一例脑膜炎患者的用药分析ppt课件.ppt

一例脑膜炎患者的用药分析一例脑膜炎患者的用药分析2015.7 病史特点病史特点 患者，男性，37岁，急性起病；突发头痛伴恶心呕吐6天入院；6天前突发头痛，主要为后枕部持续性胀痛，时感发热畏寒，伴恶心呕吐，非喷射状，非咖啡色，伴腹痛腹泻及头晕，无视物旋转，当地医院治疗，予“脱水降颅压、镇静止晕”治疗后症状改善不明显；查体查体T:37.3 P:80次/分 R:20次/分 BP:139/80 mmHg，神清，精神软；双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。双眼未引出眼震；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐；四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射正常，病理征未引出，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。辅助检查：辅助检查：（本院，（本院，2015-05-10）头颅）头颅MRI：左侧：左侧额叶长额叶长T2条索影，腔隙考虑。颅脑条索影，腔隙考虑。颅脑MRA显示脑动脉未见异常。颈椎显示脑动脉未见异常。颈椎MRI示：颈示：颈4/5、5/6椎间盘轻度膨隆；颈椎椎间盘轻度膨隆；颈椎轻度骨质增生。轻度骨质增生。鉴别诊断：鉴别诊断：脑出血 CT 排除TIA 神经系统症状 时间短 排除痛性眼肌麻痹综合征 眼肌麻痹 排除低颅压性头痛 体位相关 排除颅内感染？5月月10日（入院当天）日（入院当天）腰锥穿刺术腰锥穿刺术（16:10）腰穿结果：透明澄清脑脊液颅内压力大于400mmH2O脑脊液检查常规：白细胞 360 106/L；中性细胞 68%；淋巴细胞 30%；单核细胞 2%；红细胞 15 106/L总蛋白测定 1.32 g/L；葡萄糖测定 2.42 mmol/L；氯测定 118.9 mmol/L；特定免疫球蛋白G 0.123 g/L检查单检查单检查单检查单化化脑病病脑结脑病史、起病病史、起病 急急 急急缓、TB中毒症状中毒症状TB感染感染证据据 脑脊液脊液 常常规 外外 观 混混浊无色透明无色透明毛玻璃状毛玻璃状放放12-24h 沉淀沉淀无色透明无色透明其上蜘蛛膜其上蜘蛛膜WBC总数数几百几百几千几千几十几十几百几百500 分分 类 N LL1/3N生生化化 糖糖 正常正常同同时氯化物化物 正常正常/正常正常 蛋蛋 白白 正常正常/轻病原菌病原菌涂片、培养涂片、培养 病毒分离病毒分离涂片、培养、涂片、培养、TB抗体抗体细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎考虑诊断诊断治疗甘露醇针150ml q8h静滴头孢曲松钠针（罗氏芬）2g qd静滴 5月11日调整为2g bid静滴 5月12日，抗生素使用第三天，患者症状稍有缓解，继续使用5月15日，调整甘露醇用量为125ml q12h。5月18日患者头痛好转，体温仍有反复，波动在37.6-37.9摄氏度之间，择期复查腰椎穿刺；肝功能异常（ALT、GGT）；5月20日 复查腰穿；5月20日腰穿结果：透明澄清脑脊液颅内压力220mmH2O脑脊液检查常规：白细胞 90 106/L；中性细胞 13%；淋巴细胞 83%；单核细胞4%；红细胞 23 106/L；特定 免疫球蛋白G 0.203 g/L；总蛋白测定 0.87 g/L；考虑病毒性感染病毒性感染可能故加予更昔洛韦针150mg，qd5月26日，患者无明显头晕头痛较前好转明显，无恶寒发热，改甘露醇用量为125ml qd5月29日，患者无头痛，无发热畏寒，出院用药过程用药过程罗氏芬2g，ivgtt，bid（5.10-5.29）甘露醇针125ml（5.10-5.29，q8hq12hqd）更昔洛韦针150mg，ivgtt，qd（5.21-5.29）天麻素针20mg，ivgtt，qd（5.11-5.27）其他（长春西汀，Vc，B6等）自服他汀类药物降脂细菌性脑膜炎治疗原则：细菌性脑膜炎治疗原则：细菌性脑膜炎治疗指南细菌性脑膜炎治疗指南 指出：一旦怀疑或指出：一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌治疗。治疗。及早使用，杀菌药、易过及早使用，杀菌药、易过BBB、足剂量、足疗程、静脉给药。足剂量、足疗程、静脉给药。美国感染性疾病协会 细菌性脑膜炎治疗指南 2004版 流程图抗菌药物的选择抗菌药物的选择 未确定病原菌：三代头孢（头孢曲松或头孢噻肟）常作为首选用药。对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的脑膜炎疗效较肯定。确定病原菌：贾建平 神经病学 第六版：P240 流感嗜血杆菌：氨苄青霉素or头孢三代or氯霉素or头孢呋辛钠,不少于23周；肺炎链球菌:大剂量青霉素3060万U/kg/d,耐药者，考虑头孢曲松，必要时联用万古霉素，23周为一疗程 脑膜炎双球菌：青霉素 7天 or 氯霉素、头孢曲松；革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌感染者可用头孢他啶，其他革兰氏阴性杆菌，头孢曲松、头孢噻肟钠、头孢他啶等，疗程一般为3周；.贾建平 神经病学 第六版：P240 不同年龄段常见致病菌及其推荐药物美国感染性疾病协会 细菌性脑膜炎治疗指南 2004版 细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量美国感染性疾病协会 细菌性脑膜炎治疗指南 2004版 不同致病菌抗菌治疗的疗程美国感染性疾病协会 细菌性脑膜炎治疗指南 2004版主要按经验来定，而非临床试验结果。推荐方法非标准方法，应根据临床效果而定。地塞米松治疗地塞米松治疗 有试验表明某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅以地塞米松治疗。作用：可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，如通过炎症细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流减少、脑血管炎以及神经损害等。尚有争议！指南列出了各方面的研究结果。未给出准确说明。本案例未使用。治疗过程肝功能异常的处理治疗过程肝功能异常的处理 可能为他汀类药物引起 中国成人血脂异常防治指南 2007其他类型颅内感染的治疗其他类型颅内感染的治疗细菌性脑炎治疗基本同细菌性脑膜炎，但预后一般较差，加强对症治疗。病毒性脑膜炎（脑炎）：抗病毒治疗（更昔洛韦）+免疫治疗（干扰素）+对症治疗结核性脑膜炎（脑炎）：抗结核治疗（异烟肼、利福平等）+皮质类固醇+降颅压；尽早治疗，可考虑鞘内给药真菌性脑膜炎（脑炎），隐球菌型：抗真菌治疗（两性霉素B、氟康唑）+对症支持治疗，预后不良 神经性梅毒：青霉素G（首选）or头孢曲松or多西环素，周期长、及时复查 +对症治疗预后可 谢谢！谢谢！