中医儿科之急性肾小球肾炎.ppt

第一节第一节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎【概述概述】一、定义：急性肾小球肾炎（一、定义：急性肾小球肾炎（AGN AGN）简）简称急性肾炎，是儿科常见免疫性肾小球疾称急性肾炎，是儿科常见免疫性肾小球疾病，临床以病，临床以 血尿、少尿、浮肿、高血压血尿、少尿、浮肿、高血压 及轻中度蛋白尿为主要表现。及轻中度蛋白尿为主要表现。急性肾炎有广义和狭义之分，广义上指一急性肾炎有广义和狭义之分，广义上指一组病因及发病机理不一，但均具备上述临组病因及发病机理不一，但均具备上述临床特征的肾小球疾病，为便于区别常称为床特征的肾小球疾病，为便于区别常称为“急性肾炎综合征急性肾炎综合征”。狭义者系指急性链。狭义者系指急性链球菌感染后肾小球肾炎。因在小儿绝大多球菌感染后肾小球肾炎。因在小儿绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎数属急性链球菌感染后肾小球肾炎,故通故通常临床所谓之急性肾炎即指常临床所谓之急性肾炎即指急性链感后肾炎，。而本节所述以急链感为例。例。二、发病特点：多发于 3 12 岁，2 岁以下罕见。所以有人提出 2 岁以下肾炎则诊断不可靠。临床表现临床表现一、一般病例 1.发病前 1 3 周有上呼吸道感染或脓皮病病史。注意呼吸道感染间隙期 10 天左右，而皮肤感染多位 20 天左右。2.水肿为较早的症状，其特点为：先眼睑浮肿而后渐及全身浮肿，为非凹陷性。3.少尿：水肿时可伴有少尿，甚至无尿。少尿：水肿时可伴有少尿，甚至无尿。4.4.血尿：分为镜下血尿（血尿：分为镜下血尿（3 3 个个 /HP/HP）和）和肉眼血尿，肉眼血尿，30 30 50%50%有肉眼血尿。肉眼有肉眼血尿。肉眼血尿一般血尿一般 2 2 周后消失，但镜下血尿持续时周后消失，但镜下血尿持续时间较长。尿液在酸性尿中呈浓茶色或烟灰间较长。尿液在酸性尿中呈浓茶色或烟灰色，在碱性尿中呈鲜红色或洗肉水样。色，在碱性尿中呈鲜红色或洗肉水样。5.5.高血压：高血压：1/3 1/3 2/3 2/3 患儿有高血压，学患儿有高血压，学龄儿龄儿 130/90mmHg 130/90mmHg，学龄前儿，学龄前儿 120/80mmHg 120/80mmHg。6.6.蛋白尿：轻中度蛋白尿，定性。蛋白尿：轻中度蛋白尿，定性。二、严重病例二、严重病例病程病程病程病程 2 2 周周周周 以内易发生严重并发症。以内易发生严重并发症。以内易发生严重并发症。以内易发生严重并发症。1.1.严重循环充血：（中医讲水气上凌心肺）严重循环充血：（中医讲水气上凌心肺）机理：水钠潴留，血容量急剧增加而出现机理：水钠潴留，血容量急剧增加而出现循环充血。循环充血。症状：类似肺水肿症状，呼吸、心率增快，症状：类似肺水肿症状，呼吸、心率增快，肝脏增大，端坐呼吸，两肺底满布湿罗音。肝脏增大，端坐呼吸，两肺底满布湿罗音。注意：本病很类似临床所讲的心力衰竭，注意：本病很类似临床所讲的心力衰竭，但实际上与其不同，平素所说的心力衰竭但实际上与其不同，平素所说的心力衰竭其心肌收缩力下降、心搏出量下降，但本其心肌收缩力下降、心搏出量下降，但本病心肌收缩力正常、心搏出量正常甚或升病心肌收缩力正常、心搏出量正常甚或升高，仅静脉压升高明显。高，仅静脉压升高明显。2.高血压脑病：（邪陷心肝）高血压脑病：（邪陷心肝）机理：血压急剧增高时致脑血管高度充血扩张或脑血管痉挛而致脑水肿。症状：剧烈头痛、呕吐、恶心、一过性失明，甚至惊厥昏迷。有人提出如果血压超过 140/90mmHg，并发视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。3.急性肾功能衰竭：（水毒内闭）急性肾功能衰竭：（水毒内闭）一般发生在严重少尿或无尿时一般发生在严重少尿或无尿时 氮质血症：临床可出现恶心、呕吐等症，氮质血症：临床可出现恶心、呕吐等症，血血 BUN BUN（1.74 1.74 7.14 7.14）、）、Cr Cr（40 40 176 176）升高。）升高。