气管切开的基本操作和技巧.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,气管切开术的基本操作和技巧,耳鼻喉科一病区,2021/5/27,1,一、概念,气管切开术,(tracheotomy),经颈前皮肤切开颈段气管,放入金属或者塑料气管套管,解除呼吸困难,喉源性,呼吸机能失常,下呼吸道分泌物潴留,2021/5/27,2,二、呼吸困难分度及切开时机,分级,度安静时无呼吸困难,/,运动后呼吸困难，安静无,度：安静时轻度，活动时加重,/,安静时呼吸困难,度：重,度，烦躁不安、鼻翼扇动、出汗、轻度发绀,/,缺氧代偿期,度：濒临窒息,/,缺氧失代偿,处理,度和,度呼吸困难,灵活机动,度呼吸困难原则上应该切开,度呼吸困难环甲膜切开术,2021/5/27,三、气管切开分级,按照危机程度,常规气管切开术,紧急气管切开术,环甲膜切开术,了解：,环甲膜穿刺术,、经皮气管切开术,2021/5/27,四、解剖知识,颈段气管：上接环状软骨,下至胸骨上窝,约,7-8,个气管环。甲状腺峡部一般位于第,2-4,气管环。,2021/5/27,5,2021/5/27,6,五、气管切开适应症,1.,喉阻塞,和颈段气管,阻塞,2006,年,01,月,16,日,14:42 77,岁的以色列前总理沙龙因喉阻塞被行气管切开术,2021/5/27,7,病因,1,、炎症,2,、外伤,3,、水肿,4,、肿瘤,5,、异物,6,、畸形,7,、声带麻痹,表现,1,、吸气性呼吸困难,2,、吸气性喉喘鸣,3,、吸气性软组织塌陷,4,、声嘶,5,、发绀,喉阻塞,2021/5/27,8,2.,下呼吸道分泌物潴留,2021/5/27,9,3.,预防性气管切开术,口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的,前驱手术。,2021/5/27,10,4.,下呼吸道异物,下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。,谢谢！,2021/5/27,11,5.,呼吸功能减退,“狼牙山五壮士”之一的葛振林老英雄一度生命垂危，曾在衡阳接受气管切开术。,2021/5/27,12,气管切开的禁忌症,没有绝对禁忌症,相对禁忌（评估风险与收益）：,凝血功能明显异常,全身情况严重衰竭,气管畸形、管腔狭窄、颈前肿物等,2021/5/27,13,六、术前准备,1.,进行有效的沟通签字，签署手术知情同意书。,2.,喉气管的位置、有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大、肿瘤等。,3.,儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。,4.,选择合适的气管套管。,2021/5/27,14,气管套管外径,气管套管最小内径,成年男性：,15-17mm,不小于,8mm,成年女性：,12-14mm,不小于,6mm,12,岁：,10-11mm,5-7mm,7,岁：,9-10mm,5mm,5,岁：,8.5-9.5mm,4-5mm,3,岁：,8-9mm,4mm,1,岁：,7-8mm,3-4mm,气管套管的型号选择,2021/5/27,15,气管套管的选择,有气囊小儿气切套管无气囊小儿气切套管,一般型号选择：,3,5,号,小儿气切套管因为管腔细小，易被痰痂堵塞，一定加强护理,2021/5/27,16,常规气管切开术的手术步骤,检查着装，介绍自己；核对患者姓名、住院号；询问过敏史，简述基本过程和配合要点。,再次确认患者病情、再次查体、查看血常规、凝血功能，检查患者血氧饱和度，排除手术禁忌症。,体位：一般取仰卧位、垫肩、头后仰，保持头部正中位，,病情不许可时可采用半坐位。,消毒铺巾：初步定位，以环状软骨下,1-2,横指为中心，由内向外消毒，直径,15cm,。络合碘,3,遍，不能有空隙；铺巾，注意无菌巾内缘距离定位切口,2-3cm,。,麻醉：在颈部正中甲状软骨下缘到胸骨上窝，以,2%,利多卡因,10ml+,肾上腺素,3,滴,局部浸润麻醉。,2021/5/27,17,2021/5/27,18,手术方法,局部浸润麻醉,2021/5/27,19,6,、切口,有纵横两种。多采用纵切口，特别是紧急气切时。,纵切口：,颈前正中，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织、颈阔肌。,切口上方以环状软骨下缘为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。,横切口：,在颈前环状软骨下约,3cm,处，沿皮纹做,4-5cm,长横切口。,2021/5/27,20,7,、,切开皮下组织,将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一,结扎、,切断皮下组织内的,较大浅静脉,。,纵行切开,白线,；,血管钳沿中线分离,胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌,；,2021/5/27,21,8,、分离气管前组织,暴露,甲状腺峡部,，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部,向上牵引,，必要时也可将峡部夹持,切断缝扎,，以便暴露气管；,分离过程中，两个,拉钩用力应均匀,，使手术野始终,保持在中线,；,经常以,食指探查,环状软骨及气管，是否,保持在正中位置,。,2021/5/27,22,2021/5/27,23,注意：,气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。,如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；,如有出血点，应予结扎止血。