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华致医院经营管理
资料汇编

2008年５月

北京华致科技公司
医院成本核算研究中心

“1+3”模式 让错误成为财富

杨双齐 朱玲凤 李水根

　　把每一个投诉当成自己服务、质量改进的切入点，是浙江省台州医院最初设立投诉中心的初衷。面对医疗缺陷和问题，是打蚊子应付，还是最终解决内部流程？2007年，医院推出处理投诉和解决问题两个“1+3”模式：处理投诉“1+3模式”是，接到一个投诉做到不漏记录、不漏处理和不漏反馈随访；解决问题“1+3模式”是，发现一个问题就要寻找一个问题的根本原因，完善一套制度和流程，分享一群人，避免类似错误再发生。现摘录该院几个依据这个模式改进护理质量的案例，与大家分享。

　　患者在病房跌倒真是意外？

　　去年5月，医院血液肿瘤内科连续两位患者在病房跌倒。其中一位患者患有淋巴细胞白血病，刚完成一个疗程的化疗，早上自己起来洗脸刷牙，滑坐在卫生间的地上。当时患者没有任何不适，故未引起医务人员的重视。但两天后，患者出现头昏头痛，ct检查证实左侧脑内有血肿。患者及其家属认定是滑倒所致，遂向医院有关部门进行投诉。

　　从这起投诉案例的表面情况看，医疗活动没有明显的缺陷，是患者不遵从医嘱所致。但为什么患者遵医嘱行为差呢？ “出了问题，不找别人理由。”这是医院质量改进的一句口号。针对此事，该科从人、机、法、料、环五大方面查找可能引起患者跌倒的原因，最后把焦点对准四个潜在主要因素，即患者对存在的危险认识不足；高危人群无警示标记；护士宣教未落实到位；地面潮湿无警示牌。

　　据此，科室重新设计了护理流程：对评估跌倒危险因子高的新入院患者，充分做好教育工作，留置陪人；根据患者的具体病情，在床尾挂置“慎防跌倒”或“绝对卧床”的牌子，并拉好床栏做好防护工作；对于反复宣教不配合的患者，专门设计《防跌倒告知书》，详细告知跌倒摔伤的后果及注意事项，并要求患者及家属签字认同，提高患者遵从医嘱的自觉性；强化医护人员重点交接班的责任意识，对防止跌倒的高危患者，让科内每个成员都了解。完善上述措施后，患者遭遇意外伤害的几率有效降低了。

　　新生儿识别错误是责任心不强？

　　2007年上半年，医院新生儿重症监护室一名患儿手脚识别腕带不一致，在患儿外出检查时被家属发现，就此向医院管理部门进行投诉。

　　该投诉未造成不良后果，从表面上看是病区护士责任心不强，工作不仔细造成。但为什么会出现手脚识别腕带不一样？一定是医疗流程制度上存在问题。在医院质量改进部的指导下，科室全体护理人员一起查找原因。结果发现存在如下问题环节：手、腕带标识安装人员杂乱；患儿入院直接进入监护室与转入监护室的标识安装流程不统一；未建立每天腕带大查对及床头交接班查对制度；医护人员责任心不强等是造成错误的主要环节。为此，医院重新设计流程，规范了非产科无信息患儿书写腕带流程和产科急诊患者无家属患儿的书写腕带流程，相对固定腕带安装人员，定期检查腕带查对制度落实情况，同时加大护士的责任心教育。新流程实施半年多来，再未有类似的差错发生。

　　密封瓶药物残余液无法减少？

　　减少密封瓶药物的残余液，一直是医院护理质量控制的重点。医院在每次护理质量检查中，发现总有几个科室的密封瓶残余液较多，反复强调效果不佳。去年，医院质改部作出规定，密封瓶药物残余液必须少于0.2毫升，并将其纳入质量一级监控指标，加大惩罚力度。即使这样，仍未收到稳定的效果。

　　通过强化管理都解决不了的问题，肯定是方法上存在问题。医院通过深入的根本原因分析，最终发现密封瓶药物酶溶量多少、抽取药液的速度、针头倾斜的角度、针筒内是否有一定的空气等，都能影响残余药液留存多少。问题根源找到后，医院质改部组织人员反复试验，找出最佳操作方法。经过半年多的质量改进实践，医院摸索出抽取密封瓶药液又快又干净的操作方法，编制成《密封瓶内吸取药液标准作业书》供全院分享。目前，医院各科室密封瓶残余药液不仅控制在0.2毫升以下，而且一小时一人能抽取80～100瓶。

　　编 后

　　医学是经验科学，任何一个医务人员都可能犯错误，否则哪里来的经验？问题是出现错误后如何看待错误。就像世界500强企业之所以百年不衰，不是他们一直不犯错误，而是当错误发生后，有一套机制保证不让错误停留在彼此指责、推诿责任上，而是积极去分析解决并避免再出现类似的错误。

　　浙江台州医院正在营造这样的氛围。当我希望他们把经历的错误以及通过头脑风暴法依靠全体医务人员一起查找问题原因，尝试改进流程的做法写出供大家分享时，他们欣然同意，没有一点想遮掩或者怕影响医院形象的顾虑。这也许正是一种看待医学是经验科学的正确态度吧。

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