多发性骨髓瘤实验室诊断ppt课件.ppt

多发性骨髓瘤的实验室诊断多发性骨髓瘤的实验室诊断 李李 新新朝阳医院京西院区血液科朝阳医院京西院区血液科MMMM的实验室诊断的实验室诊断常常规检查生化生化检查骨髓骨髓检查M蛋白蛋白鉴定定分型分型诊断断免疫分型免疫分型浆细胞胞标记指数指数染色体染色体测定定基因异常基因异常检测IL-6检测影像学影像学检查血常血常规：Wbc 减少、减少、贫血、血、Plt 减低减低血沉：血沉：加快加快 红细胞呈胞呈缗钱样排列排列常规检查常规检查1.血清血清钙磷和碱性磷酸磷和碱性磷酸酶：增高：增高2.血清血清2微球蛋白：增高微球蛋白：增高3.肾功能：功能：BUN、Cr升高升高4.血液流血液流变学学检查：血清粘滞度增加：血清粘滞度增加5.CRP：升高：升高6.高尿酸血症高尿酸血症7.血清血清总蛋白、白蛋白蛋白、白蛋白8.LDH增高增高血液生化检查血液生化检查骨髓检查骨髓检查骨穿：骨髓原、幼骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤胞（骨髓瘤细胞）明胞）明显增多。骨髓瘤增多。骨髓瘤细胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次多部位穿刺，多部位穿刺，以免漏以免漏以免漏以免漏诊诊数量：国内数量：国内数量：国内数量：国内标标准准准准为浆细为浆细胞胞胞胞15%,15%,并有异常并有异常并有异常并有异常浆细浆细胞或胞或胞或胞或组织组织活活活活检证实检证实国外最低国外最低国外最低国外最低标标准准准准为为异常异常异常异常浆细浆细胞胞胞胞 10%10%或或或或组织组织活活活活检证实检证实 形形形形态态：细细胞胞胞胞浆浆呈灰呈灰呈灰呈灰蓝蓝色，可色，可色，可色，可见见多核（多核（多核（多核（2-32-3个核），核仁个核），核仁个核），核仁个核），核仁1-41-4 个，初个，初个，初个，初浆浆区消失，胞区消失，胞区消失，胞区消失，胞浆浆内可有少数嗜苯胺内可有少数嗜苯胺内可有少数嗜苯胺内可有少数嗜苯胺蓝颗蓝颗粒，偶粒，偶粒，偶粒，偶见见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色质质疏疏疏疏松，有松，有松，有松，有时时凝集成大凝集成大凝集成大凝集成大块块，但不呈，但不呈，但不呈，但不呈车轮车轮状排列状排列状排列状排列 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤血象血象 多发性骨髓瘤骨髓象多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）（浆细胞样骨髓瘤细胞）多发性骨髓瘤骨髓象多发性骨髓瘤骨髓象 更早期、更准确更早期、更准确显示骨髓内瘤示骨髓内瘤细胞的分布及胞的分布及细胞胞类型。病型。病变始于始于红骨髓，瘤骨髓，瘤细胞常聚集成堆。胞常聚集成堆。阳性率近阳性率近阳性率近阳性率近100%100%骨髓活检骨髓活检皮肤软组织肿块皮肤软组织肿块皮肤浆细胞瘤病理皮肤浆细胞瘤病理血血M M蛋白鉴定蛋白鉴定血血单克隆免疫球蛋白（克隆免疫球蛋白（M蛋白）蛋白）MM MM 常常常常为单为单株株株株浆细浆细胞的前体胞的前体胞的前体胞的前体细细胞胞胞胞恶恶性增生，性增生，性增生，性增生，形成形成形成形成庞庞大的大的大的大的单单克隆克隆克隆克隆浆细浆细胞群，此种胞群，此种胞群，此种胞群，此种浆细浆细胞可分泌胞可分泌胞可分泌胞可分泌大量大量大量大量结结构均一的免疫球蛋白或构均一的免疫球蛋白或构均一的免疫球蛋白或构均一的免疫球蛋白或肽链亚单肽链亚单位，位，位，位，临临床床床床上称之上称之上称之上称之为单为单克隆免疫球蛋白（克隆免疫球蛋白（克隆免疫球蛋白（克隆免疫球蛋白（monoclonal