β受体阻滞剂是治疗冠心病的基石(专家版).ppt

受体阻滞剂是治疗冠心病的基石第三军医大学新桥医院 赵刚 临床第一个临床第一个 受体阻受体阻滞剂滞剂PronethalolPronethalol于于19621962年问世，其发明者年问世，其发明者James James W Black W Black 因因提出提出 受体阻受体阻滞剂的概念而获得滞剂的概念而获得1988年年诺贝尔医学奖诺贝尔医学奖受体阻滞剂受体阻滞剂u受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药理学和药物治疗学进展的里程碑u诺贝尔奖委员会对1988年生理学/医学诺贝尔奖得主James W Black爵士的评价：“自200年前发现洋地黄以来，受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破”受体阻滞剂受体阻滞剂重要地位重要地位严重不足严重不足？！受体受体阻滞剂临床应用阻滞剂临床应用内容提要心率与心血管疾病极其预后的关系受体阻滞剂在冠心病防治中的循证依据受体阻滞剂在冠心病防治中的作用内容提要心率与心血管疾病极其预后的关系受体阻滞剂在冠心病防治中的循证依据受体阻滞剂在冠心病防治中的作用心率最重要的生命体征之一心率临床医生评估病人状态最常用 指标之一心率反映交感、副交感神经系统活性 平衡的直接指标心率在心血管疾病中的意义心率在心血管疾病中的意义FRAMINGHAM研究：心率与死亡率Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154.Kolloch et al.Eur Heart J.2008;29:1327-345020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良终点事件发生率不良终点事件发生率 (%)(%)估计的风险率估计的风险率终点事件终点事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率风险率静息心率静息心率 (bpm)(bpm)50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST研究研究:n=22,576（CHD）静息心率与心血管事件的关系静息心率75 bpm与心血管事件增加相关静息心率增加 5 bpm，心血管事件风险提高6%CASS研究：心率加快增加死亡风险Diaz et al.Eur Heart J.2005;26:967-74.Diaz et al.Eur Heart J.2005;26:967-74.稳定性冠脉疾病患者稳定性冠脉疾病患者 n=24,913n=24,913n=24,913n=24,913全因死亡全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累积生存概率累积生存概率入组后时间（年）入组后时间（年）62 HR=1 83 HR=1.32(CI 1.191.47)p0.00017782 HR=1.16(99%CI 1.041.28)心血管死亡心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0p0.0001入组后时间（年）入组后时间（年）累积生存概率累积生存概率62 HR=1 83 HR=1.31(CI 1.151.48)7782 HR=1.14(99%CI 1.001.29)心率心率60607070717190909191101101AMI(%)AMI(%)3939 41 414545 61 61 7272MEDALIE(1973):10000名以色列男性心率与心梗发生率的5年随访结果心率与心率与AMIAMI发生发生心率增快导致心血管病死亡增加的机制心率增快是交感神经异常激活的直接征象机体的应激反应，可能直接与病变程度相关粥样斑块不稳定，导致斑块破裂心电不稳定 室颤等恶性心律失常对心肌的直接毒性作用心室重构激活RAS系统内容提要心率与心血管疾病极其预后的关系受体阻滞剂在冠心病防治中的循证依据受体阻滞剂在冠心病防治中的作用Oestlund-Lindqvist A-M et al Arterioscler 1988;8:40-45102030405060%动脉弓动脉弓胸主胸主动脉动脉腹主腹主动脉动脉兔兔主动脉主动脉对照组对照组美托洛尔组美托洛尔组p0.015 受体阻滞剂抗受体阻滞剂抗动脉粥样硬化作用动脉粥样硬化作用对照组对照组美托洛尔治疗组美托洛尔治疗组颈动脉颈动脉ITMITM18个月个月36个月个月安慰剂安慰剂 mm全部随机分组全部随机分组高胆固醇血症高胆固醇血症总胆固醇总胆固醇6.5mmol/Lp0.001p=0.018p=0.002p=0.00218个月个月36个月个月美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片25mg Qd随访时间随访时间0.350.300.250.200 0.150.100.05 受体阻滞剂抗受体阻滞剂抗动脉粥样硬化作用动脉粥样硬化作用BCAPSBCAPS研究随访期颈动脉研究随访期颈动脉IMTIMT变化变化793793例颈动脉斑块者例颈动脉斑块者(49(497070岁岁）Hedblad B et al.Circulation 2001;103:1721-1726%5432100612 18 24 30 36p=0.031美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片25mg Qd安慰剂安慰剂随访时间（月）随访时间（月）受体阻滞剂抗受体阻滞剂抗动脉粥样硬化作用动脉粥样硬化作用BCAPS研究结果研究结果所有原因死亡或任何心血管事件（心梗或卒中）所有原因死亡或任何心血管事件（心梗或卒中）Hedblad