色言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢白、四肢发凉、凉、身出冷汗，呈身出冷汗，呈轻度喘息状度喘息状态。头、颈部部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。呈鼓音。心心脏听听诊节律正常，无病理性律正常，无病理性杂音。腹部平音。腹部平坦，无坦，无压痛。肝、脾均未触及。痛。肝、脾均未触及。ECG：除有：除有轻度左心室肥厚外，无任何度左心室肥厚外，无任何其他异常改其他异常改变。常用的临床思维方法 肯定之否定法肯定之否定法病例病例121常用的临床思维方法 肯定之否定法肯定之否定法病例病例1 再一次追再一次追问病人的既往史。家属介病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素多年，平素活活动后就有些气喘，周前，到医院作胸后就有些气喘，周前，到医院作胸部透部透视，结果表明有果表明有“肺大泡肺大泡”。但没有。但没有进行相行相应治治疗。重新重新细致的致的检查了病人的肺部：胸部叩了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右鼓音，右侧要比左要比左侧明明显的多，同的多，同时右右侧听听诊呼吸音基本消失。呼吸音基本消失。22常用的临床思维方法 肯定之否定法肯定之否定法病例病例1-不当之不当之处 关关键还是是思思维程序程序上先入上先入为主，并且由主，并且由此此导致病史采集和体格致病史采集和体格检查粗疏，粗疏，险些造些造成成误诊。幸而在关。幸而在关键时刻敢于否定自己，刻敢于否定自己，及及时调整思路，修正整思路，修正诊断。在断。在临床床诊治工治工作中，作中，“以否定立肯定以否定立肯定”，确，确实是一个重是一个重要的要的诊断思断思维程序。程序。23常用的临床思维方法 否定之否定法否定之否定法 在在诊断初步成立以后，断初步成立以后，为了了进一步一步证实其准确性，可用此方法。假其准确性，可用此方法。假定定该诊断不成立，其病史体征另以其断不成立，其病史体征另以其它疾病解它疾病解释，均不成立，均不成立，证明原来的明原来的诊断成立。断成立。24常用的临床思维方法 差异法差异法 是在是在临床思床思维中，随中，随时注意不同注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基方法的基础，贯穿于整个思穿于整个思维过程。程。25 总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。否定之否定方法进一步确定诊断。常用的临床思维方法26临床床诊断思断思维操作操作时应遵循的原遵循的原则及及时性原性原则（及（及时判断，早期判断，早期诊断）断）整体性原整体性原则（全面系（全面系统完整完整资料收集和解料收集和解释）确定性原确定性原则（概念明确，与客（概念明确，与客观相符，个相符，个别流向流向一般）一般）具体性原具体性原则（确立个体（确立个体诊断、具体情况具体分析断、具体情况具体分析)动态性原性原则（就是要求用（就是要求用发展、展、变化的化的观点看待点看待 疾病，不能用静止的、僵化的形而疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的上学的观点点对待疾病待疾病）安全性原安全性原则（必（必须从从抢救和保障病人生命安全，有利救和保障病人生命安全，有利于病人身体康复出于病人身体康复出发）27临床思床思维操作操作时需考需考虑的的问题 1、临床表床表现与疾病本与疾病本质 如：如：心尖部听到雷鸣样舒张期杂音心尖部听到雷鸣样舒张期杂音 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 风心病风心病临床表现临床表现疾病本质疾病本质28临床思床思维操作操作时需考需考虑的的问题 2、主要矛盾与次要矛盾、主要矛盾与次要矛盾如：如：患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等症状、体征。杂音等症状、体征。说明循环系统的临床表现是主要的，说明循环系统的临床表现是主要的，而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。这是由于胃肠道淤血所致。这是由于胃肠道淤血所致。29临床思床思维操作操作时需考需考虑的的问题如如 局部脓肿局部脓肿可引起寒战、发热等全身可引起寒战、发热等全身 症状。症状。风湿热风湿热 是全身性病，却可以突出表是全身性病，却可以突出表 现为心脏、关节及神经系统现为心脏、关节及神经系统 等局部病变。等局部病变。