修改抗凝药物合理应用ppt课件.ppt

标题文本样式：微软雅黑,/28,号,Arial/28pt,第一级内容文本样式：微软雅黑,/20,号,Arial/20pt,第二级内容文本样式：微软雅黑,/18,号,Arial/18pt,第三级内容文本样式：微软雅黑,/16,号,Arial/16pt,第四级内容文本样式：微软雅黑,/14,号,Arial/14pt,第五级内容文本样式：微软雅黑,/12,号,Arial/12pt,抗凝药物介绍及临床应用,毛光明,1.,各类抗凝药物介绍,2.,华法林临床应用及相关指南,3.,肺栓塞治疗及相关指南,抗凝药物心法秘籍,（,动脉,-,高流速、静脉,-,低流速,）,血小板,血流,动,脉,TM,PGI2,血流,血小板,静,脉,凝血系统,血栓形成机制,血栓形成是很多疾病的重要环节,静脉,肺动脉栓塞(,PE),血凝块移行至肺脏并发生嵌顿,大多数血凝块为深静脉血栓,深静脉血栓(,DVT),是下肢深静脉中形成的血栓,风险因素包括:,血管损伤,血流淤滞,血液高凝状态,动脉,房颤,(AF),可引起血栓形成，然后移行到脑部,AF,使发生卒中的风险上升,卒中,DVT+PE=,静脉血栓栓塞性疾病,(,VTE,),急性冠脉综合征(,ACS),包括不稳定,性心绞痛以及心梗,MI,凝血系统激活参与此过程,急性冠脉综合症,传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径,内源性途径,外源性,途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,Dunn CJ,et al.,Drugs.2000,(,60)1:203-237,ATIII+Xa+IIa,(1:1 ratio),普通肝素,1930,s,ATIII+Xa,静脉间接,Xa,抑制剂,2002,IIa,口服直接,凝血酶抑制剂,2004,ATIII+Xa+IIa(Xa IIa),低分子量肝素,1980,s,II,VII,IX,X(Protein C,S),华法林,1940,s,Xa,口服直接,Xa,抑制剂,2008,IIa,静脉直接,凝血酶抑制剂,1990s,抗凝药物,直接,间接,口服,非口服,VK,拮抗剂,重组水蛭素,比伐卢定,阿加曲班,肝素类,低分子肝素类,磺达肝癸钠,利伐沙班,阿哌沙班,达比加群酯,多靶点,单靶点,常见抗凝药物,肝素类抗凝机制,外源性凝血,途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素,组织因子,抗凝血酶,III,内源性凝血途径,外源性凝血,途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,低分子肝素,组织因子,抗凝血酶,III,内源性凝血途径,肝素类抗凝机制,肝素类抗凝药物的,作用机制示意图,普通肝素,平均分子量,15000d,有相似的抗,Xa,与抗,IIa,活性,低分子肝素（,LMDH,）,平均分子量,4000-5000d,抗,Xa,大于抗,IIa,活性,戊糖,分子量,1728d,只有抗,Xa,活性,ACCP7.Chest.2004;126:188-203;,WALENGA,JM,et al.Turk J Haematol 2002;19(2):137-150;,J,EFFREY,I.WEITZ,.The New England Journal of Medicine.1997;337:688-698;Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175,肝素类的药效学特征,特征,普通肝素,LMWH,磺达肝癸钠,分子量,15kDa,46.5kDa,1.7kDa,抗因子,a/a,1:1,24:1,只作用于,a,与血小板结合能力,强,弱,极弱,与血浆蛋白结合能力,强,弱,极弱,鱼精蛋白解救作用,显效,作用不明显,无,临床监测,需要,一般不需要,不需要,苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，,2010:522,商品名,药品名称,规格,抗,Xa/IIa,比值,T1/2,（,h,）,作用持续时间,肝素,钠,2ml:12500U