B et al.Circulation 2001;103:1721-1726受体阻滞剂有效降低稳定性心绞痛发作 Bongers V,Sabin GV.Clin Drug Invest.1999;17(12):103-110.121086420美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片100mg/100mg/天天n=52n=52P P0.0010.001美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片安慰剂安慰剂3030天内心绞痛发生次数天内心绞痛发生次数102受体阻滞剂显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血Kaul UA,Bhargava M,Singh PP,Bhat A,Jain P,Khalilullah M.Indian Heart J.1991;43:377-9.0100200300400500心肌缺血发生次数心肌缺血发生次数445无症状心肌缺血发生次数无症状心肌缺血发生次数149P0.001治疗前治疗前4 4周周治疗后治疗后4 4周周0100200300400500409140美托洛尔美托洛尔100-200mg/天天n=20P0.001治疗前治疗前4 4周周治疗后治疗后4 4周周受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用美托洛尔显著降低心梗患者死亡率（瑞典哥德堡美托洛尔研究）Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-15D相对相对危险性危险性降低降低36%相对相对危险性危险性降低降低31%31%相对相对危险性危险性降低降低23%23%受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率（MIAMI研究）European Heart Journal 1985;6:199-226死亡率（死亡率（%）危险因素个数危险因素个数3 4 5121086420P=0.0333安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔高危患者高危患者 受体受体阻滞剂早期治疗阻滞剂早期治疗AMIAMI的疗效的疗效2828项临床试验汇总分析（项临床试验汇总分析（n n2700027000）10%5%死亡死亡(07天天)再梗死再梗死心脏骤停心脏骤停(或室颤或室颤)累计事件累计事件-阻滞剂治疗组阻滞剂治疗组对照组对照组51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相对危险相对危险(%):(%):14(14(6 6)18(18(7)7)1515(7)7)16(16(4)4)绝对疗效绝对疗效():6():6(2 2)6()6(2 2)4()4(2 2)16()16(4 4)p p值值:0.02 0.02 0.02 0.02 0.05 0.05 0.00020.0002发发生生率率 ISIS Collaborative Group.Lancet 1986,2(8498):57-66Kendall,M.J.et.al.Ann Intern Med 1995;123:358-367在在5 5项心肌梗死后的研究中猝死的累积病例数项心肌梗死后的研究中猝死的累积病例数受体阻滞剂显著降低MI后心源性猝死RRR42%1201008060402000 1 2 3累积病例数累积病例数安慰剂安慰剂（n=2721）美托洛尔美托洛尔（n=2753）P=0.002随访时间（年）随访时间（年）受体阻滞剂显著降低AMI的再梗风险（TIMI-研究）2.718.85.124.1051015202530再梗再梗心绞痛再发心绞痛再发发生率（发生率（%）美托洛尔组（美托洛尔组（n=720n=720）对照组（对照组（n=714n=714）P=0.02P0.02Circulation.1991;83:422-437.受体阻滞剂对AMI出院后生存的影响美国50个州回顾性分析 84457例65岁，确诊AMI，存活出院 出院后用与不用-阻滞剂患者 1年死亡率分别为12.3%和23.6%（p0.001）Chen J,et al.Arch Intern Med 2000,160(7):947-52 受体阻滞剂用于心肌梗死二级预防提高生存率，改善预后（MERIT-HF心肌梗死亚组）Jnosi A,et al.Am Heart J.2003;146(4):721-728.阻滞剂在心肌梗塞的二级预防24项约2万例口服阻滞剂1年以上汇萃分析:总死亡率下降21(p0.001)再梗死率减少24(p0.001)对3.5万例以上的MI后存活患者长期随访临床试验表明，阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达20%25%Jose Lopez-Sendon,et al.European Heart Journal.2004;25:13411362.受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂的患者，受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次Freemantle N,et al.BMJ;1999;318:1730-1737.0-5-10-15-20-25长期治疗长期治疗短期治疗短期治疗死亡风险死亡风险-4%-23%8282项随机对照研究项随机对照研究metameta回归分析回归分析受体阻滞剂作用于整个冠心病事件链危险因素：危险因素：高血压高血压糖尿病，高脂血症糖尿病，高脂血症吸烟，胰岛素抵抗吸烟，胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚心肌缺血心肌缺血心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死二级预防二级预防心室重构心室重构心室扩大心室扩大充血性心力衰竭充血性心力衰竭心源性猝死心源性猝死终末期心脏病终末期心脏病死亡死亡死亡死亡Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.