膀胱肿瘤9ppt课件.ppt

膀胱肿瘤膀胱肿瘤大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称bladder tumor 类别类别肾内科/尿路疾病及先天性肾疾病/泌尿系肿瘤 ICD号号D41.4概述概述 膀胱肿瘤是泌尿系最常见肿瘤，也是全身比较常见的肿瘤之一，膀胱壁由内向外分为黏膜、黏膜下层和肌层，在肌层外分为脂肪蜂窝组织及覆盖于膀胱顶部的膜，膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。两输尿管口之间连线为三角区底线。三角区是膀胱内腔的主要部分。膀胱肿瘤大部分发生在三角区、两侧壁及颈部。流行病学流行病学 膀胱肿瘤较常见占所有恶性肿瘤的20%左右，占全身肿瘤的第8位，其标准发病率为23/10万；死亡率在男性为4.2/10万，女性为1.1/10万，分别占肿瘤病死率的第9位和第16位。膀胱肿瘤在发达国家或地区发病率较高，国外的发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在我国发病率居泌尿系肿瘤首位。本病男多于女，约为41，发病年龄多在40岁以上，且随年龄增大而发病率增加。但近年来30岁以下发病者有所增加，20岁左右的患者也时有所见，总的发病率有增高趋势。流行病学流行病学本病发病有明显地区和年龄差异、工业发达国家，城市人口及年龄大的人群发病率明显增高。病因病因 膀胱肿瘤的病因复杂，虽经很多研究，仍不完全清楚。1.化学致癌物质 现已肯定萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌质。这些物质广泛应用于染料、纺织、印刷、橡胶及塑料工业，长期接触这类致癌质容易生发膀胱癌，但个体差异很大，潜伏期很长。吸烟比不吸烟者危险度高1.54倍，烟中的苯并芘是致癌物质。2.癌基因和抑癌基因 分子生物学研究认为，某种因素致使癌基因的激活或抑癌基因的失活，均可导致癌肿发生。病因病因 3.其他 色氨酸和烟酸代谢异常可为膀胱癌病因。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。发病机制发病机制 1.肿瘤的生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在黏膜内，移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。肿瘤浸润深度是临床(T)和病理(P)分期的依据，临床可分为：原位癌(Tis)；乳头状无浸润(Ta)；限于固有层以内(T1)；浸润浅肌层(T2)；浸润深肌层或穿透膀胱壁(T3)；浸润前列腺或膀胱邻近组织(T4)。病理分期(P)同临床分期。2.病理 膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远较移行细胞癌为高。发病机制发病机制非上皮来源的肿瘤如横纹肌肉瘤等则罕见。膀胱肿瘤在病理改变上根据细胞大小、形态、染色深浅、核改变、分裂相等分为四级。一、二级分化较好，属低度恶性；三、四级分化不良，属高度恶性。乳头状瘤细胞形态与正常移行细胞无明显差异，但有复发和恶变倾向，因此在治疗上仍视为癌肿对待。膀胱肿瘤在生长方式上，有原位癌、乳头状癌和浸润性癌三种，在临床上三者混合性存在不很少见。在膀胱镜下或活体标本大体观察可以看出肿瘤有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。发病机制发病机制发病机制发病机制 D2期：肿瘤发生远处转移。膀胱肿瘤最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其发生可为多灶性，亦可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。膀胱肿瘤的扩散主要是向深部浸润，继则发生远处转移。转移途径以髂淋巴结、腹主动脉淋巴结为主，晚期少数病人可经血流转移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的转移发生较晚、扩散较慢。临床表现临床表现 膀胱肿瘤的早期和最常见的症状是间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。血尿常间歇出现并可自行停止或减轻，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。一般为全程血尿，终末加重，也有个别患者为镜下血尿或仅有少量终末血尿。血尿程度和肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。非上皮性肿瘤血尿较轻。膀胱肿瘤如有坏死、溃疡、合并感染或瘤体较大尤其是位于三角区者，可有膀胱刺激症状，以尿频、尿急、尿疼等。肿瘤位于膀胱颈附近或瘤体大时可发生排尿困难、尿潴留。临床表现临床表现盆腔广泛浸润时有腰骶部疼痛、下肢水肿。鳞癌和腺癌高度恶性，病程短。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状。