称为肝脓肿ppt课件.ppt

肝疾病肝肝脏脏的的血血供供：1/3肝肝动动脉脉，2/3门门静静脉脉；肝肝动动脉脉供供血血50%左左右右肝脏生理功能：肝脏生理功能：1.分泌胆汁：分泌胆汁：600-1000ml/日日2.代谢：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、代谢：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、激素代谢激素代谢3.多种凝血因子合成多种凝血因子合成4.解毒功能解毒功能5.吞噬免疫功能吞噬免疫功能肝肝脏脏再再生生功功能能：切切除除肝肝组组织织 2/3恢恢复复原原状状，入入肝肝血血流流阻阻断断时间时间10-20min 肝肝 脓脓 肿肿 肝脏受感染后，若未得到及时、合适的处理而形 成脓肿，称为肝脓肿(liver abscess)。临床以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿为常见。一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿 细细菌菌性性肝肝脓脓肿肿(bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。病因病理病因病理病原菌入侵途径：胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的病因。病因。胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。左外叶最多见。肝动脉肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，病原：体内任何部位的化脓性病变，病原菌均可能随肝动脉入侵，而在肝内形成多发性菌均可能随肝动脉入侵，而在肝内形成多发性脓肿；脓肿；门静脉门静脉：门静脉属支进入肝内，引起肝脓肿；：门静脉属支进入肝内，引起肝脓肿；临床表现临床表现(一一)寒寒战战和和高高热热 是最常见的早期症状，体温可高达3940，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。(二二)肝肝区区疼疼痛痛 肝脏肿大，肝包膜急性膨胀，肝区出现持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。(三三)全全身身表表现现 恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力；腹胀及难以止住的呃逆等。(四四)体征体征 最常见为肝区压痛和肝肿大，右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；辅助检查辅助检查(一一)实验室检查实验室检查 血血白白细细胞胞计计数数增增高高，中中性性粒粒细细胞胞可可高高达达9090以以上上，有核左移现象和中毒颗粒；有时出现贫血。有核左移现象和中毒颗粒；有时出现贫血。(二二)影像学检查影像学检查 x x线线检检查查示示：肝肝脏脏阴阴影影增增大大，右右膈膈肌肌抬抬高高和和活活动动受限。受限。B B超超能能分分辨辨肝肝内内直直径径为为2cm2cm的的液液性性病病灶灶，并并明明确确其部其部 位和大小。位和大小。肝脏穿刺 经肝脏穿刺抽出脓液予以确诊。抽出稠厚、黄白色伴臭味的脓液并发症并发症细细菌菌性性肝肝脓脓肿肿可可引引起起严严重重并并发发症症，死死亡亡率率极极高高。右右肝肝脓脓肿肿向向上上穿穿破破可可形形成成膈膈下下脓脓肿肿，也也可可向向右右胸胸穿穿破破；左左肝肝脓脓肿肿可可穿穿破破心心包包，发发生生心心包包积积液液，严严重重者者导导致致心心包包填填塞塞；脓脓肿肿穿穿破破入入游游离离腹腹腔腔引引起起腹腹膜膜炎炎；少少数数肝脓肿穿破血管壁，引起肝脓肿穿破血管壁，引起上消化道大出血上消化道大出血。处理原则处理原则早早诊诊断断，早早治治疗疗，包包括括原原发发病病的的处处理理，避避免免并并发发症。症。(一一)非手术治疗非手术治疗 适适用用于于急急性性期期、脓脓肿肿尚尚未未局局限限或或多多发发性性小小脓脓肿肿者。者。1 1应应用用抗抗生生素素 在未明确致病菌前，可首选氨苄西林(或先锋霉素)加氨基糖苷类抗生素或甲硝唑等，待细菌培养及药物敏感试验结果明确后再选用有效药物。原则为剂量大、疗程足。2 2全全身身支支持持治治疗疗 纠正水、电解质、酸碱失衡；积极提供支持治疗，必要时可反复多 次输血，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。3 3脓脓肿肿穿穿刺刺引引流流 单个较大的脓肿可在B型超声引导下穿刺抽脓；近年来也采用经穿刺置管、持续冲洗引流，必要时注入抗生素治疗。(二)手术治疗 较大肝脓肿的处理肝脓肿对口引流 二、阿米巴性肝脓肿二、阿米巴性肝脓肿阿阿米米巴巴性性肝肝脓脓肿肿 是是肠肠道道阿阿米米巴巴病病最最常常见见的的并并发发症症，大大多多为为单单发发性性的的大大脓脓肿肿，好好发发于于肝肝右右叶叶，尤尤以右肝顶部多见。以右肝顶部多见。阿米巴滋养体侵入肠壁，形成溃疡；阿米巴滋养体再经肠壁破损处的静脉、淋巴管或直接侵入肝脏。在门静脉内迅速繁殖播散，阻塞门静脉分支，造成局部缺血坏死；此外，阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。