内容提要心率与心血管疾病极其预后的关系受体阻滞剂在冠心病防治中的循证依据受体阻滞剂在冠心病防治中的作用受体阻滞剂在冠心病中的作用已得到充分的证明动脉粥样硬化：降低动脉粥样斑块破裂危险心绞痛：减少心肌耗氧量，减少心肌缺血发作，减少疼痛，提高生活质量急性心肌梗死：缓解疼痛，缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低死亡率梗死后：减少再梗、心衰、猝死和总死亡率 q抑制过度激活的交感神经抑制过度激活的交感神经 儿茶酚胺对心肌的毒性儿茶酚胺对心肌的毒性作用作用主要通主要通过过 1 1受体介导受体介导q作用于作用于RASRAS系统系统降低肾素水平降低肾素水平q长期治疗长期治疗延缓延缓 、逆转心、逆转心肌重构肌重构q缓解胸痛，缓解胸痛，限制梗死面积限制梗死面积受体阻滞剂在冠心病中受体阻滞剂在冠心病中作用机理作用机理q降低心肌氧耗降低心肌氧耗心率心率，心肌收缩力，心肌收缩力，血压，血压q增加冠脉血流灌注增加冠脉血流灌注心率心率，冠脉舒张充盈时间延长，冠脉舒张充盈时间延长q增加心内膜下缺血心肌血流再分布增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜心外膜心内膜分流心内膜分流q改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢阻断阻断 1 1，脂肪分解，脂肪分解，游离脂肪酸，游离脂肪酸受体阻滞剂在冠心病中受体阻滞剂在冠心病中作用机理作用机理q降降低低AMI心室破裂可能的发生心室破裂可能的发生q抗心律失常作用抗心律失常作用：减减少致命性心律失少致命性心律失常常q其它：其它：微血管损伤微血管损伤 血小板聚集血小板聚集受体阻滞剂在冠心病中受体阻滞剂在冠心病中作用机理作用机理慢性稳定性冠心病治疗指南慢性稳定性冠心病伴高血压、既往有慢性稳定性冠心病伴高血压、既往有MIMI病史或左病史或左室功能低下患者首选室功能低下患者首选受体阻滞剂（受体阻滞剂（类推荐，类推荐，证据水平证据水平A A）慢性稳定性冠心病患者不论既往有无慢性稳定性冠心病患者不论既往有无MIMI病史均应病史均应长期使用，以控制心肌缺血、预防长期使用，以控制心肌缺血、预防MIMI和改善生存和改善生存率（率（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B B）受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010)受体阻滞剂是唯一既改善症状，又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物硝酸酯类硝酸酯类钙拮抗剂钙拮抗剂 阻滞剂阻滞剂以改善心绞痛症状为主，以改善心绞痛症状为主，对远期降低死亡率尚无确切证据对远期降低死亡率尚无确切证据2007年中国年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会20072007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南：年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南：受体阻滞剂是唯一既能缓解症状,又能改善预后的抗心绞痛药物抗心绞痛治疗药物抗心肌缺血药物选择顺序阻滞剂钙拮抗剂硝酸盐代谢类(万爽力)1、受体阻滞剂是首选药物2、CCB（受体阻滞剂禁忌或疗效不满意）3、硝酸酯（受体阻滞剂禁忌或疗效不满意）4、尽可能联合用药STEMI 治疗指南STEMI急性期口服阻滞剂适合于无禁忌症的所有患者（类推荐，证据水平A）STEMI急性期静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（类推荐，证据水平B）所有STEMI患者急性期后应长期口服阻滞剂（类推荐，证据水平A）早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估后应用阻滞剂（类推荐，证据水平C）受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010)受体阻滞剂治疗STEMI的基本原则对患者有益，也有风险，但利显著大于弊既积极又慎重积极：无禁忌证的患者均可应用慎重：主要应用口服制剂，只有急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和血压稳定才适用静脉制剂应用前必须评估是否有禁忌证受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010)受体阻滞剂治疗STEMI的禁忌证有心衰临床表现（如Killip级）伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良伴较高的心源性休克风险、度房室传导阻滞对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基础心率60次/min的患者，受体阻滞剂亦须慎用具有禁忌症的患者不得