国家登革热诊疗指南版培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PPT,由质管办 陈明军 康可上 提供,登革病毒属黄病毒科，共有,4,个,血清学，其毒力及致病性,DENV-2,，,31,，,4,。,传播途径：主要通过,白纹伊蚊,叮咬传播。,人群,普遍易感,，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生,ADE,等免疫反应，导致严重表现。,流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。,本病的潜伏期为,3-15,天，一般,5-8,天,。,登革病毒感染可表现为,无症状隐性感染,、,重症及非重症,的临床表现。,是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。,病程分为,急性发热期、极期和恢复期,。,多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，个别仅有发热期和恢复期。,急性起病，首发高热，,24h,内可达,40,。部分病例双峰热型。,发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。,急性期一般持续,2,7,天。,皮疹：第,3,6,天出现充血性皮疹、针尖样出血点及,”,皮岛”样表现等。,出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。,极期通常在病程第,3,8,天重症预警指征的发生标志着极期的开始。,常伴有进行性,WBC,减少和,PLT,快速下降。,部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。,HCT,升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度,血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、,MODS,、,DIC,。,少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。,部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生休克未及时处理，可发生重要器官损害。,可出现脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），,ARDS,，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等极期后的,2,3,天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。,部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。,WBC,计数开始上升，,PLT,计数逐渐恢复。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,40,发病天数,体温,临床表现,出血,休克,器官损害,血浆渗漏,实验室检查,白细胞,血小板,红细胞压积,血清学和病毒学,IgM/IgG,病毒血症期,发热期,极期,恢复期,病程,38,36,热退期,双峰热,有预警征,无预警征,有预警征,1.严重血浆渗漏,2.严重出血,3.严重器官损害,疑似登革热,于登革热流行区居住/旅行,发热且满足2个如下标准：,1.恶心、呕吐,2.皮疹,3.周身疼痛,4.束臂试验阳性,5.白细胞减少,6.预警征中任何一个,实验室确诊登革热,预警征,1.严重腹痛,2.持续呕吐,3.临床液体积聚,4.粘膜出血,5.嗜睡，焦躁不安,6.肝肿大超过2cm,7.HCT增加,8.,血小板显著下降,1.严重血浆渗漏,休克（DSS）,伴呼吸困难的液体积聚,2.严重出血,通过临床医生评估,3.严重器官损害,AST/ALT1000U/L,意识障碍、肾衰等,登革热预警征,重症登革热,登革热预警征的诊断标准,重症登革热的诊断标准,WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.,1.65,岁以上老人；,2.,伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；,3.,二次感染患者；,4.,肥胖或严重营养不良者；,5.,孕妇或婴幼儿等。,退热后病情恶化；,严重腹部疼痛；,持续呕吐；,四肢湿冷；,昏睡或易怒,/,烦躁不安；,明显出血倾向；,肝肿大,2cm,；,少尿等,血小板快速下降（小于,5010,9,/L,）；,红细胞比容升高（,HCT,20%,）；,中毒性肝炎；,急性心肌炎；,二重感染；,输液过量；,电解质及酸碱失衡；,精神异常；,急性血管内溶血等。,1.,血常规,：,WBC,减少，早期开始下降，第,4,5,天降至最低点，以中粒细胞下降为主。,PLT,最低可降至,1010,9,/L,以下。出血严重者,HGB,下降。,2.,尿常规：,可见蛋白、红细胞、管型等。,3.,血生化,：,ALT/,AST,升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。,4,.,凝血功能：,可见纤维蛋白原减少，P,T,及,APTT,时间延长，重症病例凝血因子、和减少。,可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医院应尽快检测，或送,CDC,检测。,急性发热期可应用登革热抗原（,NS1,）检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。,ELISA,及金标法检测,Ig M/IgG,抗体，用于诊断或初次,/,再次感染判别。,初次感染患者，发病后,35,天可检出后,IgM,抗体，发病,2,周后达高峰，可维持,23,个月；发病,1,周以后检出,IgG,抗体，可维持数年。,发病,1,周内，在患者检出高水平的,IgG,抗体提示二次感染；也可结合捕获法检测的,IgM/IgG,比值进行综合判断。,CT,或胸片可发现胸水或心包积液，部分病例有间质性肺炎表现。,B,超可见肝脾肿大，重症病例的,B,超可发现胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液。,CT,和,MRI,可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,流行病学资料：,疫区，蚊叮咬史；,临床表现：,发热，疼痛，皮疹，出血等；,实验室检查,：,白细胞及血小板减少；,病原学检测阳性,：,IgM/G,抗体、NS1,及病毒核酸等,排除其他诊断,疑似诊断,：有流行病学史，典型症状及体征，,WBC,或,PLT,减少等。,临床诊断,：疑似病例,+IgM,抗体阳性。,实验室确诊,：疑似或临床诊断,+,急性期,NS1,/病毒核酸检测阳性或恢复期,IgG,抗体,倍以上升高等。,与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；,与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；,脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别；,白细胞及血小板减低明显者，与血液系统疾病鉴别。,第一步 综合评估,:,1.,病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史,2.,体格检查，包括全身体检和意识状态评估,3.,实验室检查，包括常规和登革热特异性检查,第二步 诊断，病程和病情严重性评估,:,第三步 处理,:,1.,传染病疫情报告,2.,根据临床表现和其它情况分组治疗：,A,居家治疗,B,住院治疗,C,紧急处理和尽快转诊,尚无特效治疗药物及疫苗。,主要采取支持及对症治疗措施。,治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。,重症登革热的早期识别和及时救治,是降低病死率的关键。,并发症治疗,中医辨证治疗,1.,卧床休息，清淡饮食；,2.,防蚊隔离至退热及症状缓解；,3.,监测神志、生命体征、尿量，血小板，,红细胞压积等；,1.,退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林,2.,补液：口服补液为主汤或果汁，慎用碳酸饮料；,3.,镇静止痛：可给与,安定、颅痛定,等处理。,门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。,发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短,等应立即住院。,补液原则是在维持良好的组织器官灌注。可给于平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。,根据患者,HCT,、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约,0.5ml/kg/,小时的前提下，应尽量减少静脉补液量。,补液时间为,2448,小时。,出血部位明确者，如严重鼻衄局部止血。,胃肠道出血者给予制酸药。,尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊疗；,严重出血者，根据病情及时输注红细胞；,严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。,在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。,补液过量时应及时停止补液，必要时应用速尿等治疗。,合并感染时合理应用抗生素。,顽固性休克或重要脏器衰竭转,ICU,治疗。,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。,影响预后的因素包括患者既往感染史、年龄、基础疾病、并发症等。,少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡,。,1.,解除防蚊隔离标准：,病程超过,5,天，且热退,24h,以上可解除。,2.,出院标准,:,热退,24h,以上且临床症状缓解可予出院。,