monoclonal proteins,Mproteins,M蛋白）蛋白）蛋白）蛋白）单克隆免疫球蛋白（单克隆免疫球蛋白（单克隆免疫球蛋白（单克隆免疫球蛋白（M M M M蛋白）蛋白）蛋白）蛋白）血血M M蛋白鉴定蛋白鉴定血清蛋白血清蛋白电泳泳（SPEP）：M蛋白形成异常蛋白形成异常浓集集带，位于，位于 区区内，或内，或、2 区内可区内可见一窄底的高峰。一窄底的高峰。由于尿液可以由于尿液可以浓缩许多倍，因此多倍，因此检查游离游离轻链时尿蛋白尿蛋白电泳（泳（UPEP）比）比SPEP灵灵敏。敏。80%的的MM患者可患者可发现M蛋白蛋白Alb12白蛋白白蛋白1抗胰蛋抗胰蛋白白酶触珠蛋触珠蛋白白转铁蛋白蛋白IgG前白蛋前白蛋白白1酸性糖酸性糖蛋白蛋白铜蓝蛋蛋白白C3a、C3bCRP1脂蛋脂蛋白白抗糜蛋白抗糜蛋白酶2巨球巨球蛋白蛋白IgA、IgM、IgD、纤维蛋白原、蛋白原、1脂蛋白、血脂蛋白、血凝素凝素血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳M蛋白的蛋白的诊断断标准准IgG35g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgD 2.0g/LIgE 2.0g/L本本-周蛋白阳性周蛋白阳性1.0g/24h 血清免疫球蛋白测定血清免疫球蛋白测定 免疫固定电泳免疫固定电泳l一种一种电泳加沉淀反泳加沉淀反应技技术。l可用于各种蛋白可用于各种蛋白质的的鉴定。定。l将血清直接加于将血清直接加于电泳后蛋白泳后蛋白质区区带表面，表面，抗原与抗原与对应抗体直接抗体直接发生沉淀反生沉淀反应，形成的，形成的复合物嵌于固相支持物中。复合物嵌于固相支持物中。免疫固定免疫固定免疫固定免疫固定电电泳泳泳泳对对骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤进进行分型，行分型，行分型，行分型，敏感性是敏感性是敏感性是敏感性是SPEPSPEP的的的的1010倍，不能定量倍，不能定量倍，不能定量倍，不能定量尿蛋白检测尿蛋白检测尿常尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿：蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：尿液中出尿蛋白：尿液中出现的自由的自由轻链即本即本-周蛋白周蛋白分型分型分型分型尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率 IgG-MM IgG-MM 50-60%50-60%IgA-MM IgA-MM 40%-50%40%-50%IgD-MM IgD-MM 80%80%IgM-MMIgM-MM10%10%30%30%POEMSPOEMS综合征综合征 阴性阴性 MGUSMGUS可有可有各型各型各型各型MMMM本周蛋白阳性率本周蛋白阳性率本周蛋白阳性率本周蛋白阳性率分型诊断分型诊断-MMMMMMMM各型各型各型各型M M M M成份分型特点成份分型特点成份分型特点成份分型特点分型分型分型分型发生率发生率发生率发生率 /比值比值比值比值 免疫球蛋白定量免疫球蛋白定量免疫球蛋白定量免疫球蛋白定量 血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳IgG IgG 50-60%50-60%明显升高或倒置明显升高或倒置 IgG IgG 35g/L 