椎管内肿瘤术中神经电生理监测及神经保护.ppt

椎管内肿瘤术中神经电生理监测椎管内肿瘤术中神经电生理监测 及神经保护及神经保护治疗椎管内肿瘤治疗椎管内肿瘤 脊髓位于椎管内，因为椎管内肿瘤占位压脊髓位于椎管内，因为椎管内肿瘤占位压迫脊髓的临床症状主要包括肢体麻木不适、迫脊髓的临床症状主要包括肢体麻木不适、疼痛、感觉异常、肌力下降甚至活动受限疼痛、感觉异常、肌力下降甚至活动受限,随随着疾病的进一步进展常导致患者出现瘫痪、着疾病的进一步进展常导致患者出现瘫痪、大小便障碍大小便障碍,导致患者生活不能自理。目前治导致患者生活不能自理。目前治疗方案仍以手术切除为首选。疗方案仍以手术切除为首选。术中神经电生理监测术中神经电生理监测(IONM)(IONM)IONM IONM是通过神经电生理技术是通过神经电生理技术,了解术中神经了解术中神经传递过程中电生理信号的变化传递过程中电生理信号的变化,协助手术者实协助手术者实时、全面地监测在麻醉状态下患者神经系统时、全面地监测在麻醉状态下患者神经系统功能的完整性功能的完整性,可以有效的减少术中操作对脊可以有效的减少术中操作对脊髓的损伤髓的损伤,保护脊髓功能、降低手术并发症。保护脊髓功能、降低手术并发症。IONM IONM的技术涵盖神经保护的多个方面的技术涵盖神经保护的多个方面,根据根据椎管内肿瘤的生长部位以及其特性椎管内肿瘤的生长部位以及其特性,在椎管手在椎管手术中主要应用到的技术包括运动神经诱发电术中主要应用到的技术包括运动神经诱发电位位(Motor Evoked Potentials MEPs)(Motor Evoked Potentials MEPs)、躯体、躯体感觉诱发电位感觉诱发电位(Somatosensory Evoked(Somatosensory Evoked Potentials SSEPs)Potentials SSEPs)以及肌电图以及肌电图(Electromyogram EMG)(Electromyogram EMG)。运动神经诱发电位（运动神经诱发电位（MEPMEP）MEP主要用于监测下行性传导束皮质脊髓束。术中MEP监测的常用的方法是经颅电剌激运动皮质,同时选择相应的肌肉进行MEP的记录手术过程中当MEP出现变化时或者手术涉及到关键的部位的时候要进行实时监测。术中MEP波幅的改变与术后肢体的运动功能的保留具有密切的关系,一般当MEP波幅保持在50%以上的时候,手术是安全的。当术中MEP波幅比基础电位下降20%30%应密切关注,査找原因,下降50%以上时应立即停止切除,否则术后将会出现明显的运动障碍MEP-技术参数刺激电极采用40mni针电极,按照国际脑电10/20标准,头部安放于C3、C4两点,记录电极分别置于上肢的拇短展肌和下肢的展肌。使用连续五次成串电刺激,刺激模式为恒流电刺激,每个单刺激时程200US,刺激间隔2ms。刺激强度为200-400V,使得运动诱发电位波幅稳定。MEP-监测方法打开椎板前开始停肌松药,待肌松药停药半小时之后开始第一次记录,随后每隔2分钟进行一次。在进行关键部位的手术时实时进行监测。记录上肢的拇短展肌和下肢的展肌的诱发电位,测量波谷至波峰之间的最大的值为电位振幅。报警标准:手术过程中,波幅较之前的参考波幅减小幅度接近50%,就提醒手术者注意操作,若波幅减小幅度大于50%或者潜伏期时间延长超过10%,立即提醒手术者暂时停止操作,提示有可能损伤到神经。MEP-总结对于MEP的预警尚没有一个非常明确的预警标准线。部分学者建议波幅降低大于50%为预警标准,对于波幅降低20-30%应高度重视,检查降低的原因,提高警惕。椎管内肿瘤的患者在术中MEP出现波幅降低,如果通过改变手术方式或者经过短暂休息后可以恢复正常,则术后大部分患者运动功能较术前能有明显的改善。如果术中MEP波幅降低在休息后仍未见恢复,则预示着术后功能的损伤。