电解质紊乱：三高三低（高钾、高磷、电解质紊乱：三高三低（高钾、高磷、高镁、低钠、低钙、低氯，其中高钾、低高镁、低钠、低钙、低氯，其中高钾、低钠多见。）钠多见。）高钾：肾小球滤过率下降，加之组织分解高钾：肾小球滤过率下降，加之组织分解增加所致。增加所致。低钠：有稀释性和丢失性两种。低钠：有稀释性和丢失性两种。代谢性酸中毒：酸性物质排泄不畅所致。代谢性酸中毒：酸性物质排泄不畅所致。【实验室检查实验室检查】1.1.尿常规：红细胞管型是急性肾炎重要特尿常规：红细胞管型是急性肾炎重要特点。点。2.2.血沉增快血沉增快 3.ASO 3.ASO 升高升高 500U 500U，阳性率，阳性率 50 50 80%80%，通常，通常 2 2 3 3 周开始升高，周开始升高，3 3 5 5 周高周高峰，峰，50%50%半年内恢复。半年内恢复。4.4.补体补体 C 3 C 3 规律性改变规律性改变 起病早期明显降起病早期明显降低，低，6 6 8 8 周后恢复。周后恢复。【诊断诊断】1.1.病史：发病前病史：发病前 1 1 3 3 周有上呼吸道感染周有上呼吸道感染或脓皮病病史或脓皮病病史 2.2.临床表现：四大特征血尿、少尿、浮肿、临床表现：四大特征血尿、少尿、浮肿、高血压。高血压。3.3.血沉增快、血沉增快、ASO ASO 升高、补体升高、补体 C 3 C 3 规律规律性改变性改变 【治疗治疗】一、辨证要点：急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，恢复期共有特点为肉眼血尿消失，但镜下血尿或少量蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。二、治疗原则二、治疗原则本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为主，恢复期以正虚邪恋为患的病机。主，恢复期以正虚邪恋为患的病机。若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。不伤正的原则。三、分型论治三、分型论治 1 1、风水相搏、风水相搏 症状：水肿（从眼睑开始，颜面为甚，继症状：水肿（从眼睑开始，颜面为甚，继而四肢，甚至全身浮肿，皮肤光亮，按之而四肢，甚至全身浮肿，皮肤光亮，按之即起）尿少尿血风热表证（发热、即起）尿少尿血风热表证（发热、恶风、咳嗽，咽痛、肢体酸疼）苔薄白，恶风、咳嗽，咽痛、肢体酸疼）苔薄白，脉浮。脉浮。分析：分析：治法：疏风宣肺，利水消肿治法：疏风宣肺，利水消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减方药：麻黄连翘赤小豆汤加减 加减：加减：尿血：加凉血止血活血之法，如尿血：加凉血止血活血之法，如凉血止血大蓟、小蓟、白茅根，化瘀止血凉血止血大蓟、小蓟、白茅根，化瘀止血药如三七、蒲黄、地锦草。注意不用温经药如三七、蒲黄、地锦草。注意不用温经止血药。止血药。利水药多用清热利水药如猪苓、利水药多用清热利水药如猪苓、泽泻、车前子等。泽泻、车前子等。注意：血压高时不要注意：血压高时不要用麻黄，可加用钩藤、石决明等平肝潜阳。用麻黄，可加用钩藤、石决明等平肝潜阳。咽喉肿大，加清热利咽之品：冬凌草、咽喉肿大，加清热利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。山豆根、射干、牛蒡子等。2 2、湿热内浸、湿热内浸症状：面目浮肿尿黄赤、尿血近期有症状：面目浮肿尿黄赤、尿血近期有疮毒史苔白腻或黄腻，脉滑数。疮毒史苔白腻或黄腻，脉滑数。分析：分析：治法：清热利湿，凉血止血治法：清热利湿，凉血止血 方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减 加减：有皮肤疮痒者加苦参、白鲜皮等。加减：有皮肤疮痒者加苦参、白鲜皮等。变证变证 1.1.水气上凌心肺水气上凌心肺 症状：肢体浮肿，尿少或尿闭凌于心症状：肢体浮肿，尿少或尿闭凌于心（心悸）上凌于肺（咳嗽、气急、胸闷）（心悸）上凌于肺（咳嗽、气急、胸闷）气滞血瘀（口唇青紫、指端发绀）苔气滞血瘀（口唇青紫、指端发绀）苔白，脉细数无力。白，脉细数无力。