阿米巴脓肿的脓腔较大，充满脓液，典型的脓液为果酱色(或巧克力色)，较粘稠，无臭、无菌。临床表现(一)发热 体温持续于3839，呈弛张热或间歇热；伴畏寒、多汗。(二)腹痛 右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部或右腰背部放射痛。(三)全身表现 可有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀，甚至腹泻、痢疾等症状，体重减轻、消瘦、贫血也较常见。(四)体征 肝脏肿大，局部有明显压痛和叩击痛。辅助检查 血白细胞计数可增高，但以嗜酸性粒细胞计数增高为明显。粪便中可找到阿米巴滋养体.处理原则处理原则 以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。(一一)非手术治疗非手术治疗 1 1抗抗阿阿米米巴巴治治疗疗 包括应用甲硝唑、氯喹、吐根硷等药物。2 2支持治疗支持治疗 补液、补充维生素、纠正低蛋白血症、预防或改善营养不良、纠正贫血及维护肝功能等。原发性肝癌原发性肝癌 Primary liver cancer一、概述一、概述 原发性肝癌是指自肝细胞或肝原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见内胆管细胞发生的癌，是我国常见的癌症。的癌症。死亡率消化系统恶性肿瘤的第死亡率消化系统恶性肿瘤的第三位，我国每年有三位，我国每年有1111万人死于肝万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的癌，占全球肝癌死亡数的4545%。我国江苏启东和广西扶绥的发病我国江苏启东和广西扶绥的发病率最高；非洲撒哈拉以南和亚洲太率最高；非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋地区的发病率高。平洋地区的发病率高。40404949岁为发病高峰；岁为发病高峰；男：女男：女=2 25 5：1 1。二、病因和发病机理二、病因和发病机理1.1.病毒性肝炎：促癌因素病毒性肝炎：促癌因素2.2.肝硬化：肝癌合并肝硬化者占肝硬化：肝癌合并肝硬化者占 50%50%90%90%。3.3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B B1 1有强有强 烈的致癌作用。烈的致癌作用。4.4.饮用水污染：饮用水污染：5.5.其他：亚硝胺类、有机氯农药、其他：亚硝胺类、有机氯农药、华支睾吸虫感染等。华支睾吸虫感染等。病理类型病理类型1 1按大体形态可分为：按大体形态可分为：结节型、巨块型和弥漫型。结节型、巨块型和弥漫型。以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，多伴有肝硬化；巨块型常为单发，也可由多个结节融合而成，癌块直径较大，易出血、坏死，但肝硬化程度轻微；弥漫型最少见，结节大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼难以与肝硬变相区分，病情发展迅速，预后极差。2.2.细胞分型细胞分型（1 1）肝细胞型：最多见。）肝细胞型：最多见。（2 2）胆管细胞型：少见。）胆管细胞型：少见。（3 3）混合型：最少见。）混合型：最少见。转移途径转移途径1 1直直接接蔓蔓延延 癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。2 2血血运运转转移移 多为肝内转移，癌细胞在生长过程中直接侵犯门静脉分支，形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系统在肝内直接播散，甚至阻塞门静脉主干，导致门静脉高压；肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。3 3淋淋巴巴转转移移 主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。4 4种种植植转转移移 癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔乃至胸腔的种植转移。临床表现临床表现早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。(一一)肝区疼痛肝区疼痛 为最常见的主要症状，半数以上病人以此为首发症状。多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。疼痛部位常与癌肿部位密切相关，如位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，有右肩背部牵涉痛。临床表现（二）消化道和全身症状：食欲减退、恶心、呕吐等非特异性症状，发热与癌组织破坏吸收毒素吸收有关，晚期恶病质表现(二二)肝脏肿大肝脏肿大 为中、晚期肝癌的主要临床体征。肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。