通过本部分实验发现MEP监测对于椎管内肿瘤切除术来说具有安全实时可靠,操作简便等优点,可以很好的协助手术者在术中进行神经功能的保护。躯体感觉诱发电位（躯体感觉诱发电位（SSEQSSEQ）SSEP是最常用的监测脊髓后索的方法。一般认为波幅的大小可以反映诱发电位的强度,潜伏期的长短可以反映神经纤维传导的速度。在手术过程中当SSEP波幅下降50%或潜伏期延长10%,此时应立即停止切除,密切观察,否则术后将会出现感觉障碍SSEQ-技术参数采用Xltek Protektor-32通道的监护仪,术中监测运用躯体感觉诱发电位(SSEPs),以麻醉后手术前波形作为基线。刺激电极(阴性电极):上肢置于掌长肌和尺侧腕屈肌的肌腱之间。下肢置于跟魅与内裸之间。阳性电极(参考电极):上肢置于距离阴性电极2-3cm的掌侧。下肢置于距离阴性电极3cm的尾侧。SSEP峰-峰值振幅为波幅。SSEP潜伏期上肢为N20潜伏期,下肢为P40潜伏期。SSEP-监测方法麻醉后行手术前的波形作为参考基线。打开椎板后进行一次电刺激,记录相应的波形。切开硬脊膜后再行一次电刺激,记录相应的波形。手术过程中在行肿瘤切除时,手术者随时与电生理医师进行沟通进行SSEPs的监测,记录波形,并同参考基线进行比较,对接下来的手术操作提出建议。本部分实验说明,很多术前存在感觉异常症状的患者,SSEP的潜伏期明显延长,同时也预示着术后症状完全改善的可能性小。在术中及术后潜伏期延长超过10%时,提醒手术者,注意操作避免进一步加重神经的损伤,尽可能的保留神经的功能。根据实际电生理的操作发现,潜伏期延长的变化比波幅降低的变化不易觉察,波幅变化更直观。因SSEP直接监测的是脊髓的感觉功能,无法直接监测脊髓的其他的功能,不能分辨肿瘤组织和正常组织,因此在临床应用中应结合其他的监测方法,以便进一步提高电生理监测对脊髓功能的保护。肌电图(EMG)简介EMG是通过记录肌电活动波形来间接反映术中神经的功能状态,可将其分为自由EMG和诱发EMG。自由EMG是指在手术过程中,神经受到各种外界的刺激后,在该神经所支配的肌肉上记录到的动作电位。诱发EMG是手术中直接使用微量电流刺激器,直接电刺激脊髓或者脊神经,在该神经支配的肌肉上诱发出的肌肉电活动EMG-技术参数自由描记肌电图直接釆用40mm针电极,直接置于需要监测的肌肉群,并固定好。诱发性肌电图同样釆用针电极置于目标肌肉群,同芯圆针刺激诱发。刺激参数:刺激频率4.71Hz,剌激强度从0开始,逐渐增大刺激电量至肌肉出现诱发电位反应或者最大电流强度15mA。记录参数:带通滤波范围30-3000HZ;时间基线为200ms/div;显示敏感度150uV/divoEMG-自由电位手术过程中,自由描记EMG正常反应应该是没有肌肉收缩反应的近似直线的静息波形如果在监测中出现任何的肌肉收缩反应均应引起重视,特别是在出现连续发生的爆发性肌肉收缩反应时,在排除其他外界干扰的情况下,及时提醒手术者,改变手术方向,避免对神经的损伤,防止出现不可逆的神经损伤。EMG-诱发电位在无法确定神经功能或者是否是神经的情况下,采用诱发EMG,刺激强度从0开始,逐渐增大刺激电量至肌肉出现诱发电位反应或者最大电流强度15niA。如果可以诱发出肌肉收缩电位,则表示该组织为支配监测肌肉的神经,刺激电量越大表示神经功能越差,术后预后效果越差。如果无法诱发出肌肉收缩电位,则有两种可能,一种是神经功能完全丧失,需要根据术前患者症状来判断;一种是该组织不是神经组织,可以进行手术操作。小结与展望椎管内肿瘤在手术中应用神经电生理监测,可以有效的减少人为的脊髓损伤以及最大限度的保存脊髓功能,提高了手术精确性,改善了患者术后的生活质量。但其仍然不够完善,监测过程外界影响因素较多,监测指标很难统一。此外,如何将神经电生理监测同术前功能的评估相结合,也是需要进一步的探索与实践。因此,需要不断发展新的技术设备以及在临床工作中不断总结。