,1,：,1,1,34,克赛,依诺肝素,钠,0.6ml:6000AxaIU,4,：,1,35,1024,速碧林,低分子肝素,钙,0.4ml:4100AXaIU,24,：,1,34,1024,齐征,低,分子肝素钠,0.4ml:5000IU,24,：,1,3.5,1024,安卓,磺达肝癸钠,0.5ml2.5mg,17,肝素类的药动学特征,华法林作用机制,达峰时间（,h,）,4872,血浆蛋白结合率（,%,）,98,99,半衰期（,h,）,10,60,代谢,肝脏（,CYP2C9,）,排泄,肾脏,华法林药学特征,起效缓慢,治疗窗窄,与众多药物存在相互作用；受肝脏代谢酶的基因多态性影响,预防及治疗：,口服,初始剂量为,1-3,mg,（年老体弱及糖尿病患者半量即可），,此后根据,INR,调整,（,INR,值达,2,3,）,华法林的用法用量,对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素类并用。,不足：,需频繁监测,INR,影响因素多,依从性差,显效慢,.,华法林临床,应用特点,优势：,服用方便,疗效确定,价格低廉,新型口服抗凝药,(NOACs),作用机制,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Bates,Br J Haematol,2006,口服直接,Xa,因子抑制剂,利伐沙班（,Rivaroxaban,）,阿哌沙班（,Apixaban,）,口服,IIa,因子抑制剂,达比加群（,Dabigatran,）,单靶点（,II a or Xa,）,Bates S,Weitz J.The status of new anticoagulants.,Br J Haematol,2006;134(1):3-19,NOCAs,的药学特征,达比加群酯,利伐沙班,达峰时间（,h,）,0.52,24,血浆蛋白结合率（,%,）,34,35,92,95,半衰期（,h,）,12,14,5,9,代谢,P-pg,，酯酶，,不经,P450,代谢,肝脏：,P450,、,P-pg,排泄,肾脏,85%,肾脏,1/3,，肝脏,2/3,利伐沙班的用法用量适应证,用法用量,疗程,预防膝关节或髋关节置换术后静脉血栓形成,每次,10mg,，一日,1,次,膝关节,12,天,髋关节,35,天,治疗,DVT,或预防复发,每次,15mg,，一日,2,次,前,21,天,每次,20mg,，一日,1,次,22,天和以后（,3,个月）,预防,AF,脑卒中和全身性栓塞,每次,20mg,，一日,1,次,长期用药,达比加群酯的用法用量,两种规格：,150mg,，,110mg,成人：,150mg bid,存在出血风险,:,年龄大于,75,岁，中度肾功能不全、抗血小板药物联合治疗等：,110mg bid,达比加群,利伐沙班,NOACs,(New Oral,anticoagulants,),European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便,与华法林相比，,NOACs,可减少颅内出血发生,NOACs,无需监测,INR,鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种,NOACs,为最佳选择是不合适的,华法林在血栓疾病治疗的应用,参考指南：,1.,华法林抗凝治疗中国专家共识,2.2015 BC warfarin therapy management,初始剂量：,中国：,国外：,INR,目标,快速抗凝,剂量调整,监测频率,静脉血栓治疗,2016 ACCP,静脉血栓治疗,抗凝药物选择：,无肿瘤的血栓，,NOACS,优于华法林,无肿瘤，不能使用,NOACS,者，华法林优于,LMWH,肿瘤患者血栓，,LMWH,优于华法林、,NOACS,抗凝疗程,因外科手术引起的血栓，抗凝,3,月，优于短疗程或更长疗程,因短暂风险因素引起的血栓，抗凝,3,月，优于短疗程或更长疗程,无诱因引起的血栓，抗凝疗程至少,3,月,有血栓史的，疗程至少,3,月，高出血风险者,3,月,癌症患者的血栓，抗凝疗程至少,3,月,无诱因引起的血栓，已停止抗凝，可使用阿司匹林。,经济性,有效性,安全性,依从性,选择哪种药物？,谢谢,