胰肠吻合方式PPT课件.ppt

胰腺外科手胰腺外科手术中胰腺断端的吻合、中胰腺断端的吻合、缝合技合技术History1 8 8 9年，C o d i v i l l a首次为 1例胰头癌病人施行了胰头及十二指肠切除术1907年，Desjardins在人尸上首先尝试胰肠吻合History（1 9 3 5）Wh i p p l e：主胰管闭合，缝扎残端 理由：吻合后胰酶会被肠液激活，并且即使没有胰液人也能生存，而即使实行胰肠吻合，胰管迟早会被堵塞。1881-1963,Columbia University in New York City胰漏：胰漏：50%History1 9 4 1 年，C h i l d开始尝试套入式胰肠吻合1 9 4 3年，C a t t e l l首次施行端侧胰管对粘膜吻合1946年，Waugh等人首次采用了胰胃吻合作为处理胰腺断端的吻合方式 1 9 4 6年，Wh i p p l e进行首例 I期 P D术即 目前 Wh i p p l e 手术原形:应用了胰腺残端空肠吻合,并在胰管内部放置短的橡胶管，另一端置入空肠 内Historyfirst performed by Billroth in 1884History远端胰腺残端的闭合胰腺断端的胰腺断端的处理理胰胰头切除切除节段切除段切除胰体尾切除胰体尾切除处理方式：理方式：吻合吻合、闭合合术后胰漏（后胰漏（pancreatic fistula，PF)胰腺手术最为重要和常见的并发症：胰十二指肠切除术（PD）：2%-20%远端胰腺切除术（DP）：5%-40%术后胰漏（后胰漏（pancreatic fistula，PF)定义目前临床使用的定义：术后3d胰肠吻合口后引流量50ml/d;引流液测淀粉酶超过血清值3倍。国际研究组定义：Output via an operatively placed drain of any measurable volume of drain fluid on or after postoperative day 3,with an amylase content greater than 3 times the upper normal serum value.Surgery.2005 Jul;138(1):8-13.术后胰瘘（后胰瘘（pancreatic fistula，PF)Surgery.2005 Jul;138(1):8-13.影响胰漏影响胰漏发生的因素生的因素与手术相关的三个重要因素：吻合技术、胰腺断端的质地 胰管直径 目前，在Cattell、Child等人所确立的经典术式基础上衍生出了不下30余种吻合方式。World J.Surg.26,99104,2002.将胰腺断端（游离将胰腺断端（游离2厘米左右）完全套入空厘米左右）完全套入空肠腔，胰腔，胰腺被膜与腺被膜与肠管管浆肌肌层缝合合2层。套入式吻合法套入式吻合法 现代观念套入式吻合法套入式吻合法 优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管；操作相对简单而容易推广。缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血.当胰腺断端体积过大而套入困难时：端侧套入套入式吻合法套入式吻合法 多数观点：在胰腺质地软而脆、胰管细的病人中，端端套入式吻合更为安全 Bartoli FG总结了2644例行胰肠吻合的病例，其中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5，在胰腺癌为12%，壶腹癌为15%，胆管癌则为33。吻合吻合时，在，在线结收收紧过程中程中产生的剪切力，生的剪切力，使得使得缝线能能轻易断裂小胰管而造成胰漏易断裂小胰管而造成胰漏。