重症肺炎的诊断与治疗病历PPT课件.ppt

重症肺炎重症肺炎JELLYYO1.患者，女，60岁主诉：咳嗽咳痰气促5天。现病史：缘患者5天前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，量多，难咳出，胸闷气促，恶心欲呕，伴发热恶寒，当时未测体温，咽痛，头晕乏力，胸闷心悸，自行口服感冒药（具体药物不详）后症状未见明显缓解，仍有胸闷气促不适，遂于今日至我院急诊就诊，查血常规(末梢血)：白细胞计数11.4*109/L，中性粒细胞计数9.5*109/L，中性粒细胞比值82.9%。门诊以“肺炎”收入我科进一步治疗。入院症见：神志清晰，精神疲倦，咳嗽，咳白色粘痰，量多，易咳出，胸闷气促，伴发热，无恶寒，咽痛咽干，头晕乏力，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，纳眠差，小便正常，大便2天未解，体重无明显变化。2.既往史：有高血压病史10余年，门诊口服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林肠溶片、富马酸比索洛尔”治疗，血压控制不详；高尿酸血症病史10余年，未行药物治疗；10余年前因“股骨骨折”在当地人民医院手术治疗（具体术式不详）。查体：T:36.4，P:103次/分，R:21次/分，BP:142/51mmHg 神志清晰，精神疲倦，急性面容，咽稍充血，听诊双侧肺部呼吸音粗，可闻及广泛湿性罗音，未闻及干啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心浊音界向左下扩大，心率103次/分，偶发早搏，约3次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，未扪及肿块，双下肢无水肿。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。3.入院入院诊断：断：中医：中医：风温肺温肺热病病 痰湿痰湿蕴肺肺证西医：西医：1.双肺肺炎双肺肺炎 2.高血高血压病病3级 很高危很高危 3.高尿酸血症高尿酸血症 4.股骨骨折股骨骨折术后后4.治疗左氧氟沙星抗感染氨溴索注射液静滴及雾化祛痰阿司匹林肠溶片抗血小板聚集阿托伐他汀予冠心病二级预防雷贝拉唑肠溶片预防应激出血氨氯地平及缬沙坦氢氯噻嗪控制血压5.次日次日09：30，患者如，患者如厕后胸后胸闷气促明气促明显，觉心慌，伴心慌，伴头晕乏力，乏力，恶心欲呕，心欲呕，咳嗽，咳白色粘痰，可咯出，大汗淋漓，无咳嗽，咳白色粘痰，可咯出，大汗淋漓，无发热恶寒。寒。查体：意体：意识模糊，模糊，精神疲精神疲惫，双肺听，双肺听诊闻及广泛湿及广泛湿啰音及哮音及哮鸣音。心律音。心律齐，各瓣膜区未，各瓣膜区未闻及及病理性病理性杂音。腹音。腹软，无，无压痛及反跳痛，双下肢无水痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助助检查：床：床边心心电图未未见明明显心肌缺血异常。心肌缺血异常。血常血常规(静脉血静脉血)WBC 9.3*109/L，NEUT 7.7*109/L，NEUT%82.5%；糖、；糖、肾功能六功能六项 GLU 7.38mmol/L，URCA 434.0umol/L，CREA 53.3umol/L；C反反应蛋白蛋白209.0mg/L；心梗二；心梗二项：肌：肌钙蛋白蛋白0.04ug/L，肌，肌红蛋白蛋白102.10ug/L；降；降钙素原素原 3.21ng/ml；凝血功能未；凝血功能未见异常。异常。呋塞米塞米10mg 静脉注射利尿减静脉注射利尿减轻心心脏负荷；甲荷；甲泼尼尼龙琥珀酸琥珀酸钠40mg静脉静脉注射减注射减轻炎症渗出；炎症渗出；0.9%氯化化钠注射液注射液50ml+氨茶碱注射液氨茶碱注射液0.25g 持持续微量微量泵8ml/h泵入解入解痉平喘；平喘；6.床床边胸片：慢性支气管炎；胸片：慢性支气管炎；床床边彩超：胆彩超：胆结石、脂肪肝；石、脂肪肝；患者夜患者夜间出出现尿量少，血尿量少，血压降低，降低，给予予补液，多巴胺持液，多巴胺持续泵入入维持血持血压治治疗。7.亚安培南西司他丁安培南西司他丁 1g q8h 静滴静滴 5天；天；降降阶梯治梯治疗：左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2g q12h；头孢曲松曲松 2g q12h；痰培养痰培养查见：白假：白假丝酵母菌；酵母菌；氟康氟康唑200mg qd；8.关键点有效的抗感染；（降有效的抗感染；（降阶梯治梯治疗）痰培养痰培养-真菌；真菌；液体复液体复苏；维持血持血压，9.指医院外罹患的感染指医院外罹患的感染性肺性肺实质(含含间质)炎症，炎症，包括具有明确潜伏期包括具有明确潜伏期的病原体的病原体 感染而在入院后平均感染而在入院后平均潜伏期内潜伏期内发病的肺炎。病的肺炎。社区社区获得性肺炎（得性肺炎（CAP）指患者入院指患者入院时不存在、不存在、也不也不处潜伏期、潜伏期、而在入而在入院院48后在医院内后在医院内发生的生的肺炎。