3、局部与整体、局部与整体30 抓住共性抓住共性-全面考虑全面考虑 抓住个性抓住个性-详细鉴别详细鉴别临床思床思维操作操作时需考需考虑的的问题 4、共性与个性、共性与个性如如 水肿水肿可见于心脏病、肝脏病和肾可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。这是个性，也就是特殊性。31临床思床思维操作操作时需考需考虑的的问题 5、典型与不典型、典型与不典型如如 肠穿孔腹膜炎肠穿孔腹膜炎腹痛和腹肌紧张腹痛和腹肌紧张 伤寒伤寒有重度毒血症者发生肠穿孔，常有重度毒血症者发生肠穿孔，常 不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛 也不明显。也不明显。32临床思床思维操作操作时需考需考虑的的问题 6、常、常见病与少病与少见病病如如 咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。确诊断。33临床思床思维操作操作时需考需考虑的的问题 7、原、原发与与继发如如 冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。的性质对正确处理原发病有重要意义。对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗未见预期效果，应考虑有新的情况，进经治疗未见预期效果，应考虑有新的情况，进行必要的其他检查，慎防有癌变的可能行必要的其他检查，慎防有癌变的可能。34临床思床思维操作操作时需考需考虑的的问题 8、器、器质性与功能性性与功能性如如 颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。硬膜下出血症状。在没有充分根据可排除器质性疾病以前，在没有充分根据可排除器质性疾病以前，不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。35临床思床思维操作操作时需考需考虑的的问题 9、病原性与医（、病原性与医（药）源性）源性 这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引起药物热、皮炎、皮疹等过敏反应，引起感起药物热、皮炎、皮疹等过敏反应，引起感染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、消化系统、神经系统和感觉器官的各种反应消化系统、神经系统和感觉器官的各种反应和中毒症状。和中毒症状。36临床思床思维操作操作时需考需考虑的的问题 10、一元、一元论与多元与多元论 临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点。释全部临床现象，此即诊断的一元论观点。如有两种或几种疾病同时存在，则不应受如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列，此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列，此即多元论。此即多元论。37理理论思思维 用理论帮助理解和指导认识复杂的临床现象；用理论帮助理解和指导认识复杂的临床现象；单纯理论思维易犯教条错误单纯理论思维易犯教条错误 （强调典型化、特征化）。（强调典型化、特征化）。经验思思维 指导思维方向，简化思维过程；指导思维方向，简化思维过程；强调经验易形成经验规范化，强调经验易形成经验规范化，强调经验易忽略观察思考，强调经验易忽略观察思考，强调经验易产生片面和局限性。强调经验易产生片面和局限性。临床思床思维的的经验性与理性与理论性性相相互互贯通通临床思床思维运用的运用的艺术38形象思形象思维收集收集资料和料和归纳信息信息 反映疾病本质和内在联系的基础反映疾病本质和内在联系的基础 避免了一定的主观臆断避免了一定的主观臆断 只反映疾病某一阶段的状况，不能反映疾病的整个过程只反映疾病某一阶段的状况，不能反映疾病的整个过程 抽象思抽象思维综合、分析合、分析 更深刻、更全面而正确地反映客观疾病本质更深刻、更全面而正确地反映客观疾病本质 形象思形象思维与抽象思与抽象思维相相结合合临床思床思维运用的运用的艺术39如何培养如何培养临床思床思维-经验点滴点滴（一）对临床工作要有浓厚的兴趣（一）对临床工作要有浓厚的兴趣前提前提（二）牢固掌握基础医学知识（二）牢固掌握基础医学知识基石基石 40（三）注重临床实践（三）注重临床实践关键关键 “Medicine is learned by the bedside,but not in the classroom”病人是最生动的教材病人是最生动的教材 随时记录随时记录 追踪随访追踪随访41（四）全面占有资料（四）全面占有资料（五）及时从错误、失败中学习（五）及时从错误、失败中学习42 （六）借鉴别人的经验（六）借鉴别人的经验 （七）拓宽自己的知识面（七）拓宽自己的知识面4344