套入式吻合法的改良套入式吻合法的改良 Jan M等采用了一种新的褥式缝合的技术，以4-0PDS缝线U型褥式缝合穿透胰腺断端全层，行端侧套入吻合。套入式吻合法的改良套入式吻合法的改良 以胰肠端侧粘膜吻合术式作对照，RCT研究:两者的并发症发生率，包括胰漏发生率，没有显著的差别。这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪切力对脆弱胰腺组织的破坏。有利于年轻外科医师的培训World J.Surg.29,11111119(2005)套入式吻合法的改良？套入式吻合法的改良？a.将约1cm宽的聚丙烯补片缠绕在距离胰腺切缘1cm的胰腺断端上b.以3-0 Prolene缝线连续缝合空肠、补片、胰腺断端，行端端套入式吻合 浙江医科大学王先法等胰胰肠端端侧粘膜吻合（粘膜吻合（duct-mucosa）行端侧胰管与空肠粘膜的吻合，再缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层 胰胰肠端端侧粘膜吻合（粘膜吻合（duct-mucosa）优点：点：由于粘膜对粘膜的吻合，吻合口愈合较快。由空肠浆膜而不是粘膜覆盖胰腺断端表面，起到保护创面的作用。缺点：缺点：胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端引流胰液的潴留，严重者可导致术后吻合口裂开对于胰管细小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困难。2024/3/11 周一20.胰胰肠端端侧粘膜吻合（粘膜吻合（duct-mucosa）较早的研究：更倾向于选择胰肠端侧粘膜吻合。动物模型：胰肠端侧粘膜吻合在长期吻合口通畅等方面优于套入式吻合。Bartoli总结了1991年以前的文献：胰肠端侧粘膜吻合的胰漏发生率为16，而端侧套入式吻合的发生率为26。两两项RCT研研究究发现，是是否否行行“胰胰管管对粘粘膜膜”的的吻吻合合于于患患者者的的胰胰漏漏发生生率率、死死亡亡率、各种并率、各种并发症症发生率等无关生率等无关.目目前前，对于于胰胰腺腺纤维化化、胰胰管管扩张较明明显的的病病例例，更更多多的的作作者者建建议采采用用这一一吻吻合方式。合方式。胰胰肠端端侧粘膜吻合（粘膜吻合（duct-mucosa）Surgery 134:766771(2003)World J Surg 2005,29:11111119。技技术关关键：避免避免过密集的密集的缝合影响胰腺断端的合影响胰腺断端的血供；血供；尽量将胰腺断端表面于空尽量将胰腺断端表面于空肠壁壁紧密密的的贴紧而不留死腔而不留死腔并尽可能的覆盖断端表面。并尽可能的覆盖断端表面。胰胰肠端端侧粘膜吻合（粘膜吻合（duct-mucosa）胰胰肠端端侧粘膜吻合（粘膜吻合（duct-mucosa）日本学者的改良：减少了缝合操作对断端血供可能的影响，并使断面同空肠壁能够紧贴，而且易于操作。其胰漏发生率为1.2%（2/162）。J Hepatobiliary Pancreat Surg(2001)8:230237捆捆绑式吻合法式吻合法理理论依据：依据：有有针眼就会有漏？！眼就会有漏？！理理论上，吻合口潜在的上，吻合口潜在的间隙隙过大（包括大（包括针距距间隙和隙和线周周间隙）是一个隙）是一个导致胰漏的重致胰漏的重要因素，可要因素，可发生在两生在两针之之间的胰漏和的胰漏和针眼眼渗漏。渗漏。捆捆绑式吻合法式吻合法将空肠断端翻起3cm并破坏其粘膜；套入胰腺断端，行空肠粘膜和胰腺被膜的单层缝合；翻转空肠后，在距离空肠切缘1cm处，以20 Vicryl缝线环绕结扎吻合口 优点：点：浆膜膜面面没没有有针眼眼，空空肠浆肌肌鞘鞘与与胰胰腺腺表表面面紧贴,再加上捆再加上捆绑，有效的，有效的预防了防了肠内内积液渗出。液渗出。其其报道的胰漏道的胰漏发生率生率为0。缺点缺点如遇胰腺残端如遇胰腺残端过大大时，则套入困套入困难。