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1、义乌市建筑起重机械安装告知表 工程名称 义乌中心现代城项目D区工程 工程地址 义乌市中心区核心，南临江东路，东接商博路 监督员 设备名称 塔式起重机 规格型号 QTZ80 备案编号 浙AJ-T01130 合格证号 3571 曳引机编号 出厂日期 2011.7 有效期至 首次安 装高度 最终使 用高度 施工许可证 安装时间 年 月 日 设备使用中特种作业人员名单（空格如不够，名单可附后） 姓 名 工 种 资格证编号 备 注 杨浪 起重指挥 T510525
2、198902168250 曾辉杰 安装、维修 T510525198008124990 杨勇 安装、维修 T510525198304205111 张富友 安装、维修 T510525196903038697 杨富林 安装、维修 T510525198902094255 安装单位意见： 安装单位（章） 年 月 日 监理单位审查意见： 监理单位（章）：
3、 年 月 日 施工总承包单位（分包单位）审查意见 施工总承包单位（分包单位）（章）： 年 月 日 备案部门审核意见： 签字盖章： 年 月 日 义乌市建筑起重机械安装告知表 工程名称 义乌中心现
4、代城项目D区工程 工程地址 义乌市中心区核心，南临江东路，东接商博路 监督员 设备名称 塔式起重机 规格型号 QTZ80 备案编号 浙AJ-T01100 合格证号 3510 曳引机编号 出厂日期 2011.7 有效期至 首次安 装高度 最终使 用高度 施工许可证 安装时间 年 月 日 设备使用中特种作业人员名单（空格如不够，名单可附后） 姓 名 工 种 资格证编号 备 注 杨浪 起重指挥 T510525198902168250 曾辉杰 安装、维修
5、 T510525198008124990 杨勇 安装、维修 T510525198304205111 张富友 安装、维修 T510525196903038697 杨富林 安装、维修 T510525198902094255 安装单位意见： 安装单位（章） 年 月 日 监理单位审查意见： 监理单位（章）： 年 月 日 施工总承包单位（
6、分包单位）审查意见 施工总承包单位（分包单位）（章）： 年 月 日 备案部门审核意见： 签字盖章： 年 月 日 义乌市建筑起重机械安装告知表 工程名称 义乌中心现代城项目D区工程 工程地址 义乌市中心区核心，南临
7、江东路，东接商博路 监督员 设备名称 塔式起重机 规格型号 QTZ80 备案编号 浙AJ-T01158 合格证号 4309 曳引机编号 出厂日期 2011.11 有效期至 首次安 装高度 最终使 用高度 施工许可证 安装时间 年 月 日 设备使用中特种作业人员名单（空格如不够，名单可附后） 姓 名 工 种 资格证编号 备 注 杨浪 起重指挥 T510525198902168250 曾辉杰 安装、维修 T510525198008124990 杨勇
8、 安装、维修 T510525198304205111 张富友 安装、维修 T510525196903038697 杨富林 安装、维修 T510525198902094255 安装单位意见： 安装单位（章） 年 月 日 监理单位审查意见： 监理单位（章）： 年 月 日 施工总承包单位（分包单位）审查意见
9、 施工总承包单位（分包单位）（章）： 年 月 日 备案部门审核意见： 签字盖章： 年 月 日 义乌市建筑起重机械安装告知表 工程名称 义乌中心现代城项目D区工程 工程地址 义乌市中心区核心，南临江东路，东接商博路 监督员 设备名称 塔式
10、起重机 规格型号 QTZ80 备案编号 浙AJ-T01250 合格证号 4660 曳引机编号 出厂日期 2012.3 有效期至 首次安 装高度 最终使 用高度 施工许可证 安装时间 年 月 日 设备使用中特种作业人员名单（空格如不够，名单可附后） 姓 名 工 种 资格证编号 备 注 杨浪 起重指挥 T510525198902168250 曾辉杰 安装、维修 T510525198008124990 杨勇 安装、维修 T51052519830420511
11、1 张富友 安装、维修 T510525196903038697 杨富林 安装、维修 T510525198902094255 安装单位意见： 安装单位（章） 年 月 日 监理单位审查意见： 监理单位（章）： 年 月 日 施工总承包单位（分包单位）审查意见 施工总
12、承包单位（分包单位）（章）： 年 月 日 备案部门审核意见： 签字盖章： 年 月 日 办理安装告知手续需提供以下资料： 1、 □义乌市建设工程起重机械安装告知表； 2、 □起重机械出厂合格证、防坠器检验合格证及检验报告复印件（施工升降机需提供） 3、 □安装单位资质证书、安全生产许可
13、证复印件； 4、 专职安全生产管理人员、专业技术人员、特种作业人员名单及操作证复印件； 5、 □辅助起重机械资料及其特种作业人员操作证复印件； 6、 □安装合同及安全责任协议书； 7、 □安装专项方案和方案的报审表； 8、 □建筑起重机械安装工程安全事故应急救援预案 9、 □基础专项施工方案；安全技术交底书 10、□施工所用原材料的合格证及复试报告；□隐蔽验收记录；□技术复核纪录；□混凝土同条件养护试件或现场检测强度报告；□基础结构尺寸实测实量表；□基础分部分项验收记录及检验批记录； 11、□地基验槽记录、及地基承载力检测报告单，安置在地下室梁板上的还需提供考虑对地下室梁板结构
14、影响的复核计算书； 12、□有资质的设计单位出具的塔吊基础结构设计图纸，及包括抗倾覆计算在内的计算书； 13、□详细注明施工作业场地条件和周边情况（临近的外电线路、基坑、民房等）的平面图； 所有文件需报送监理审核并加盖有效印章，复印件加盖公章。 14、□每台塔吊及外用电梯转场后还应提供由具备特种设备型式试验资质的检验检测机构出具的性能试验和结构应力测试合格报告。 15、□施工总承包单位及监理单位要求的其他资料 16、□《建筑起重机械履历手册》； 备注说明： (一) 本表一式四份，备案部门、施工总承包单位、监理单位各一份，建筑起重机械顶升单位自留一份。 (二) 所有复印件加盖公章。 (三) 表格下载网站：
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