泌尿外科膀胱癌教学查房.ppt

,博爱 创新,求真 务实,三门峡市儿童医院,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,膀胱癌(BladderCancer)Teachingward-round,SanmenxiaCentralHospital,泌尿外科Urology,1,2021/10/10,教学目的,Teaching objectives,掌握膀胱癌的,临床表现,To master the,clinical manifestations,of bladder cancer,掌握膀胱癌的,诊断及鉴别诊断,Mastering the bladder cancer,diagnosis and differential diagnosis,掌握膀胱癌的,治疗原则,Mastering the bladder cancer,therapeutic principles,2,2021/10/10,病例汇报,3,2021/10/10,病例汇报,Case report,一般信息,（,General Information,：常,XX,，,53,岁，男性，农民,主诉,（,Chief complaint,）,：间断无痛性肉眼血尿,6,个月，再发,1,天,现病史,（,History of present illness,）,：患者,6,个月前无明显诱因出现全程无痛性肉眼血尿，不伴尿急、尿频、尿痛，无腰痛、寒战、发热，无外伤、不伴排尿费力、尿中断等，未就诊及治疗，数天后血尿自行消失。,6,月来血尿间断出现，性质如前，均未诊治。,1,天前患者再次出现血尿，为求进一步诊治，来诊，门诊行泌尿系彩超示膀胱右后壁可见一大小约,2.3 1.8cm,的中等回声，尿常规示尿潜血,3+,红细胞,907,个,/ul,。遂门诊以。膀胱占位,“,为诊断收入我科。此次发病以来，饮食睡眠及大便正常，体重无明显变化。,4,2021/10/10,病例汇报,Case report,既往史（,Past medical history),：,2,年前因左肩关节脱位于卢氏县中医院手术治疗，内固定装置未取出无高血压、冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核等传染病史，无其它手术、外伤史，无药物、食物过敏史无输血史。预防接种随社会进行。,个人史（,Personal history,）：初中文化，生长于原籍，生活规律，否认有外地长期生活居住史，否认有疫区疫水接触史，否认有有毒有害物质接触史，,有抽烟史,30,年，每天约,30,支,，无嗜酒史，无冶游史。,婚育史,(Marital and Reproductive history),：已婚，,28,岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有,1,子,1,女，体健。,家族史（,Family history,）：父亲因脑血管病已故母亲健在。有,3,个弟,2,妹均体健。家族中无遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中无类似患者。,5,2021/10/10,病例汇报,Case report,入院查体（,Physical Examination,）：,T,：,3,6,.3,，,P,：,61,次,/,分，,R,：,15,次,/,分，,BP147/85mmHg,神志清，精神可，呼吸平稳，口周无发绀，咽无充血，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率,61,次,/,分，律齐，心音有力，腹软，肝脾肋下未触及，双侧肾区无压痛及叩击痛，耻骨上区无隆起。阴毛成男性分布，尿道口无红肿狭窄及分泌物，双侧睾丸附睾未触及异常。神经系统检查未见阳性体征。,6,2021/10/10,病例汇报,Case report,辅助检查,(Assistant Examination),：,超声检查,(UltrasonographyUS),：膀胱右侧后壁约,2.0cm1.5cm,突起，不随体位改变移动。,CT,检查（,Computed tomography,，,CT scan,）：见,膀胱右后壁不规则增厚，范围长约,29,毫米，可见多发菜花样结节向腔内突出，增强不均匀强化。,尿常规检查,（,Routine Examination of Urine,）尿潜血,3+,，尿红细胞计数,907,个,/ul,。,7,2021/10/10,初步诊断,tentative diagnosis,膀胱占位,考虑膀胱尿路上皮,癌（,BUC bladder urothelial carcinoma,）可能性大,8,2021/10/10,病房查看患者,9,2021/10/10,查房前思考,1,、目前哪些症状支持目前诊断？,2,、哪些症状体征是目前诊断所不能解释的？,3,、需要继续完善哪些体检及检查？,4,、患者是否知道目前病情？患者的接受及承受度。