(三三)消化道症状消化道症状 常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视(四四)全身症状全身症状 可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗生素治疗无效；晚期体重呈进行性下降，可伴有贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等恶病质的表现。(五五)其他症状其他症状 可有癌旁综合征的表现。(六六)并发症并发症 肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等。五、肝癌分期五、肝癌分期 3 3期：期：期：无明确肝癌症状与体征者期：无明确肝癌症状与体征者 期：介于期：介于期和期和期之间期之间 期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病 质之一者。质之一者。辅助检查辅助检查(一一)定性诊断定性诊断1 1AFPAFP 属肝癌血清标志物，可用于普查，有助发现无症状的早期病人，动态观察。AFP呈持续阳性或定量500ugL，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等后，高度怀疑肝细胞癌。诊断标准：诊断标准：AFPAFP500500g/Lg/L持续持续4 4周；周；AFPAFP由低浓度逐渐升高不降；由低浓度逐渐升高不降；AFPAFP在在200200g/Lg/L以上的中等水平以上的中等水平 持续持续8 8周。周。(二二)定位诊断定位诊断 1 1B B型超声检查型超声检查 能发现直径为23cm或更小病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达90，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。2 2CTCT和和MRIMRI检查检查 能显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围脏器和重要血管的关系，有助制定手术方案。可检出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90以上。3 3选择性腹腔动脉或肝动脉造影选择性腹腔动脉或肝动脉造影 肝动脉造影可明确病变的部位、大小、数目和分布范围。4 4肝穿刺活组织检查 多在B B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。治 疗1.治疗原则 肝癌治疗目标是根治,其次是延长生存期.3个主要原则:早期治疗 早期切除时达到根治的主要途径,小肝癌疗效明显大于大肝癌,切除组明显大于非切除组.综合治疗 由于肝癌目前尚无特效疗法,而能获得根治切除者仅占少数,必须将各种治疗方法联合、序贯应用，以达到较好的治疗效果。反复治疗(一一)手术治疗手术治疗 是目前治疗肝癌最有效的方法。是目前治疗肝癌最有效的方法。1 1肝肝切切除除术术 (1)(1)适适应应证证：全身状况良好，心、肺、肾等重要脏器功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常；肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化；第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。(2)禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。(2)非手术治疗 1.术中肝动脉栓塞 2.肝动脉结扎,肝动脉插管化疗术3.介入治疗4.肝移植适应征：1.伴有肝硬化的小肝癌；2.术中发现的肝早期癌；3.中晚期恶性度低的肝癌 肝动脉插管栓塞治疗肝动脉插管栓塞治疗护理措施术前护理术前护理 疼痛护理疼痛护理纠正营养失调纠正营养失调:高热量、高蛋白、富含维生素的饮食高热量、高蛋白、富含维生素的饮食,对对于低蛋白血症、贫血者遵医嘱给予清蛋白、血浆及新鲜于低蛋白血症、贫血者遵医嘱给予清蛋白、血浆及新鲜的全血的全血 腹水的护理腹水的护理:低盐饮食，观察记录每日尿量、尿比重的低盐饮食，观察记录每日尿量、尿比重的变化，定期测量腹围及下肢水肿程度；给予清蛋白、血变化，定期测量腹围及下肢水肿程度；给予清蛋白、血浆以提高胶体渗透压，；遵医嘱使用呋塞米排出体内过浆以提高胶体渗透压，；遵医嘱使用呋塞米排出体内过多液体，应注意钾，防止低钾血症的发生。多液体，应注意钾，防止低钾血症的发生。术后护理术后体位：肝脏手术后一般不主张病从早期活动，以防止肝断面出血。术后24小时内应卧床休息，避免剧烈的咳嗽。观察病情：出血（生命体征）；肝性脑病（意识状态）；胆漏（腹膜刺激征）引流管的护理 营养支持 护理措施预防肝性脑病术前：肠道准备术后：观察意识变化；避免诱因；肠道预防；饮食注意；支链氨基酸介入治疗护理准备工作：皮肤准备，查出凝血预防出血：平卧；沙袋加压包扎；制动；观察肢体血液循环导管护理 栓塞后综合症：发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、白细胞下降。健康教育高危人群定期体检：AFP,B超营养补充每2-3月复查一次保持大便通畅