35g/L 区区IgA IgA 15-20%15-20%明显升高或倒置明显升高或倒置 IgA IgA 20g/L 20g/L 及前及前区区 IgD IgD 1-5%1-5%明显升高或倒置明显升高或倒置 IgD IgD 2.0g/L-前前区域区域 IgMIgM1%1%明显异常明显异常 IgM IgM 15g/L 15g/L 区区 IgE IgE 极罕见极罕见轻链型轻链型15-15-20%20%70%70%左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有M M成份成份 ;30%;30%的患者血清蛋白电泳中在的患者血清蛋白电泳中在2-2-区出现低峰值的小区出现低峰值的小M M成份成份 不分泌型不分泌型MMMM约约1%1%双双/三克隆型三克隆型1%1%1.是一种是一种检测体内是否存在克隆性体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感的方胞的高度敏感的方法通法通过免疫比免疫比浊法分法分别测定出血清中的游离定出血清中的游离轻链和和的比的比率。率。2./正常范正常范围为0.26-1.65，比，比值低于低于0.26或高于或高于1.65都都说明明和和轻链量的异常。提示量的异常。提示MM克隆性增殖。克隆性增殖。3.用于用于诊断并断并监测95%以上的各种以上的各种类型的型的MM，淀粉，淀粉样变、寡分泌型、不分泌型或寡分泌型、不分泌型或轻链型型MM。是。是严格格CR的的标准之一。准之一。血清游离轻链（血清游离轻链（sFLCsFLC）的检测）的检测细胞免疫表型细胞免疫表型正常正常浆细胞免疫表型胞免疫表型为：CD38+、CD138+、CD19+、CD56-骨髓瘤骨髓瘤细胞胞为：CD38+、CD138+、CD19-、CD56+MMMM恶性浆细胞的表面抗原恶性浆细胞的表面抗原标志志特征特征CD10少数少数MM细胞表达，平均胞表达，平均25%（10%-60%），表达此抗），表达此抗原的瘤原的瘤细胞胞恶性度低，但性度低，但现在在认为所有的所有的恶性性细胞都有胞都有少量表达，与疾病少量表达，与疾病进展有关，展有关，进展期患者血中有展期患者血中有CD10表表达的达的肿瘤瘤细胞胞CD19极少表达，数量与极少表达，数量与预后成反比后成反比CD20极少表达，数量与极少表达，数量与预后成反比后成反比CD28与疾病与疾病进展有关展有关CD86与疾病与疾病进展有关展有关CD38MM高表达，在高表达，在MGUS和反和反应性性浆细胞增多症不表达或弱胞增多症不表达或弱表达表达CD56MM高表达，在高表达，在MGUS和反和反应性性浆细胞增多症不表达或弱胞增多症不表达或弱表达，高表达与表达，高表达与预后不良有关后不良有关CD95（Fas抗原）抗原）不表达与突不表达与突变有关，意有关，意义不明不明浆细胞标记指数（浆细胞标记指数（PCLIPCLI）通通过检测可可掺入增殖入增殖浆细胞中的放射性核素胞中的放射性核素氚标记的胸腺的胸腺嘧啶脱氧核苷以脱氧核苷以测定定浆细胞增胞增殖活性的方法，可反映殖活性的方法，可反映MM患者患者恶性克隆的性克隆的增殖程度。增殖程度。PCLI是初是初诊MM患者一个重要患者一个重要预后因素后因素Steensma报道道162例例MM患者患者PCLI1%57例例 PCLI1%105例例两两组患者患者CRP、Hb、肌酸、尿、肌酸、尿M蛋白及微球蛋蛋白及微球蛋白均无明白均无明显差异差异高和低高和低PCLI两两组比比较，疾病，疾病进展展时间分分别为8和和39个月（个月（P 0.0001）。生存期）。生存期为20和和56个月。个月。