,5,、其他,10,2021/10/10,讨论,11,2021/10/10,12,2021/10/10,诊断,Diagnosis,膀胱尿路上皮,癌,BUC bladder urothelial carcinoma,对于一个普通的人遇到的与生死有关的有两件事：,一个是法官的审判，,一个是医生的诊断。,1,、,2006,年,10,月,31,日，第十届全国人民代表大会常务委员会第,24,次会议通过的,关于修改人民法院组织法的决定,，将人民法院组织法原第十三条修改为：“死刑除依法由最高人民法院判决外，应当报请最高人民法院核准，该决定自,2007,年,1,月,1,日起实施”。,2,、,2006,年,12,月,13,日最高人民法院审判委员会第,1409,次会议通过了,关于同意行使死刑案件核准权有关问题的决定,法释（,2006,）,12,号，废止过去以往授权各高级人民法院和解法军军事法院核准部分死刑案件的所有通知。明确规定自,2007,年,1,月,1,日起死刑案件核准权收归最高人民法院统一行使。,3,、核准死刑案件最终决定权由国家最高审判机关行使,-,最高人民法院。,13,2021/10/10,一,高发诱因及临床表现,二,影像学检查,三,尿细胞学及肿瘤标志物检查,四,内镜检查,五,膀胱癌的组织病理学 检查,诊断,diagnostic,14,2021/10/10,诊断依据,diagnostic basis,病因,pathogenesis,诊断,diagnosis,15,2021/10/10,诊断依据,diagnostic basis,病史,medical history,诊断,diagnosis,(1),性别,男性患膀胱癌更为常见，男性发病人数是女性的,3,倍。,50,岁以下的人群膀胱癌发病人数较少，中位诊断年龄为,70,岁，随着年龄的增加，其发病率与病死率随之增高。,(2),吸烟史,，暴露于环境致癌因素和膀胱癌的发生显著相关。吸烟是最常见的暴露因素，患病风险増高,(,比不抽烟者高,4,倍,),，戒烟后患病风险缓慢下降。用于纺织品彩染的氨基苯染料是泌尿系肿瘤的致癌因子之一其他证实于膀胱癌有关的化学致癌物有萘胺、,4-,萘胺、,4-,硝基、煤中的燃烧性气体及烟尘、含氯的脂溶性碳水化合物、醛类等。,16,2021/10/10,诊断依据,diagnostic basis,症状与体征,symptoms and signs,诊断,diagnosis,无痛血尿病史,，绝大多数膀胱肿瘤病人的首发症状是无痛性血尿，这发生在约,85%,的病人。肿瘤位于三角区或其附近，血尿常为终未出现。如肿瘤出血较多时，亦可出现全程血尿。血尿可闻歇性出现，常能自行停止或减轻，容易造成。治愈,或,好转,的错觉。血尿严重者因血块阻塞尿道内口引起尿潴留。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度可不完全一致。肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及感染时、患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。,17,2021/10/10,诊断依据,diagnostic basis,病因,pathogenesis,男性患膀胱癌更为常见，本患者为男性，,53,岁。,吸烟史。本患者有吸烟史。,慢性感染。本例无明确慢性感染病史。,长期应用非那西丁等药物，放射等因素。该例患者没有相关病史。,18,2021/10/10,临床表现：,clinical manifestationS,全程无痛性肉眼血尿，常伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，如有血块堵塞膀胱出口，可有排尿困难，尿潴留等。,该患者有全程无痛性肉眼血尿，不伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，没有出出现有血块堵塞膀胱出口，及排尿困难，尿潴留等。,19,2021/10/10,诊断依据,diagnostic basis,正常尿常规,尿红白细胞阴性,本例尿常规,尿常规检查,（,Routine Examination of Urine,）尿潜血,3+,，尿红细胞计数,907,个,/ul,。,20,2021/10/10,诊断依据,diagnostic basis,本例的临床表现有无血尿？,为何血尿半年方才确诊？,我门应当思考什么,21,2021/10/10,影像学表现,imaging performance,正常膀胱超声,膀胱壁光滑，无异常回声。,本例膀胱超声,22,2021/10/10,膀胱癌的影像学表现,KUB,泌尿系,CT,23,2021/10/10,影像学表现：,1,、,X,线及膀胱造影：,KUB,一般无阳性发现或仅见膀胱内细小点状或弧形钙化影。膀胱造影表现为膀胱腔内结节或菜花状充盈缺损，,基底多较宽，壁僵硬，,表面凹凸不平，边界欠规则，若肿瘤,侵犯输尿管口，可继发输尿管，肾盂积水。