捆捆绑的的松松紧度度不不易易把把握握，一一旦旦捆捆绑处发生生坏坏死死将将导致致严重胰漏。重胰漏。捆捆绑式吻合法式吻合法“套入套入”还是是“胰管胰管对粘膜粘膜”“端端吻合端端吻合”还是是“端端侧吻合吻合”胰腺断面的覆盖和保胰腺断面的覆盖和保护如何降低如何降低缝合打合打结产生的剪切力所致的破坏生的剪切力所致的破坏如何消除潜在的吻合口如何消除潜在的吻合口间隙隙胰肠吻合存在着这样几个核心问题其他吻合方式其他吻合方式 针对这些问题的不同解决方案，衍生出各种吻合方式胰管空胰管空肠吻合，胰残端套入法：吻合，胰残端套入法：在距离空在距离空肠切切缘2-3cm处行胰腺断端后壁同空行胰腺断端后壁同空肠后壁的后壁的浆肌肌层缝合；合；在空在空肠后壁戳孔行胰管粘膜吻合；后壁戳孔行胰管粘膜吻合；以空以空肠后壁切后壁切缘缝合胰腺断端前壁，而覆盖胰腺断合胰腺断端前壁，而覆盖胰腺断面；面；空空肠前壁再同胰腺前壁再次吻合。前壁再同胰腺前壁再次吻合。胰漏胰漏发生率生率仅为 2.5。北京北京协和医院的吻合方法和医院的吻合方法胰胃吻合胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy）胰胃吻合胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy）胰胃吻合具有以下胰胃吻合具有以下优势：良好的血供；良好的血供；操作操作简便；便；为术后内后内镜处理并理并发症提供了通道；症提供了通道；胃内胃内环境不能使胰境不能使胰酶原激活，而避免了胰液原激活，而避免了胰液对吻合吻合口的腐口的腐蚀。部分文献：胰漏部分文献：胰漏发生率低于胰生率低于胰肠吻合吻合Langenbecks Arch Surg.2008 Apr 1 胰胃吻合胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy）日本作者总结了3109例胰头切除术后病例，发现两者在胰漏发生率、出血、腹腔脓肿、术后死亡率等方面没有显著差别 J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004，11:2533胰管支撑引流胰管支撑引流作用作用保保证胰液引流的通胰液引流的通畅有利于有利于术中中对胰管的定位和保胰管的定位和保护 胰液引流的通畅是预防胰漏洞关键因素 胰管支撑引流胰管支撑引流内引流：内引流：可以避免胰液的大量可以避免胰液的大量丢失失外引流：外引流：有利于有利于术后的后的观察。察。Roder等前瞻性非随机对照研究：术中行胰管支撑引流可以使得胰漏发生率明显下降，并缩短了病人的平均住院天数。Ann Surg 1999;229:4148.其他技其他技术及材料的及材料的应用用超声刀超声刀Yasuyuki等采用CUSA横断胰腺进而设计了一种新的吻合方式。World J.Surg.26,162165,2002.优点：点：由于将小胰管骨骼化后逐一结扎，并使用纤维蛋白胶闭合，整个操作过程避免了对胰腺实质的缝合结扎，最大程度的降低了缝线对质脆实质的剪切。该组14例，均为正常质地胰腺，主胰管均小于3mm，术后出现1例胰漏。这一术式体现了新的手术器械和材料对吻合方式的影响。其他技其他技术及材料的及材料的应用用超声刀超声刀其他技其他技术及材料的及材料的应用用纤维蛋白胶蛋白胶纤维蛋白胶等材料的蛋白胶等材料的应用用有文献表明其在胰腺断端的闭合中可以防止胰漏发生。目前更多的是作为一种术中辅助的手段。胰腺断端的胰腺断端的闭合技合技术胰体尾切除的胰漏胰体尾切除的胰漏发生率：生率：5%-40%可能的影响因素可能的影响因素闭合技合技术恶性性肿瘤瘤创伤年年龄合并脾合并脾脏切除切除 World J Gastroenterol.2007,Volume 13:5096-5100.闭合技合技术：手工：手工缝合、合、闭合器合器闭合。合。2024/3/11 周一39.