分析：分析：治法：泻肺逐水，温阳扶正治法：泻肺逐水，温阳扶正 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减方药：己椒苈黄丸合参附汤加减 2.邪陷心肝邪陷心肝 症状：肢体面目浮肿，头痛、眩晕、视症状：肢体面目浮肿，头痛、眩晕、视物模糊，烦躁，甚至抽搐昏迷舌红、苔物模糊，烦躁，甚至抽搐昏迷舌红、苔黄腻、脉弦。黄腻、脉弦。分析：分析：治法：平肝泻火，清心利水治法：平肝泻火，清心利水 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减 3.水毒内闭水毒内闭 症状：全身浮肿，尿少或尿闭，恶心呕吐、症状：全身浮肿，尿少或尿闭，恶心呕吐、腹胀、头疼头晕，或昏迷苔腻，脉弦。腹胀、头疼头晕，或昏迷苔腻，脉弦。治法治法 通腑降浊，解毒利尿。通腑降浊，解毒利尿。方药方药 温胆汤合附子泻心汤加减。姜半夏、温胆汤合附子泻心汤加减。姜半夏、陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、黄连、车前陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、黄连、车前子、制附子、枳实等子、制附子、枳实等。二、恢复期二、恢复期 当浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。1.1.阴虚邪恋阴虚邪恋证候 乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。治法 滋阴补肾，兼清余热。方药 知柏地黄汤合二至丸加减。生地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。加减 血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；舌质暗红，加参三七、琥珀以化瘀止血；气虚邪恋气虚邪恋证候 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱。辨证 本证多见于素体肺脾气虚患儿，临床以乏力纳少，便溏或大便不实，自汗易于感冒为特点。治法 健脾化湿。方药 参苓白术散加减。加减 血尿持续不消，可加参三七、当归养血化瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、桃仁活血化瘀。1 中医对急性肾炎血尿的经验？急性期：清热凉血活血止血 恢复期：养血活血收敛止血 不可单用收敛止血、温经止血。2.急性肾炎任何时期均须祛邪。西医治疗：西医治疗：西医治疗：西医治疗：一、一般病例 1.休息：起病 2 周内常需卧床休息，肉眼血尿消失、血压正常可下床轻微活动或户外散步。2.饮食：盐：有水肿及高血压时应低盐饮食，每日 1 2g，蛋白：有氮质血症时应限制蛋白入量，每日 0.5g/kg。糖：高糖饮食。水：除非严重少尿或循环充血时需严格限水。3.3.对症治疗：因本病为自限性疾病，故急性期对症治疗：因本病为自限性疾病，故急性期对症治疗十分重要。对症治疗十分重要。利尿：有明显水肿、少尿、高血压时可给予利尿剂。利尿剂分三类强效速尿、中效双氢克尿塞、弱效的安体舒通，但这里不能选用安体舒通（因有保钾作用），另外不能用渗透利尿剂。降压：一般经休息、利尿等血压多能自行下降，若血压持续升高可给予降压药：可选用钙拮抗剂（心痛定）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、血管扩张剂（肼苯达嗪）。4.抗生素的应用：疾病早期和有感染灶时应给予抗生素，因多为链球菌，故首选青霉素。二、严重病例二、严重病例 严重循环充血的治疗：应给予强有力利尿剂如速尿、如血压高可给予快速降压药。必要时给强心甙。高血压脑病的治疗：立即静脉点滴硝普钠 5 10mg 加入葡萄糖溶液中点滴。注意：见效快 10 秒钟即可见效，停用后 35 分钟作用消失。开始每分钟 1ug/kg，据血压调节速度，最多 8ug/kg；注意黑纸包裹输液瓶、输液器，以免药物遇光分解。急性肾功能衰竭的治疗：对症治疗。