膀胱肿瘤与尿流改道ppt课件.ppt

膀胱肿瘤与膀胱替代膀胱肿瘤与膀胱替代南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科戴玉田戴玉田2013年年5月月5日日 膀胱的解剖与生理膀胱的解剖与生理l膀胱膀胱肿瘤是全身瘤是全身较常常见的的肿瘤，瘤，发病率居第八位；病率居第八位；l膀胱膀胱肿瘤是泌尿系瘤是泌尿系统最常最常见的的恶性性肿瘤瘤膀胱肿瘤膀胱肿瘤（Bladder tumour)Bladder tumour)膀胱肿瘤的组织学类型膀胱肿瘤的组织学类型l绝大多数膀胱大多数膀胱肿瘤来源于膀胱内移瘤来源于膀胱内移行上皮行上皮细胞，随着胞，随着肿瘤瘤恶性程度及性程度及生物学行生物学行为的不同，膀胱的不同，膀胱肿瘤可表瘤可表现为表浅性高分化的乳表浅性高分化的乳头状瘤，也状瘤，也可以是可以是恶性未分化的浸性未分化的浸润性癌。性癌。膀胱肿瘤的组织学类型膀胱肿瘤的组织学类型l上皮性肿瘤：占95以上移行细胞性：90以上鳞癌：7腺癌：占2未分化型：1非上皮性肿瘤：由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤膀胱肿瘤的浸润深度膀胱肿瘤的浸润深度l肿瘤的瘤的临床分期床分期lTa无浸无浸润的乳的乳头状瘤状瘤lTis原位癌原位癌lT1肿瘤局限于粘膜固有瘤局限于粘膜固有层内内lT2a肿瘤浸瘤浸润浅肌浅肌层lT2b肿瘤浸瘤浸润深肌深肌层lT3肿瘤浸瘤浸润膀胱周膀胱周围组织lT4肿瘤侵犯膀胱周瘤侵犯膀胱周围脏器，如前列腺、器，如前列腺、子子宫阴道、盆壁、腹壁、阴道、盆壁、腹壁膀胱肿瘤的诊断膀胱肿瘤的诊断l筛选检查：尚无可信：尚无可信赖检查l病史和体病史和体检:病史病史:体体检：应排除腺病（排除腺病（adenopathy）、骨）、骨软化、化、盆腔或直盆腔或直肠肿块。l尿液脱落尿液脱落细胞胞检查l膀胱膀胱镜、上尿路影像学（、上尿路影像学（IVP或或CT或或MRI）l麻醉下行膀胱麻醉下行膀胱镜检查、膀胱活、膀胱活检和或和或肿瘤瘤切除。切除。上尿路影像学检查上尿路影像学检查上尿路影像学检查上尿路影像学检查膀胱镜检查膀胱镜检查膀胱肿瘤的治疗原则膀胱肿瘤的治疗原则l手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗l手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术表浅性膀胱肿瘤的治疗表浅性膀胱肿瘤的治疗l首首选TURBT：Ta、T1、局限的、局限的T2（表浅性）（表浅性）l复复发率高：表浅性：率高：表浅性：5070l降低复降低复发率：通常加率：通常加辅助性膀胱灌注治助性膀胱灌注治疗膀胱内灌注化膀胱内灌注化疗：l理想理想药物：便宜、局部和全身毒性物：便宜、局部和全身毒性较小、小、单剂量用量用药l联合用合用药：降低复：降低复发率率原原发性性Ta和和T1期：期：4473复复发性性Ta、T1和和Tis期：期：3865经尿道膀胱肿瘤电切术（经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-TUR-BtBt）表浅性膀胱肿瘤的治疗表浅性膀胱肿瘤的治疗lBCG：最有效：膀胱内预防和治疗表浅性膀胱癌降低表浅性肿瘤复发率，超过50表浅性膀胱肿瘤的治疗表浅性膀胱肿瘤的治疗l灌注常用化疗药物：l丝裂霉素C l阿霉素l表柔比星l噻替哌l联合化疗浸润性膀胱肿瘤的治疗浸润性膀胱肿瘤的治疗l根治性膀胱切除根治性膀胱切除+尿流改道尿流改道l多多发性、反复复性、反复复发性表浅膀胱性表浅膀胱肿瘤瘤lT2b和和T3期以上的浸期以上的浸润性膀胱性膀胱肿瘤瘤膀胱部分切除术的适应证膀胱部分切除术的适应证l高高龄、高危膀胱、高危膀胱肿瘤患者瘤患者l身体状况差、身体状况差、严重的慢性疾病影响、重的慢性疾病影响、不能耐受膀胱全切除不能耐受膀胱全切除术的患者的患者l通常不主通常不主张使用使用全膀胱术后尿流改道的方式全膀胱术后尿流改道的方式l输尿管皮肤造口尿管皮肤造口l输尿管乙状尿管乙状结肠造口、尿造口、尿粪合流合流lSIGMA膀胱膀胱l回回肠膀胱：膀胱：Brickers（不可控）（不可控）l可控性膀胱可控性膀胱:Indianas Pouch，Kocks Pouchl原位膀胱（原位膀胱（neobladder):Ileum,Right colon,Sigmoid colonl 