浆细胞标记指数（浆细胞标记指数（PCLIPCLI）染色体测定染色体测定染色体染色体G显带技技术，FISH，比，比较基因基因组杂交交技技术（CGH）及光）及光谱核型分析技核型分析技术（SKY）使使MM染色体数量和染色体数量和结构异常的构异常的检出率高达出率高达90%以上以上预后相关的染色体改后相关的染色体改变：如：如t（4；14）、）、t（14；16）、部分或全部）、部分或全部13q缺失及缺失及17p13缺失，提示高缺失，提示高剂量化量化疗后后预后不良后不良超二倍体和超二倍体和t（11；14）预后后较好好硼替佐米能逆硼替佐米能逆转t（4；14）和染色体）和染色体13缺失缺失染色体染色体非整倍体染色体伴非整倍体染色体伴结构异常的构异常的发生率占生率占80%常常发生在生在9、13、14号染色体号染色体t（14q32）致）致IgH重排重排较常常见（占（占74%）Bcl-1和和bcl-2基因重排占基因重排占15-20%C-mycRNA和蛋白高度表达占和蛋白高度表达占80%N-ras突突变占占50%近一半的近一半的MM肿瘤瘤为超二倍体超二倍体亚二倍体和二倍体和13号缺失可能号缺失可能为两个独立的不良两个独立的不良预后因素后因素 14q+14q+约见约见于于于于74%74%以上的以上的以上的以上的MMMM患者，通常累及患者，通常累及患者，通常累及患者，通常累及14q3214q32的的的的IgHIgH基因的基因的基因的基因的转换转换区区区区t(4;14)(p16.3;q32.3)t(11;14)(q13;q32)t(1;14)(q21;q32)t(6;14)(p25;q32)t(14;16)(q32.3;q23)t(8;14)(q24;q32)15-20%2%15-33%20%10%25%染色体结构异常染色体结构异常染色体结构异常染色体结构异常 del(13q14)del(13q14)常常常常规规核型分析核型分析核型分析核型分析15-20%15-20%阳性阳性阳性阳性FISHFISH检测检测可达可达可达可达40%40%阳性阳性阳性阳性该该异常异常异常异常为预为预后不良的指征后不良的指征后不良的指征后不良的指征del(17p13)FISHdel(17p13)FISH检测检测可达可达可达可达55%55%阳性阳性阳性阳性与侵与侵与侵与侵袭袭性病程性病程性病程性病程经过经过和短的生存期相关和短的生存期相关和短的生存期相关和短的生存期相关1313号染色体缺失（号染色体缺失（del13del13）l常常见、疗效差、生存期短、效差、生存期短、预后差。后差。l见于于50%以上患者以上患者l低危低危组（13q14正常和正常和2MG4mg/L）l中危中危组（13q14缺失或缺失或2MG4mg/L）l高危高危组（13q14缺失和缺失和2MG4mg/L）lOS分分别为102.4、45.5和和10.9个月。个月。l还与与14q32易位密切关易位密切关联l初初诊MM应用用FISH技技术检测多早期多早期预后指后指导个体个体化治化治疗至关重要。至关重要。MMMM的危险分层的危险分层 High-Risk(25%)FISH Del 17p T(4;14)T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic HypodiploidyPCLI3%Standard-Risk(75%)All others including:Hyperdiploidy T(11;14)T(6;14)基因异常基因异常Ras家族基因突家族基因突变：对患者患者长期生存及期生存及药物治物治疗反反应均有均有负面影响面影响t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因：特有，涉及癌基因为FGFR3，其表达失控，其表达失控为BMSC提供了持提供了持续生生长的信的信号，激活号，激活Stat3，阻断，阻断Fas介介导的的细胞凋亡。