,2021/5/27,24,9,、确认,气管,以带有局麻药的注射器垂直插入暴露的气管中，回抽有气泡，再向气管内注射少量局麻药（,0.5ml,）,2021/5/27,25,10,、切开气管环,用镰状刀或尖刀在气管前正中线切开气管的第,3-4,软骨环，刀刃朝上，自下向上挑开，刀尖刺入以,2-3mm,为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。,（切开,4-5,环者为低位气管切开术）,2021/5/27,26,目前临床更常用的是,倒“,U,”气管瓣,切开气管环,艾力斯钳夹起,U,瓣，在放置套管时可防止置套管插入气管前间隙；,U,瓣可缝于皮下，作为气管引导。万一气切后不久即脱管，可沿此引导很快找到气管并重新插入套管，保证呼吸。,切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低,因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管,倒“,U,”气管瓣,优点：,2021/5/27,27,11,、,插入气管套管,2021/5/27,28,12,、,创口处理,气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定，可容一指。,切口一般不予缝合，切口过长时于上端缝合,1-2,针，但不宜缝合过紧，以免引起皮下气肿,最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间，每日更换。,2021/5/27,29,预防性气管切开技术要点,体位：不加重缺氧前提下的最好后仰（暴露）,切口：尽量横切口，大小自如；自环状软骨下缘,3cm,处，沿,颈前做一横切口约,2,4cm,中线：白线，甲状腺下静脉，喉结，环弓，胸骨切迹,暴露气管前壁：下静脉中间，穿刺验证,上推：中号血管钳沿气管壁上推翻转甲状腺及下静脉,造瘘：开始尖刀，然后剪刀；保留软骨，牵拉固定,2021/5/27,紧急气管起开技术要点,两刀法：,第一刀,纵切口：在喉切迹下,2,3cm,处起始，长,4,5cm,，保持在正中线，直达甲状腺被摸及气管前壁,第二刀,环状软骨下直接切入气管。沿中线可切断,3,个气管环和其间之膜部,注意：,不要止血，钳夹血管后甩开,2021/5/27,气管切开的并发症,1.,脱管,：,多因固定不牢所致，可引起窒息，应立即处理。,2.,出血,：分为原发性和继发性出血。,3.,皮下气肿、气胸、纵隔气肿。,4.,感染,：与室内空气消毒、吸痰操作不当、原有病情有关。,5.,气管食管瘘,：长期带管及气囊未定时放气有关。,6.,拔管困难,：与肉芽生长瘢痕形成有关。,2021/5/27,32,脱管处理,1.,迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管,2.,重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管,3.,如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管,2021/5/27,33,注意事项,术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。,气管切开前最好请麻醉科先予插管。,体位：仰卧位，肩垫高。,切口：在颈前正中线上方以环状软骨下,1cm,为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。,分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。,气管内麻醉：确定气管同时注入,1,利多卡因,1ml,，可减少患者咳嗽。,2021/5/27,34,环甲膜切开技术要点,寻找环甲间隙：甲状软骨切迹，环状软骨弓,固定环状软骨弓：环状软骨是倾斜的,术后处理：喉狭窄预防，一般不应超过,24,小时,2021/5/27,最后的绝招！,粗针穿刺,喉部裂开,2021/5/27,环甲膜穿刺术,术前准备及手术适应症同气管切开术对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜穿刺术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。,环甲膜穿刺术的手术要点：,1,检查着装，核对患者。,2,确认患者病情。,3,体位：仰卧垫肩头后仰，,4.,麻醉：紧急情况可不麻醉，也可,2%,利多卡因局部浸润麻醉,2021/5/27,37,环甲膜穿刺术,5,穿刺过程：,1,）消毒：络合碘棉签消毒环甲膜表面皮肤至少,2,遍,2,）戴无菌手套后，左手食指和拇指确定甲状软骨和环状软骨位置，嘱患者在操作过程中避免吞咽、咳嗽。,3,）左手固定环甲膜处的皮肤，右手持穿刺针垂直刺入环甲膜，有落空感即可停止，回抽注射器中有气体抽出。（上呼吸道梗阻患者此时可有气体冲出，呼吸困难可即时缓解）,4,）固定：穿刺针固定于垂直位置，避免针头上下滑动。,对情况十分紧急者，可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。,6.,操作后处理：按照穿刺目的再进行其他操作或处理。,2021/5/27,38,注意事项,穿刺深度要掌握恰当，避免损伤喉腔后壁黏膜或穿破食管。,若穿刺点皮肤出血，棉球压迫即可。,患者术后咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般在,1-2,天内即消失。,若上呼吸道完全阻塞，还需行环甲膜切开置管或气管切开术，应立即送有条件的医院。,须回抽有空气，确定针尖在喉腔内方可注药。,注射药物要快，注射完迅速拔出针头并无菌棉球压迫穿刺点片刻，针头拔出前避免喉部上下活动。,注入的药物用等渗盐水配置，,pH,要适宜，减少对气管黏膜的刺激,。,2021/5/27,39,