输尿管皮肤造口输尿管皮肤造口输尿管乙状结肠吻合输尿管乙状结肠吻合输尿管乙状结肠吻合输尿管乙状结肠吻合l特点：特点：l粪尿合流尿合流l90%可控制排便排尿可控制排便排尿l手手术简单l无需无需间歇歇导尿尿l易致泌尿系感染、酸中毒易致泌尿系感染、酸中毒l结肠肿瘤瘤发生率增加生率增加7000倍回肠膀胱（不可控）回肠膀胱（不可控）回肠膀胱（不可控）回肠膀胱（不可控）l特性：特性：l手手术相相对简单，时间较短短l对患者无明患者无明显生理影响生理影响l术后并后并发症症较少少l终身身带集尿袋，生活不便集尿袋，生活不便l尿液不可控尿液不可控可控膀胱：可控膀胱：KockKocks pouchs pouch可控膀胱：可控膀胱：IndianaIndianas pouchs pouch可控膀胱的特点可控膀胱的特点l尿液可控，可定尿液可控，可定时导尿尿l不必不必总带尿袋尿袋l生活生活质量量较高高l术后尿中后尿中肠道粘液道粘液较多多l注意有无代注意有无代谢性酸中毒性酸中毒回肠原位膀胱回肠原位膀胱回肠原位膀胱的特点回肠原位膀胱的特点l经尿道排尿（借助腹尿道排尿（借助腹压）l对肠道无明道无明显生理影响生理影响l需要小需要小肠段段较长升结肠原位膀胱升结肠原位膀胱乙状结肠原位膀胱乙状结肠原位膀胱结肠原位膀胱的特点结肠原位膀胱的特点l尿道排尿（借助腹尿道排尿（借助腹压）l所需所需结肠段段较短短l生理影响：酸中毒生理影响：酸中毒l术中需中需处理理肠粘膜，以免粘膜，以免术后粘液后粘液过多多胃肠道膀胱重建的缺陷胃肠道膀胱重建的缺陷l胃胃肠道膀胱重建已有道膀胱重建已有100多年的多年的历史；史；l胃胃肠道膀胱重建的缺陷道膀胱重建的缺陷大量的粘液分泌阻塞尿道大量的粘液分泌阻塞尿道胃胃肠道的吸收功能道的吸收功能导致水致水电解解质代代谢紊乱紊乱肠道的菌群道的菌群导致泌尿系感染致泌尿系感染结石形成石形成恶变J Urol 1992J Urol 2004理想的膀胱替代物标准理想的膀胱替代物标准l容易获取；l植入体内后能长期存活；l恢复膀胱的结构，保持泌尿系的完整；l恢复膀胱的排尿和贮尿功能；l无免疫排斥反应；l无明显的术后并发症；活体组织用于膀胱重建活体组织用于膀胱重建l如何避免胃如何避免胃肠道膀胱重建的并道膀胱重建的并发症？症？l早在早在1917年，年，Neuhof 在狗身上在狗身上尝试了采用了采用筋膜筋膜组织进行自体膀胱行自体膀胱扩大大术；l从那以后，皮肤、膀胱粘膜下从那以后，皮肤、膀胱粘膜下层、大网膜、大网膜、硬硬脑膜、腹膜、胎膜、腹膜、胎盘等活体等活体组织先后被用于先后被用于进行膀胱重建的行膀胱重建的尝试。Surg Gynecol Obst 1917 J Urol 1961 Europ Surg Res 1970 J Urol 1992 J Urol 1994 J Urol 1996Br J Urol 1997合成材料用于膀胱重建合成材料用于膀胱重建l20世世纪五十年开始，有机合成材料由于其五十年开始，有机合成材料由于其获取容易，开始被取容易，开始被尝试用于膀胱重建。用于膀胱重建。胶原基胶原基质聚乙聚乙烯海海绵明胶海明胶海绵硅硅树脂脂聚乙醇酸聚乙醇酸(PGA)聚乳酸聚乳酸(PLA)J Urol 1957 Minerva.Urol 1966 J Urol 1967Invest Urol 1978 Urol Res 1987 J Urol 1996Nat Biotechnol 1999膀膀 胱胱 移移 植植l20世世纪六十年代，有人首次六十年代，有人首次尝试进行了膀胱行了膀胱移植的移植的实验研究研究l此后也有少量零星关于膀胱移植的研究此后也有少量零星关于膀胱移植的研究报道：道：如手如手术技技术的改的改进，无血管吻合法的建立和，无血管吻合法的建立和运用，膀胱移植免疫的研究等等运用，膀胱移植免疫的研究等等Urologe 1968 Transplant Proc 1989Transplantation 1997 J Urol 2001 Pediatr Res 2005 解放解放军医学医学杂志志2007膀膀 胱胱 移移 植植l但是，膀胱移植的研究始但是，膀胱移植的研究始终未未获得成功，得成功，主要原因：主要原因：血管吻合技血管吻合技术要求高要求高难以控制的免疫排斥反以控制的免疫排斥反应移植物在受体体内存活率极低移植物在受体体内存活率极低器官移植的供体极其有限器官移植的供体极其有限移植的膀胱移植的膀胱难以恢复正常以恢复正常储尿和排尿功能，尿和排尿功能，神神经再生的再生的问题尚未解决尚未解决膀胱重建：目前的状态膀胱重建目前的状态l迄今迄今为止，止，应用活体用活体组织及合成材料作膀胱替代研及合成材料作膀胱替代研究始究始终未能得到理想的未能得到理想的结果：果：机械力学性能不足；机械力学性能不足；生物相容性欠佳；生物相容性欠佳；结构和功能不能完全恢复；构和功能不能完全恢复；植入物降解，或植入物降解，或挛缩，纤维化。