因下腹肿块就医者多数已属病程晚期。肿瘤好发于两侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。肿瘤常为单发，多发性占16%25%。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。并发症并发症 膀胱肿瘤可经淋巴或血行转移，以局部淋巴结转移多见，晚期可有远处转移，多见于肝、肺、骨和皮肤等处。实验室检查实验室检查 1.尿液检查血尿或终末血尿。尿P53测定阳性。2.尿脱落细胞学检查简便易行，为重要的筛选性诊断方法，肿瘤恶性程度高，细胞分化差者阳性率高，亦为监测肿瘤复发、高危人群普查的有效方法。定量荧光图像分析法灵敏度更高。3.核基质蛋白22(NMP22)是近年来出现的检查，主要是检查尿液中肿瘤脱落细胞的核基质蛋白的含量。4.玻璃酸酶(HA)及玻璃酸酶测定(HAase)尿中可发现HA和HAase增高。实验室检查实验室检查5.膀胱肿瘤及ABO抗原、流式细胞计、肿瘤染色体、唾液酶以及癌基因、抑癌基因的测定对肿瘤恶性程度、浸润趋势及预后等生物学特性可有较深的了解。其他辅助检查其他辅助检查 1.膀胱镜检查 是诊断膀胱肿瘤最主要的方法，能直接窥视肿瘤生长部位、大小、数目、形态、基底情况、与输尿管口及膀胱颈关系，并可同时行肿瘤活检及膀胱黏膜随机活检，确定肿瘤分化情况及有无原位癌。2.X线检查 排泄性尿路造影能了解肾盂、输尿管有无肿瘤及肾功能情况，如上尿路有肿瘤在则膀胱肿瘤可为种植性。肾、输尿管积水或显影不清，表明肿瘤已浸润输尿管口引起梗阻。膀胱造影可见充盈缺损，膀胱壁僵硬不规则示肿瘤浸润较深。其他辅助检查其他辅助检查CT、MRI检查可显示肿瘤浸润深度及盆腔转移情况。3.B型超声 日益受到重视，能显示0.5cm以上的膀胱肿瘤，可动态观察。经尿道超声扫描可准确显示肿瘤浸润膀胱壁的深度及范围。膀胱肿瘤的直接声像可表现为向膀胱腔凸起或向膀胱壁浸润。(1)乳头状瘤、分化良好的移行上皮乳头状癌，瘤体向膀胱腔凸起。表现为膀胱无回声区内见菜花样或乳头状强回声，后无声影。膀胱壁连续性好，肌层回声未受破坏。有蒂者在改变体位或拍击膀胱时，可见该强回声团在尿液中晃动。其他辅助检查其他辅助检查 (2)分化不良的乳头状癌，基底宽，瘤体的一部分凸向膀胱腔，另一部分浸润肌层或向外凸起，肿瘤生长部位膀胱壁回声零乱不清。诊断诊断 无痛性血尿是泌尿系肿瘤的主要症状，一旦出现都应想到泌尿系肿瘤的可能，尤其40岁以上，或有终末加重现象，膀胱肿瘤最为多见。若血尿伴有膀胱刺激症状，易误诊为膀胱炎，后者是膀胱刺激症状与血尿同时出现。有“腐肉”样物自尿排出时，则较易诊断。下腹部肿块或膀胱双合诊查及盆腔肿块者为晚期表现。以上主要症状结合实验室检查和辅助检查即可作出诊断。鉴别诊断鉴别诊断 应与其他原因的血尿和下腹部肿块相鉴别。治疗治疗 以手术治疗为主。手术治疗分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及膀胱全切除术等。应根据肿瘤的部位、浸润深度、数目、恶性程度及病人全身情况选择不同的治疗方法。放射和化学治疗是辅助治疗。1.表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)原位癌：可单独或在癌旁出现。一部分细胞分化良好，长期稳定，可暂不处理或药物灌注治疗，但应严密观察。另一部分细胞分化不良、癌旁原位癌或发展为浸润癌时，则及早行膀胱全切除术。治疗治疗 T1期：可行经尿道电灼、电切术，肿瘤较大者可切开膀胱电灼或切除。多发较小的T1肿瘤及原位癌亦可行膀胱药物灌注治疗。常用药物有冻干卡介苗(BCG)、塞替派、丝裂霉素、多柔比星(阿霉素)、羟喜树碱、干扰素等。方法如塞替派60mg用蒸馏水或等渗盐水60ml稀释，经导尿管灌注入膀胱腔内，每15分钟仰、俯、左右侧卧更换体位，保留2h排出，每周1次，6次为1个疗程。现认为冻干卡介苗(BCG)效果最好。白细胞400/mm3血小板低于10万/mm3即应停止用药。治疗治疗多发T1期肿瘤，复发且恶性程度增加时，应行膀胱全切除术。2.浸润性膀胱肿瘤(T2、T3、T4)T2、T3期肿瘤根据肿瘤范围选择膀胱部分切除或膀胱全切除术。膀胱部分切除应包括距肿瘤边缘2cm以上的全层膀胱壁，输尿管口在此范围一并切除，另行输尿管膀胱吻合术。膀胱全切除术包括前列腺和精囊，适应多发性、复发性及累及三角区和颈部肿瘤。膀胱全切除后须行尿流改道或重建。常用的方法有输尿管皮肤造口术，回肠膀胱术，近年应用的可控膀胱术和会肠新膀胱术，对提高病人生活质量，取得较好效果。治疗治疗 T2、T3期肿瘤，配合放疗、化疗、免疫治疗，可提高5年生存率。T4期肿瘤，采用姑息性放射治疗、化学治疗可减轻症状，延长生存时间。膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数要复发，复发常不在原来部位，实属新生肿瘤，而且10%15%有恶性程度增加趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应进行严密的随诊，每3个月作膀胱镜检查1次，1年无复发者酌情延长复查时间。治疗治疗这种复查应作为治疗的一部分。