胞凋亡。重重链基因重排基因重排：MM患者占患者占55%-73%，与分期有关，与分期有关，IgG型常型常见。治。治疗期期间利用利用PCR技技术检测可作可作为疗效效观察、察、预后判断及微小残留病灶的参考指后判断及微小残留病灶的参考指标之一。之一。白细胞介素白细胞介素-6-6IL-6与与MM的的发病相关，是重要的骨髓瘤病相关，是重要的骨髓瘤细胞胞生生长因子，通因子，通过旁分泌及自分泌促旁分泌及自分泌促进MM细胞生胞生长，维持瘤持瘤细胞的存活及增殖胞的存活及增殖IL-6水平升高与水平升高与MM的的发生和病情生和病情进展有关，展有关，有助于判断疾病的有助于判断疾病的预后和指后和指导治治疗。影像学检查影像学检查90%90%90%90%出现溶出现溶出现溶出现溶骨性病变骨性病变骨性病变骨性病变60%60%60%60%发生病发生病发生病发生病理性骨折理性骨折理性骨折理性骨折10%10%10%10%出现弥出现弥出现弥出现弥漫性骨量减漫性骨量减漫性骨量减漫性骨量减少或骨质疏少或骨质疏少或骨质疏少或骨质疏松松松松 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤影像学检查影像学检查-X-X线检查线检查有骨有骨质疏松、骨疏松、骨质破坏、骨破坏、骨质硬化和硬化和软组织肿块。好。好发于富含于富含红骨髓的部位，如脊柱（骨髓的部位，如脊柱（49%）、）、颅骨骨（35%）、骨盆（）、骨盆（34%）、肋骨（）、肋骨（33%）、肱骨近）、肱骨近端（端（22%）、股骨（）、股骨（13%）特点：典型的特点：典型的凿孔状溶骨性病孔状溶骨性病损或弥漫性骨或弥漫性骨质疏松症疏松症正常或骨正常或骨质无明无明显破坏型破坏型广泛性骨广泛性骨质疏松疏松多多发性骨性骨质破坏：膨破坏：膨胀性、溶骨性破坏、骨性、溶骨性破坏、骨质缺缺损。a.穿穿凿状状b 蜂蜂窝状状c 鼠咬状鼠咬状d 皂泡状皂泡状 e 蛋壳状蛋壳状骨硬化改骨硬化改变软组织改改变单发型：型：长骨的干骨的干骺端囊状或多房性骨破坏端囊状或多房性骨破坏X X线所见溶骨性破坏线所见溶骨性破坏影像学检查影像学检查-CT-CTl可可发现早期病灶早期病灶l典型表典型表现为骨局灶性或多骨局灶性或多发性溶骨性骨性溶骨性骨质破坏，破坏，示示边缘清楚的小清楚的小圆形低密度区，常形低密度区，常见软组织肿块。lCT扫描的描的优越性越性为其独特的高分辨率和清晰的横其独特的高分辨率和清晰的横断面断面图像。像。l l能准确描述相关能准确描述相关能准确描述相关能准确描述相关软组织肿块软组织肿块的程度，并可以的程度，并可以的程度，并可以的程度，并可以为为做做做做组织组织学学学学诊诊断而直接行断而直接行断而直接行断而直接行针针吸活吸活吸活吸活组织检查组织检查l l 在在在在评评估骨折估骨折估骨折估骨折风险风险和不和不和不和不稳稳定性方面有其特有的定性方面有其特有的定性方面有其特有的定性方面有其特有的优势优势CTCT所见溶骨性破坏所见溶骨性破坏肋骨肋骨3D-CT：双：双侧肋骨多肋骨多发低密度灶，以左低密度灶，以左侧为著著后肋，形态不后肋，形态不规整，可见骨规整，可见骨痂形成痂形成影像学检查影像学检查-MRI-MRIl l评评价骨髓病价骨髓病价骨髓病价骨髓病变变的一种的一种的一种的一种较较好的影像学好的影像学好的影像学好的影像学检查检查方法方法方法方法l