化。l开展膀胱移植的研究和开展膀胱移植的研究和应用极其困用极其困难。l因此，胃因此，胃肠道膀胱重建手道膀胱重建手术目前仍然是目前仍然是膀胱重建的膀胱重建的“金金标准准”手手术。新新 的的 挑挑 战战l但是，胃肠道膀胱重建手术后存在着各种并发症，并非理想的膀胱替代方法l泌尿外科医师面临的挑战：继续探寻理想的膀胱替代方法继续探寻理想的膀胱替代方法组织工程学的兴起组织工程学的兴起l20世世纪八十年代八十年代，组织工程学兴起并获得极大的发展l组织工程学的定工程学的定义：应用生命科学、工程用生命科学、工程学和材料学的原理、技学和材料学的原理、技术，根据哺乳，根据哺乳动物物组织、器官的、器官的结构和功能，研究、开构和功能，研究、开发用用于修复、于修复、维护和促和促进人体各种人体各种组织或器官或器官损伤后的后的结构和功能重建的科学。其将构和功能重建的科学。其将细胞和支架材料胞和支架材料结合起来，以建立合起来，以建立细胞支胞支架的三架的三维的复合的复合组织。Skalak R,Fox CF(eds)(1988)Tissue engineering.Liss,New York组织工程学的原理和技术组织工程学的原理和技术 l种子细胞和支架材料是组织工程学的基本元件，也是其研究的重要内容l组织工程学技术的发展，为膀胱重建的研究提供的了新的方向支架材料支架材料种子细胞种子细胞支架复合种子细胞支架复合种子细胞置入体内置入体内组织工程膀胱的临床研究组织工程膀胱的临床研究l临床病例：7例脊髓脊膜膨出所致的终末期低容量、低顺应性膀胱患儿。l应用组织工程构建的同源自体膀胱行膀胱扩大成形术手术前8周行膀胱活检，实验室进行膀胱尿路上皮细胞（UC）和平滑肌细胞（SMC）的培养，然后将其种植到胶原或者胶原-PGA支架上，体外孵育3-4天后植入患儿体内进行膀胱扩大成形术。ln=3 UC胶原支架（C）SMC ln=1 UC胶原支架SMC 大网膜包绕（C+O）ln=3 UC胶原-PGA支架SMC 大网膜包绕（PC+O)l术后随访2261 个月，应用尿流动力学检查作为观察膀胱功能的指标Lancet 2006Lancet 2006组织工程膀胱的临床研究组织工程膀胱的临床研究lA 将尿路上皮细胞和平滑肌细胞分别种植到支架材料的内外表面lB 将体外构建的膀胱吻合到患儿的膀胱上lC 利用大网膜包绕Lancet 2006Lancet 2006组织工程构建同源自体膀胱的临床研究组织工程构建同源自体膀胱的临床研究治疗 术 前 术 后 C（n=3)膀胱压力（cmH2O)46(8.5)40.8 (11)-12 膀胱容量（ml）191（142.5）134ml(100.2）-30%膀胱顺应性（ml/cmH2O)4.0（3.1）4.6（11）+15 C+O(n=1)膀胱压力（cmH2O)42 30(12)-29%膀胱容量（ml）438 535(142.6)+22%膀胱顺应性（ml/cmH2O)10.4 17.4(6.4)+67 PCO(n=3)膀胱压力（cmH2O)67（15.5）37.5（8.8）-56%膀胱容量（ml）147（51）232（109.7）+58%膀胱顺应性（ml/cmH2O)2.4(1.4)6.7(3.7）+270%Lancet 2006Lancet 2006组织工程膀胱的临床研究组织工程膀胱的临床研究l结果表明：果表明：组织工程膀胱有效地改善了患儿工程膀胱有效地改善了患儿术后膀后膀胱功能，提高了患儿的生活胱功能，提高了患儿的生活质量。量。无无结石形成、代石形成、代谢紊乱、粘液分泌增加等紊乱、粘液分泌增加等肠道道重建膀胱的并重建膀胱的并发症出症出现；肾功能得到保功能得到保护。l该研究在研究在组织工程膀胱的构建和工程膀胱的构建和应用上具用上具有有“里程碑式的意里程碑式的意义”，显示出了其巨大示出了其巨大的的应用潜能用潜能 Lancet 2006 Eur Urol 2006Lancet 2006 Eur Urol 2006谢谢各位！谢谢各位！欢迎提出宝贵意见！欢迎提出宝贵意见！资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看