降钙素原(-PCT)-的临床意义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,降钙素原,(PCT),的临床意义,石 军,2016,年,9,月,一、,PCT,概述,降钙素原,(procalcitonin,PCT),是无激素活性的降钙素,(calcitonin,CT),的前肽物质,由,116,个氨基酸组成的糖蛋白、分子质量为,13000,。,半衰期为,25,30h,在体内、外稳定性很好。,血清,PCT,的升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严重感染中,PCT,早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血中,PCT,会下降,在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者,PCT,仅轻度升高,PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标。,不受机体免疫抑制状态的影响。,二、降钙素原的生成,正常情况下,病理情况下,灭活：特定的蛋白酶降解。经肾排出很少，肾衰患者血浆,PCT,并无明显升高,甲状腺的髓质细胞分泌，,不进入周围循环血,在体内很稳定,不会降解为降钙素。,在健康人的血液中,PCT,的浓度为,0.1,ng/ml,异位分泌：肝脏,外周血单核细胞、巨噬细胞，脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等,进入周围循环血,在体内很稳定,降解为降钙素,正刺激因子,：,LPS,和各种炎症因子（,IL-1,、,IL-2,、,IL6,、,TNF-,）,本文中,ng/ml=,g/L,三PCT,的体内过程,局部,/,系统性细菌感染,/,组织创伤可诱导,PCT,产生，病毒感染、自身免疫性疾病则否。,健康志愿者静脉注射小剂量,LPS,后,2h,血浆中可检测到,PCT,6,8h PCT,含量快速升高,12,48,h,达到并维持峰值,2,3 d,后恢复正常,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长,在脓毒症情况下，,3-6,小时即可检测到其水平的增长,快速衰减,半衰期约,25-30,小时，可以快速反映治疗效果,PCT,与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT,比传统的,CRP,、,IL-6,等炎性指标，有着更好的,ROC,曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al.,CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，,PCT,体现出比,CRP,更好的诊断灵敏度和特异性,1-,四，,PCT,的功能,PCT,是炎症标志物之一,可能是一种次级炎症因子,不直接启动脓毒反应,但可放大并加重脓毒血症病理过程,可能是一个内源性非类固醇抗炎物质,可以抑制炎症介质的合成,参与机体炎症反应的调控,可以抑制环氧化酶的活性,从而使人淋巴细胞产生前列腺素,E2,和血栓素,B2,的功能受抑,提示在体内,PCT,可调节二十烷类的代谢,其作用与阿司匹林等镇痛药相似,可加速脓毒症实验动物死亡，无脓毒症者则否,五、引起,PCT,值上升的因素,全身性细菌感染,严重的组织创伤,严重休克、,SIRS,和,MODS,升高明显,真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染,轻度升高,六、,PCT,的参考值,参考值（,ng/ml,）,说明,PCT,0.05,正常人（基本没有细菌感染）,0.05PCT 0.5,轻度局部细菌感染,/,细菌感染早期,0.5,PCT2,很大可能为全身细菌感染，或继发于细菌之上的真菌感染。,但应排除出生,48h,以内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态。,2,PCT,10,全身感染,PCT10,严重脓毒症或脓毒性休克,新生儿出生后,2d,内,PCT,生理性增高，最高达,21ng/ml,长期血液透析患者血浆,PCT,值可达,1.5ng/ml,新生儿,PCT,的参考值,PCT,水平在新生儿期不受母体水平的影响，仅与新生儿自身细菌感染的严重程度有关，,新生儿出生后,2d,内,PCT,生理性增高,。出生,12h,以内,2,g/L,生后,24,35h,达峰值（可高达,20,g/L,）而后下降，出生,72h,降至成年人水平,新生儿,PCT,推荐值,出生时,055,g/L,12,24h,4.7,g/L,36,48h,1.7,g/L,出生,72h,0.05,g/L,早产儿,PCT,的特点,早产儿血清,PCT,于生后,28 h,达到高峰，其峰值较足月儿低，于生后,7296 h,降至正常水平,早产儿非感染组与足月儿非感染组,PCT,水平比较无显著性差异,-,早产儿可参考足月儿正常值，,早产儿感染组与早产儿非感染组,PCT,水平比较无显著性差异,-,PCT,对早产儿感染的预测意义偏小，应结合临床表现、,CRP,等综合判断,新生儿期,PCT,与,CRP,的联合使用,Y1,和,Y2,为判别函数的判别值,Y1Y2-,无全身感染,Y2Y1-,全身感染,PCT,的单位,g/L,，,CRP,的单位,mg/L,，日龄为,h,判别正确率为,90,天津市儿童医院 王丹,.,七、,PCT,的临床意义,1.,诊断脓毒症、判断脓毒症预后,PCT2 ng/ml,表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,脓毒症：,PCT,浓度升高时预后不良,MODS,：,PCT,浓度持续升高提示预后不良,感染：抗感染治疗有效，,PCT,几天内恢复正常,脓毒症患者治疗效果及预后监测,(n=109),F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001,通过,PCT,不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了,PCT,血中浓度水平的典型变化过程,2,，细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的发展过程中，,PCT,随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化,PCT,血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。,局部感染,PCT,升高不明显，但,CRP,可升高。