肺炎。医院医院获得性肺炎（得性肺炎（HAP）10.CAP诊断标准体温体温症状症状体征体征 血象血象X线线表表现现 1.发热。2.新近出新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。性痰，伴或不伴胸痛。以上以上1-4项中任何中任何1项加第加第5项，除外非感染性疾病可做出，除外非感染性疾病可做出诊断。断。5.胸部胸部X 线检查显示片状、斑片状浸示片状、斑片状浸润性阴影或性阴影或间质性改性改变，伴或不伴胸腔，伴或不伴胸腔积液。液。4.WBC10109/L或或4109/L，伴或不伴中，伴或不伴中性粒性粒细胞核左移。胞核左移。3.肺肺实变体征和（或）体征和（或）闻及湿性及湿性啰音。音。11.重症肺炎是是严重的中毒症状或有并重的中毒症状或有并发症的肺炎；症的肺炎；是以是以周周围循循环衰竭衰竭为主要表主要表现的重症的重症细菌菌性肺炎；性肺炎；占肺炎的占肺炎的8%左右，具有起病急、症状重、左右，具有起病急、症状重、治治疗矛盾多、矛盾多、预后差、病死率高的特点；后差、病死率高的特点；中医：中医：“风温肺温肺热病病”、“肺炎喘嗽肺炎喘嗽”。12.重症肺炎的分类社区社区获得性得性(CAP)医院医院获得性得性(HAP)呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)医医疗护理相关性肺炎（理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎13.病史既既往往有有上上呼呼吸吸道道感感染染、慢慢性性肺肺疾疾病病史史和和其其他疾病史；他疾病史；如如免免疫疫功功能能低低下下，长期期应用用肾上上腺腺皮皮质激激素等。素等。14.临床表现（1）症状：）症状：寒寒战、高、高热，体温波，体温波动在在3840之之间。伴有伴有咳嗽咳嗽、胸疼，与呼吸有关。、胸疼，与呼吸有关。咯痰咯痰，铁锈色痰提示肺炎球菌；色痰提示肺炎球菌；黄色或金黄色痰提示金葡菌、黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌；球菌；绿色痰提示色痰提示绿脓杆菌。杆菌。（2）体征）体征1）全身表）全身表现：急性病容，：急性病容，呼吸急促、血呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状下降、出汗、乏力、衰竭状态。2）胸部体征：）胸部体征：肺肺实变征：病征：病变部位叩部位叩浊、语颤增增强、可可闻及干湿及干湿罗音。音。胸膜炎征：胸膜炎征：语颤减低；减低；语音减低、呼吸音消失或明音减低、呼吸音消失或明显减低，可减低，可闻胸膜摩擦音，胸膜摩擦音，气管偏向健气管偏向健侧。心心脏体征：包括心肌炎体征，如体征：包括心肌炎体征，如严重中毒引起心重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不大、心率增快、心律不齐，奔奔马律；及心包炎体征，如心界律；及心包炎体征，如心界扩大、心音大、心音变远，奇脉、，奇脉、颈静脉怒静脉怒张。腹部体征：肝腹部体征：肝脏肿大、肝大、肝颈返流阳性是心包炎的表返流阳性是心包炎的表现。15.辅助检查（1）血常）血常规 白白细胞胞计数可达数可达20-30109/L，中性粒，中性粒细胞增至胞增至80%以上，核左移，以上，核左移，胞胞浆有中毒有中毒颗粒。粒。老年患者白老年患者白细胞胞计数可以不增高，而中性粒数可以不增高，而中性粒细胞增高。胞增高。（2）痰）痰 涂片革涂片革兰氏染色或痰培养氏染色或痰培养发现致病菌。致病菌。（3）血液）血液检查 血培养可分离出致病菌。血培养可分离出致病菌。支原体抗体阳性，支原体抗体阳性，军团菌抗体阳性。菌抗体阳性。（4）X线检查 可可见大叶阴影或肺段片状阴影。大叶阴影或肺段片状阴影。16.细菌：菌：肺炎肺炎链球菌（球菌（30-70%）、嗜肺、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革杆菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌。阴性杆菌、金黄色葡萄球菌。非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体。非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体。病毒：流感病毒等。病毒：流感病毒等。真菌真菌。SCAP的病原体的病原体17.诊断标本的采集细针抽吸抽吸肺活肺活检纤支支镜血清学血清学检查痰痰 液液18.常常规痰液采集痰液采集应该以以清晨清晨为佳，清晨痰量多，同佳，清晨痰量多，同时含菌量含菌量较大；大；嘱患者用嘱患者用清水漱口清水漱口3次次，以清除口腔浅表固有的定植，以清除口腔浅表固有的定植菌；菌；指指导患者深咳以采集气管患者深咳以采集气管深部深部的咳痰，而不是唾液的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；及鼻咽部的分泌物；标本置于本置于专用痰培养杯送用痰培养杯送检。