l能能能能对肿块对肿块的大小及其侵的大小及其侵的大小及其侵的大小及其侵袭袭硬膜外腔的程度以及硬膜外腔的程度以及硬膜外腔的程度以及硬膜外腔的程度以及肿块对肿块对脊髓脊髓脊髓脊髓或神或神或神或神经经根根根根压压迫的水平和程度迫的水平和程度迫的水平和程度迫的水平和程度进进行精确的行精确的行精确的行精确的评评估估估估l l可可可可预测预测椎体骨折的椎体骨折的椎体骨折的椎体骨折的风险风险 l l冒烟型骨髓瘤的患者可冒烟型骨髓瘤的患者可冒烟型骨髓瘤的患者可冒烟型骨髓瘤的患者可发现发现异常的异常的异常的异常的MRIMRI显显像像像像l l在孤立性骨在孤立性骨在孤立性骨在孤立性骨浆细浆细胞瘤（胞瘤（胞瘤（胞瘤（SBPSBP）的初）的初）的初）的初诊诊及及及及对对骨和骨外病骨和骨外病骨和骨外病骨和骨外病变变的随的随的随的随访访中是首中是首中是首中是首选选的的的的检查检查方式方式方式方式l l对预对预后的意后的意后的意后的意义义：同：同：同：同时时有局灶性和弥散性病有局灶性和弥散性病有局灶性和弥散性病有局灶性和弥散性病变变的常提示有的常提示有的常提示有的常提示有较较高的高的高的高的肿肿瘤瘤瘤瘤负负荷荷荷荷 正常型正常型弥漫型弥漫型局灶型局灶型混合型混合型盐和胡椒型和胡椒型MRIMRI所见溶骨性破坏和脊髓压迫所见溶骨性破坏和脊髓压迫影像学检查影像学检查-放射性核素扫描放射性核素扫描-ECTECTl核素核素检查可同可同时在同一患者骨骼上在同一患者骨骼上发现多种病多种病变l核素全身骨核素全身骨显像可用于有症状患者的随像可用于有症状患者的随访，尤其，尤其对常常年化年化疗的患者，可的患者，可动态观察骨骼病灶的察骨骼病灶的变化化l全身骨全身骨显像主要反映成骨活像主要反映成骨活动，发现骨病骨病变较X线提提前前3-6个月。个月。l骨髓瘤侵犯全身骨骼骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可表，可表现为放射性聚集异常，放射性聚集异常，由于此由于此项检查主要反映骨骼的成骨病主要反映骨骼的成骨病变，目前已不推，目前已不推荐用于骨髓瘤的荐用于骨髓瘤的诊断断其它影像学检查其它影像学检查 DEXADEXA扫扫描、描、描、描、PETPET扫扫描、描、描、描、PET/CTPET/CT显显像也开像也开像也开像也开始始始始应应用在多用在多用在多用在多发发性骨髓瘤的骨性骨髓瘤的骨性骨髓瘤的骨性骨髓瘤的骨显显像上，在像上，在像上，在像上，在评评价骨髓瘤骨病方面都有各自的价骨髓瘤骨病方面都有各自的价骨髓瘤骨病方面都有各自的价骨髓瘤骨病方面都有各自的优势优势PET-CTPET-CT所见（所见（L5L5横断面）横断面）PET-CTPET-CT所见（所见（L5L5横断面）横断面）MMMM诊断流程诊断流程(2008NCCN)(2008NCCN)血常血常规LDH血血钙、血白蛋白、血白蛋白b2微球蛋白微球蛋白C反反应蛋白蛋白免疫球蛋白定量免疫球蛋白定量24小小时尿尿总蛋白蛋白SPEP和免疫固定和免疫固定电泳泳24小小时UPEP和免疫和免疫固定固定电泳泳骨骨检查骨髓活骨髓活检以及穿刺以及穿刺细胞胞遗传学学检测FISHMRI：脊柱：脊柱压缩性性骨折及骨孤立性骨折及骨孤立性浆细胞瘤胞瘤CT：骨骼外：骨骼外浆细胞胞瘤的瘤的评估估PET/CT：骨：骨浆细胞瘤胞瘤组织活活检：诊断孤断孤立的骨骼内立的骨骼内/外外浆细胞瘤胞瘤骨髓免疫骨髓免疫组化化骨髓流式骨髓流式细胞胞浆细胞胞标记骨髓和脂肪骨髓和脂肪垫的淀的淀粉粉样物物质的的检测血清游离血清游离轻链检测血粘度血粘度检测HLA分分类临 床床 表表 现孤立性孤立性浆细胞瘤胞瘤冒烟型（非症状型）或冒烟型（非症状型）或 I 期骨髓瘤期骨髓瘤活活动性（症状型）性（症状型）II期期/III 期骨髓瘤期骨髓瘤 热爱生活热爱生活享受工作享受工作宽恕他人宽恕他人善待自己善待自己 Thanks!