静脉应用阻滞剂受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010)非ST段抬高ACS治疗指南非ST段抬高ACS若无禁忌症，阻滞剂应及早口服治疗（类推荐，证据水平B）急性期后所有患者均应给予阻滞剂长期治疗（类推荐，证据水平A）急性期一般不静脉应用阻滞剂，但如有剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用阻滞剂（a类推荐，证据水平B）受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010)受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践(全部I类推荐)稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心肌梗死心肌梗死后冠心病二级预防受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践(全部I类推荐)受体阻滞剂是治疗冠心病的基石，所有患者均应长期使用首选1受体阻滞剂，根据患者心率、血压情况选择起始剂量，逐渐递增，使静息心率降至5560次/分受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010)受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践(全部I类推荐)急性冠脉综合征患者合并充血性心力衰竭或伴有明显肺水肿时，急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用受体阻滞剂，以改善预后受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010)常用受体阻滞剂使用方法与剂量口服给药：倍他乐克普通片 25100mg，每日2次 倍他乐克缓释片（ZOK）47.5190mg，每日1次 比索洛尔 510mg，每日1次静脉给药：多选择倍他乐克，首剂2.5mg 缓慢静注（510分钟），必要时30分钟后可重复一次。末次静脉给药后应以口服制剂维持。受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010)Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;115;2761-2788.“ACEI/ARB/利利尿尿剂剂存存在在类类效效应应,它它们们的的作作用用机机制制和和副副反反应应存存在在一一致致性性；同同样样明明确确的的是是,阻阻滞滞剂剂和和CCB存存在在较大的异质性较大的异质性,不同药物差异很大不同药物差异很大”受体阻滞剂的异质性AHA Statement:治疗高血压防治缺血性心脏病治疗高血压防治缺血性心脏病受体阻滞剂的作用选择性 Wikstrand J.Basic Res Cardiol.2000;95 Suppl 1:I46-51.缓释片一次服药能保持24H有效血药浓度血药浓度血药浓度时间（小时）时间（小时）80040006121824平片半衰期短，一次服平片半衰期短，一次服药，药，2 2个半衰期后血药个半衰期后血药浓度低于有效血药浓度浓度低于有效血药浓度（需增加服药次数）（需增加服药次数）缓释片一次服药缓释片一次服药能保持能保持在有效血药浓度在有效血药浓度缓释片能24H持续稳定阻滞1受体平稳降低运动时心率(EHR)Wieselgren I et al,J Clin Pharmacol 1990;30:S28-32EHREHR的变化（的变化（%）基线基线安慰剂安慰剂美托洛尔平片美托洛尔平片5050mgmg美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片5050mgmg0-10-20时间（时间（h h）246121824倍他乐克缓释片的血药浓度更平稳给药后时间（给药后时间（h）Deroubaix X,Lins RL,Lens S,et al.Int J Clin Pharmacol Ther.1996;34(2):61-70.2575倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片100mg100mg比索洛尔比索洛尔10mg10mg0 6 12 18 24 30 364035302520151050血药浓度（血药浓度（ng/ml）倍他乐克缓释片血药峰浓度稳定，倍他乐克缓释片血药峰浓度稳定，作用选择性提高作用选择性提高出色的心率控制，患者获益更大倍他乐克缓释片降低心率明显优于比索洛尔Kronig B.Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch.1990;22:224-9.个体化足量应用，患者获益更大倍他乐克缓释片应用剂量越大运动时心率下降值越大Wieselgren I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-32.Lucker P,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S17-27.个体化足量应用，患者获益更大倍他乐克缓释片出院时应用剂量越大5年死亡率越低Herlitz J,Dellborg M,et al.Cardiovasc Drugs Ther.2000 Dec;14(6):589-95.内容总结减慢心率可以改善心血管疾病患者的预后。抑制交感神经兴奋，减慢心率，是心血管保护的关键受体阻滞剂是治疗冠心病的基石，冠心病患者应选择高选择性1受体阻滞剂冠心病患者达到靶目标心率，获益更多！