,局部细菌感染组,PCT,通常在,0.5ng/mL,以下，全身性细菌感染组通常在,0.5ng/mL,以上，败血症组,71.43%,的患儿,2 ng/mL,）,3.,鉴别细菌感染与病毒感染,全身性细菌感染与病毒感染的鉴别：后者,0.5,ng/ml,4.,鉴别全身性细菌感染与肿瘤、结缔组织病的,肿瘤、结缔组织病的,PCT,通常在,0.5ng/mL,以下,5.,非,典型病原,体,感染中的,PCT,水平,病因,降钙素原临界点,(ng/mL),评论,参考文献,侵袭性,真菌感染,0.5,后期,增加，在第,1-3,天,敏感性,仅为,53%,高峰期敏感性,90%,念珠菌血症,较不显著,;,曲霉菌,的峰值延,后,Supp Care Can.2005;13(5):343-6,军团,菌,0.5(,平均,13.5),敏感性,86.7%,Clin Microbiol Infect.2009,肺结核,2(,平均,4.16),敏感性,30%,特,异性,82%,建议,在,HIV,患者中使用,Int,J Tuberc Lung,Dis.2006,支原,体,0.5(,平均,0.2-0.96),敏感性,20%,反应严重,程度,韓,晓华,中,国当代儿科杂志,2007,PCT,与,真菌感染,念珠菌,念珠菌相,关,的,脓毒症在大多数,情况下，,PCT,始终在,0.05-2,之间,起伏,曲霉菌,PCT,会延迟,上升,大多数情况下,PCT,浓度前期,在,0.05-2,间起伏，然后会有非常,明显的升高，浓度甚至可达几十,菌血症,念珠菌血症,单单一次,PCT,检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染,连续监测,PCT,浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,6.,对嗜中性白细胞减少症的患者，,PCT,可以很好的区分出细菌感染引起的发热,Febrile,bacterial infection,Febrile,viral infection,Febrile,no infection,Afebrile,no infection,PCT,P 2ng/ml,Sensitivity:96.5%,Specificity:97%,Hatzistilianou M.et al.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007,Uninfected patients,With/without fever:,PCT 0.3 ng/ml,2,CRP,和,IL-6,没有这种临床效果,Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-,1997,7.,鉴别,细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml,indicate viral meningitis,与,CRP,相比，,PCT,有着更好的浓度落差,72,小时以内，,PCT,血清浓度会明显上升,72,小时以后、无细菌性感染，,PCT,急剧下降,如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔,1,2,天可进行,PCT,监测,。,对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在,48,小时左右先进行一次,PCT,检测，然后在,72,小时以后（第,4,天或第,5,天）再检测一次,PCT,检测，如果,PCT,呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔,1,2,天可进行,PCT,监测。,8.,外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT,呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果,（感染控制、存活）,连续的监测,PCT,血中浓度可以更好的评估患者的预后,腹膜炎患者，差的预后效果,持续升高的,PCT,水平，提示比较差的预后,（程度加重，死亡）,连续的监测,PCT,血中浓度可以更好的评估患者的预后,9,，指导抗生素使用,参考值（,ng/ml,）,细菌感染,使用抗生素,0.05,正常人,强烈禁止，复查,PCT,10 g/l,，那么当,PCT,峰值下降,80-90%,后停止抗生素；,-,如果,PCT,持续较高水平，考虑治疗失败（例如抗性菌株，积脓症，,ARDS,）,-,门诊病人：根据上次,PCT,结果决定抗生素使用的时间,-0.25-0.5,g/l:3,天,-0.5-1.0,g/l:5,天,-1.0,g/l:7,天,10.,判断抗生素的疗效,使用抗生素,3,天，复查,PCT,PCT,值下降：抗生素有效,11.,区别疾病是细菌感染与否,下呼吸道感染的性质,ARDS,：感染性和非感染性,胰腺炎：感染性坏死和无菌性坏死,血液肿瘤科接受化疗或骨髓移植中性粒细胞减少的患者，有无细菌感染,鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染,12.PCT,是,型糖尿病的一个特异性的标志物,Mehment Ali Soylemez,等对,18,例,2-DM,患者与正常无糖尿病人的血清,PCT,水平研究,证实二者具有显著性差异,(,P 0.,02),2-DM,患者血清,PCT,水平升高。,13.,判断急性心肌梗塞有无并发症,无并发症者,PCT,浓度水平正常,当合并肺水肿和心源性休克时血浆,PCT,水平稍微增高，在心脏停搏或伴细菌感染后显著增高,非特,异性,PCT,诱因,-,可能的,假阳性结果,包括,:,手术创伤,、,多处创伤：在手术后的前两天,出生,48,小时,以內的,新生儿,免疫,刺激药物,(OKT3,TNFa,IL-2.),严重烧伤,血液透析,中暑,PCT,略微增加,感染早期,(,6-12,小時,后重新检测,!),之前,进行过,有效的抗生素,治疗,非典型性肺炎,(,肺炎支原,体、,肺炎衣原,体,),局部感染,(,肾炎,),PCT,检测的局限性,对于细菌感染,/,脓毒血症，目前,PCT,是最好的生物学指标,细菌感染后,快速升高,细菌感染时高的灵敏,度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生,素的治疗效果,总结,早期诊断,改善细菌感染,/,脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,对,PCT,检测的影响,受以下因素,影响,*,甲状腺,功能,是功能性,甲状腺,髓,样,癌的,肿瘤标志物,*,肾,功能,严重肾,功能,受损,者中水平,较高,不受以下因素,影响,*,类固醇药物,*,自身免疫性疾病,*,年龄,、性別,*,免疫,功能低下状态,:,肝硬化、,HIV,感染,结束,