预后预后 表浅膀胱肿瘤手术后1年内有50%70%的患者复发，继续进展到浸润性病变者占10%30%，一旦癌肿侵及深肌层，大部分患者预后不佳。预防预防 加强劳动保护，减少外源性致癌物质的接触，平时多饮水，及时排尿，可能起到一定的预防作用。对已行手术治疗的病人，膀胱内药物灌注、定期随访膀胱镜检查对预防复发十分重要。疾病分类疾病分类 被覆尿路的上皮统称为尿路上皮(urothelium)或移行上皮(transitional epithelium)。膀胱癌包括尿路上皮（移行）细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌、小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上；膀胱鳞状细胞癌比较少见，约占膀胱癌的3%7%。膀胱腺癌更为少见，占膀胱癌的比例2%，膀胱腺癌是膀胱外翻最常见的癌。膀胱良性肿瘤包括内翻性乳头样瘤等。发病原因发病原因 有些因素与膀胱肿瘤有相关性：（1）长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发生率。（2）吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。（3）膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。（4）近年来某些药物、寄生虫病等亦可诱发膀胱癌。病理生理病理生理 膀胱癌自尿路上皮发生后，向腔内及基底生长，可通过淋巴、血行发生转移，T1期的膀胱肿瘤发生淋巴结转移的可能性是0%-6%。晚期膀胱癌可转移到肺、肝、骨等。急救措施急救措施 膀胱肿瘤出血严重，发生血块堵塞尿道，导致尿潴留时，可以留置三腔尿管进行冲洗。个别患者因出血较多，应注意血色素变化，必要时予以输血治疗。疾病治疗疾病治疗 膀胱癌的治疗以外科治疗为主，按肿瘤浸润深度的不同，分为非肌层浸润和肌层浸润。非肌层浸润的膀胱肿瘤（Ta-T1期），应行经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT），术后辅以膀胱灌注化疗。灌注方案有多种，常用的有术后每周一次，共8次，然后改为每月一次，共10次，持续一年时间。主要的灌注药物有表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等，效果基本一样。卡介苗（BCG）的灌注效果最好，但其有可能造成严重的刺激症状、膀胱挛缩、结核播散等，临床应用较少，适用于高危膀胱癌患者。疾病治疗疾病治疗 肌层浸润的膀胱肿瘤应行根治性膀胱切除术，同时行盆腔淋巴结清扫。该手术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的原位癌，反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，单靠TUR或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变等，亦可以行根治性膀胱切除术。对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。疾病治疗疾病治疗 晚期膀胱肿瘤可行辅助性的化疗或放疗，化疗以GC方案为主。膀胱非尿路上皮癌 （一）鳞状细胞癌 单纯的膀胱鳞状细胞癌患者应选择根治性膀胱切除术，高分级、高分期肿瘤术前放疗有助于预防盆腔复发，在无有效化疗药物的情况下可选择根治性手术之前放疗。（二）腺癌 根据组织来源膀胱腺癌可分为三种类型：原发性非脐尿管腺癌、脐尿管腺癌、转移性腺癌。1非脐尿管腺癌：临床就诊时大多数已属局部晚期，宜行根治性膀胱切除术以提高疗效。疾病治疗疾病治疗对于进展期和已有转移的腺癌可以考虑化疗。2脐尿管腺癌：脐尿管腺癌只发生在膀胱顶部前壁。主要为手术治疗,包括扩大性膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术。放疗和化疗的效果不佳。近年来脐尿管腺癌采用扩大性膀胱部分切除术受到重视。脐尿管腺癌诊断时往往分期较高，有较高的远处转移风险。3转移性腺癌转移性腺癌是最常见的膀胱腺癌，原发病灶包括来自直肠、胃、子宫内膜、乳腺、前列腺和卵巢。治疗上以处理原发病为主的综合治疗。疾病治疗疾病治疗 （三）未分化癌、混合细胞癌 未分化癌、混合细胞癌少见。疾病预后疾病预后 膀胱癌的预后与肿瘤分级、分期、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤复发时间和频率以及是否存在原位癌等因素密切相关，其中肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素。疾病预防疾病预防 尚无明确预防方法，多饮水有助于稀释尿液，减少毒素对膀胱的危害。另外，减少吸烟，避免接触有毒物质等，均对膀胱肿瘤的预防有益。疾病护理疾病护理 膀胱全切、尿流改道以后的护理十分重要，一定要遵医嘱，严格执行。谢谢大家！谢谢大家！by 大头医生资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看