痰痰标本的正确采集（自然咳痰）本的正确采集（自然咳痰）19.痰培养标本取新取新鲜痰痰 2小小时内送内送检或或4C0下保存下保存38和和90次次/minR 20次次/min，或，或PaCO21.2109/l，或，或1024.脓毒症毒症(Sepsis)对于感染的全身炎症反于感染的全身炎症反应，表，表现同同SIRS严重重脓毒症毒症(severe sepsis)脓毒症伴毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血器官功能障碍、低灌注或低血压，后两后两种异常可以包括种异常可以包括(但不限于但不限于)乳酸酸中毒、少尿或乳酸酸中毒、少尿或精神状精神状态的急性改的急性改变脓毒性休克毒性休克(Sepsis shock)脓毒症毒症导致致低血低血压，尽管已按灌注异常，尽管已按灌注异常补充了足充了足够液体。液体。它可以包括它可以包括(但不限于但不限于)乳酸酸中毒、少乳酸酸中毒、少尿或精神状尿或精神状态的急性改的急性改变。患者接受正心力或血。患者接受正心力或血管活性管活性药物后可以无低血物后可以无低血压，但仍有可，但仍有可测得的灌得的灌注异常注异常25.诊断标准（中华医学会呼吸病学分会）（1）意意识障碍障碍；（2）呼吸呼吸频率率30次次/分，分，PaO260mmHg，PaO2/FO2300，需需行机械通气治行机械通气治疗；（3）血血压90/60 mmHg；（4）并并发脓毒症休克毒症休克（5）胸片双）胸片双侧或多肺叶受累，或入院或多肺叶受累，或入院48小小时内病内病变扩大大50%；（6）少尿，尿量少尿，尿量20ml/h，或，或80ml/h，或急性或急性肾衰竭需要透析治衰竭需要透析治疗符合一条或以上者即可符合一条或以上者即可诊断断为重症肺炎。重症肺炎。（肺炎患者需要呼吸支持、循（肺炎患者需要呼吸支持、循环支持和加支持和加强监护和治和治疗者）者）26.重症社区肺炎重症社区肺炎诊断断标准准 （IDSA/ATS）主要主要标准：准：1条条感染性休克需用升感染性休克需用升压药物物急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气机械通气 次要次要标准：准：3条条呼吸呼吸30次次/分分PaO2/FiO2 250多肺叶浸多肺叶浸润意意识障碍障碍 尿毒症尿毒症UN20mg/dL血血WBC 4000/mm3血小板血小板100,000/mm3体温（深部）体温（深部）10.0 mmol/L时，开始使用胰岛素定量治疗。推荐每12 h监测血糖值，直到血糖值和胰岛素输注速度稳定后改为每4 h监测1次。40.血液提供功能支持：一旦组织低灌注得到改善且无下列情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏疾病，推荐在血红蛋白70 g/L时输注红细胞使得成人血红蛋白浓度达到目标值7090g/L。为避免高钾血症，减量减少库存血输入量。不推荐使用促红细胞生成素作为严重感染相关性贫血的特殊治疗。41.深静脉血栓的预防推荐严重感染患者用药物预防静脉血栓栓塞（venous Thromboembolism，VTE）。推荐每日皮下注射低分子肝素。42.时机机治治疗措施措施目目标即刻即刻处理理OMI（吸氧、（吸氧、监测、静脉通路）：、静脉通路）：将病人安置于将病人安置于抢救室或救室或监护室，休克体位室，休克体位吸氧，建立生命支持通道，吸氧，建立生命支持通道，监护重要生命体征重要生命体征识别意意识状状态1h内目内目标开始液体复开始液体复苏，纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调和和电解解质紊乱紊乱获取病原学取病原学标本送本送检开始抗菌开始抗菌药物治物治疗MAP60mmHg3h目目标检测CVP和和MAP监测乳酸水平乳酸水平维持血持血压稳定定使用血管活性使用血管活性药物（用于物（用于对早期液体复早期液体复苏无反无反应的低血的低血压）有条件有条件时可开展超声或其他无可开展超声或其他无创设备检测MAP65mmHg血乳酸降低血乳酸降低6h目目标应用血管活性用血管活性药维持持MVP初始液体复初始液体复苏后持后持续低血低血压或初始乳酸水平超或初始乳酸水平超过4mmol/L时，需要重复，需要重复评估容量状估容量状态和和组织灌注，以下两灌注，以下两者之一予以者之一予以评估：估：评估生命体征估生命体征+心肺功能心肺功能+毛毛细血管再充盈血管再充盈+脉搏脉搏+皮肤改皮肤改变测量量CVP+中心静脉血氧中心静脉血氧饱和度（和度（SCVO2）+床旁超声（心床旁超声（心肺）肺）+被被动抬腿抬腿试验或液体或液体负荷荷试验以以评估液体反估液体反应性性（任意两（任意两项）如果初始乳酸水平增加，如果初始乳酸水平增加，则重复予以重复予以测量量MAP65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/hCVP达到达到8-12mmHgScvO2达到达到0.70乳酸水平正常乳酸水平正常43.谢谢！44.3/11/202445.