,影像学表现,IMAGING PERFORMANCE,24,2021/10/10,bladder carcinoma,影像学表现,IMAGING PERFORMANCE,25,2021/10/10,bladder carcinoma,影像学表现,IMAGING PERFORMANCE,26,2021/10/10,CT,表现,：,平扫,:,可见自膀胱壁突向腔内的软组织密度肿块影，肿块多大小不一，呈结节状、菜花状、分叶状或不规则形，基底部多较宽，部分可见点状或弧形钙化，膀胱壁局限性增厚僵直，常位于膀胱三角区或两侧壁。,增强扫描：早期肿块可有,均一强化,，延迟扫描造影剂充盈膀胱时可见充盈缺损影,。,影像学表现,IMAGING PERFORMANCE,27,2021/10/10,CT,表现,膀胱,CT,表现,本例膀胱,CT,28,2021/10/10,病理分级与分期,膀脱癌 分级,29,2021/10/10,病理分级与分期,膀脱癌,2009 TNM,分期,30,2021/10/10,病理分期示意图,31,2021/10/10,转移途径,route of metastasis,1,、局部周围浸润：主要向深部浸润，直至周围膀胱组织，周围脂肪密度增高，精囊体积增大、精囊角消失，前列腺增大、变形等。,2,、淋巴转移：可转移到髂内、髂外及闭孔淋巴结，或髂总及腹主动脉周围淋巴结。,3,、血行转移：多在晚期，主要转移至肺、肝、肾及骨骼等,。,32,2021/10/10,鉴别诊断,differential diagnosis,膀胱内阴性结石、血块,Negative bladder stones,blood clots,腺性膀胱炎,Cystitis glandularis,膀胱炎性肉芽肿,Bladder inflammatory granuloma,前列腺癌突入膀胱,Into the bladder prostate cancer,其他引起血尿的疾病出血性膀胱炎等,Other diseases that cause blood in the urine of hemorrhagic cystitis,etc,33,2021/10/10,需要完善的相关检查,1,、尿脱落细胞学,2,、泌尿系增强,CT,三维重建,3,、泌尿系、腹盆腔核磁,4,、膀胱镜检查,5,、相关肿瘤因子检查,34,2021/10/10,治疗,treatment,35,2021/10/10,治疗,treatment,手术治疗,1.,经尿道膀脱肿瘤切除术 经尿道膀脱肿瘤切除术,(trasnurethral resection of bladder tumor,TURBT),既是非肌层浸润性膀脱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。,2.,经尿道激光手术激光手术可以凝固，也可汽化，其疗效及复发率与经尿道手术。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。,3.,其他治疗选择：光动力学治疗,:,光动力学治疗,(photodynamic therapy,PDT),是利用膀脱镜将激光与光相结合的治疗方法。膀胱部分切除、膀胱全切术等。,36,2021/10/10,本例治疗建议,1.,经尿道膀脱肿瘤切除术 经尿道膀脱肿瘤切除术,2.,术后辅助治疗,37,2021/10/10,术后辅助治疗,1.,膀脱灌注化疗,(1),灌注时机及方案；（,2,）灌注药物的选择,2.,免疫治疗 卡介苗。,38,2021/10/10,随访,推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者在术后,3,个月时进行第一次胱脱镜检查，但如果存在手术切除不完全、肿瘤发展迅速可适当提前，以后的随访根据膀胱癌复发和进展的危险程度决定。,高危患者推荐前,2,年每,3,个月行一次膀脱镜检查，第,3,年开始每,6,个月一次，第,5,年开始每年,1,次直到终身。,低危患者如第一次膀脱镜检查阴性，建议术后,1,年时行第二次膀脱镜检查，之后每年,1,次直到第,5,年。,中危患者随访方案介于两者之间，依据患者个体预后因素和一般情况决定。,随访过程中，一旦出现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。,39,2021/10/10,概括与总结,(Summarize),1,、查房效果评价,2,、优点,3,、不足,40,2021/10/10,作业,assignment,1,、膀胱癌的最常见的临床表现是什么？如何在病史问诊中对该症状进行鉴别诊断？,2,、膀胱癌的病理分期是如何区分的？,3,、学习：,住院医师规范化培训外科示范案例膀胱肿瘤部分,P232-235,国家卫计委住院医师规范化培训教材 外科学 泌尿外科分册膀胱肿瘤部分,P167-181,中国泌尿外科诊疗指南,2014,版膀胱肿瘤部分,41,2021/10/10,推荐书目,Recommendatory Bibliography,42,2021/10/10,谢谢大家！,43,2021/10/10,